辛國(guó)勇,鄭高梅,唐 偉

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見(jiàn)疾病,主要是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞及血流中斷,引起部分心肌缺血性壞死。AMI主要發(fā)病于老年人群,臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心率加快等,且具有高病死率、高致殘率的特點(diǎn)[1]。AMI的治療原則為開(kāi)通閉塞血管,恢復(fù)心肌供血。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是目前臨床公認(rèn)的再灌注治療首選方案,然而PCI屬于創(chuàng)傷性操作,需要穿刺、局部置管,且術(shù)中需使用造影劑及肝素,操作過(guò)程中易出現(xiàn)心肌損傷、炎癥反應(yīng)等,從而引起并發(fā)癥[2]。老年AMI患者PCI術(shù)后常并發(fā)心力衰竭,且預(yù)后欠佳。因此,探尋有效合理的生化指標(biāo)評(píng)估心血管疾病后續(xù)治療及預(yù)后具有重要作用。胱抑素C(Cys-C)是非糖基化堿性蛋白,是反映腎小球過(guò)濾、腎功能的有效指標(biāo),但近年有學(xué)者報(bào)道,血清Cys-C可能參與心肌梗死等心血管疾病的發(fā)生過(guò)程[3-4]。視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)主要由肝細(xì)胞合成,是反映腎近曲小管損傷的標(biāo)志物,同時(shí)其水平的高低被認(rèn)為與心血管疾病發(fā)展進(jìn)程存在一定聯(lián)系[5]。血尿酸(UA)是嘌呤在體內(nèi)代謝的產(chǎn)物,是診斷腎臟重度受損的敏感指標(biāo),在心肌梗死患者中UA水平升高[6]。本研究旨在分析Cys-C、RBP聯(lián)合UA對(duì)老年AMI患者PCI術(shù)后心力衰竭的診斷價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2021年7月在我院行PCI術(shù)的108例老年AMI為研究對(duì)象,其中男69例,女39例;年齡61～83(69.26±10.53)歲;發(fā)病至入院時(shí)間1～15(10.18±3.62)h;體質(zhì)量指數(shù)21～26(24.88±3.69)kg/m2。隨訪6個(gè)月,根據(jù)患者PCI術(shù)后是否并發(fā)心力衰竭分為心力衰竭組41例和無(wú)心力衰竭組67例。

納入標(biāo)準(zhǔn):均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn);心力衰竭組符合AMI患者PCI術(shù)后并發(fā)癥心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他器官并發(fā)癥者;凝血功能、免疫功能異常者;年齡<60歲者。

1.2 方法

收集患者一般資料,包括性別、年齡、既往史(糖尿病史、高血壓病史)、發(fā)病至PCI時(shí)間、血壓等,采用電子血壓儀檢測(cè)收縮壓、舒張壓?；颊呔赑CI術(shù)后1 d內(nèi)抽取空腹靜脈血5 mL,其中3 mL置于枸櫞酸鈉抗凝試管內(nèi),3 500 r/min離心15 min,取上清置于-80 ℃冰箱待測(cè),使用全自動(dòng)生化分析儀,采用膠體免疫比濁法檢測(cè)Cys-C水平,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)RBP水平;另外2 mL置于不抗凝生化試管內(nèi),應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)UA水平。Cys-C正常參考值:0.51～1.09 mg/L;RBP正常參考值:女性26.7～57.9 mg/L,男性36.0～56.0 mg/L;UA正常參考值:女性89～357 μmol/L,男性149～416 μmol/L[7]。所有患者于PCI術(shù)后次日清晨空腹抽取靜脈血3 mL,檢測(cè)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)。所有患者PCI術(shù)后7 d清晨抽取空腹靜脈血1 mL,檢測(cè)腦鈉肽(BNP)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較心力衰竭組與無(wú)心力衰竭組Cys-C、RBP、UA水平;分析影響老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素,以及Cys-C、RBP、UA與心力衰竭相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性;評(píng)估Cys-C、RBP、UA及三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年AMI患者PCI術(shù)后心力衰竭的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 Cys-C、RBP與UA水平比較

心力衰竭組Cys-C、RBP與UA水平均明顯高于無(wú)心力衰竭組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 老年AMI患者PCI術(shù)后是否出現(xiàn)心力衰竭2組Cys-C、RBP與UA水平比較

2.2 單因素分析

2組收縮壓、舒張壓、cTnT、CK-MB以及術(shù)后7 d BNP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 影響老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的單因素分析

2.3 多因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,收縮壓、舒張壓、cTnT、CK-MB、術(shù)后7 d BNP、Cys-C、RBP、UA均為老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 影響老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的多因素Logistic回歸分析

2.4 相關(guān)性分析

Cys-C、RBP、UA分別與收縮壓、舒張壓、cTnT、CK-MB、術(shù)后7 d BNP呈正相關(guān)(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 老年AMI患者PCI術(shù)后Cys-C、RBP、UA與心力衰竭相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性

2.5 診斷價(jià)值分析

ROC曲線分析可知,Cys-C、RBP、UA三者聯(lián)合診斷老年AMI患者PCI術(shù)后心力衰竭的敏感度、特異度分別為0.962、0.904,AUC為0.896(95%CI:0.761,0.966),明顯高于Cys-C、RBP、UA單獨(dú)檢測(cè)。見(jiàn)表5及圖1。

表5 Cys-C、RBP、UA及三者聯(lián)合對(duì)老年AMI患者PCI術(shù)后心力衰竭的診斷價(jià)值

Cys-C為胱抑素C,RBP為視黃醇結(jié)合蛋白,UA為血尿酸,AMI為急性心肌梗死,PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入,ROC為受試者工作特征。圖1 Cys-C、RBP、UA及三者聯(lián)合診斷老年AMI患者PCI術(shù)后心力衰竭的ROC曲線

3 討論

隨著人口老齡化的加重,AMI發(fā)病率也隨之增加,PCI術(shù)是主要治療方案。PCI術(shù)可以疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈血管,從而改善心肌的血流灌注,但PCI術(shù)具有創(chuàng)傷性,易引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥,其中心力衰竭較為常見(jiàn),不利于患者預(yù)后恢復(fù)。因此,如何預(yù)測(cè)PCI術(shù)后心力衰竭的發(fā)生對(duì)AMI患者預(yù)后具有積極作用。

AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭除對(duì)心臟功能造成嚴(yán)重影響外,亦會(huì)造成腎臟功能損傷。有學(xué)者指出,腎臟功能降低是影響AMI患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素之一,原因是當(dāng)腎臟受到損傷時(shí),會(huì)刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),引發(fā)交感神經(jīng)興奮[9-10]。本研究根據(jù)該理論,選擇Cys-C、RBP、UA三種有代表性的腎臟功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究。

Cys-C在人體內(nèi)的生成量穩(wěn)定,且不易受年齡、性別、體質(zhì)量等因素影響[11]。目前,臨床公認(rèn)Cys-C是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)率的內(nèi)源性標(biāo)志物,原因在于Cys-C可通過(guò)腎小球過(guò)濾而被清除,同時(shí)被腎小管部分重吸收,且被重吸收的Cys-C會(huì)完全分解[12]。然而,近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)Cys-C與心力衰竭、高血壓病等心血管疾病密切相關(guān),主要通過(guò)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、促動(dòng)脈粥樣化等多種途徑參與心力衰竭發(fā)病過(guò)程[13]。RBP廣泛分布于血漿及其他體液中,早期通過(guò)檢測(cè)RBP可了解腎小管功能損傷程度,亦被臨床作為評(píng)估肝功能早期損傷和治療效果的有效指標(biāo),具有較高敏感度[14]。另外,RBP作為具有多重生物學(xué)活性的脂肪因子,能夠參與且介導(dǎo)慢性炎癥反應(yīng)、影響糖脂代謝、引發(fā)向心型肥胖等,而上述影響均是引發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素[15]?；诖?本研究認(rèn)為RBP可能與心血管疾病的病理過(guò)程有關(guān)。UA屬于血漿中非蛋白氮的重要組成部分,UA水平顯著升高預(yù)示腎功能受損,是診斷腎功能重度損傷的重要指標(biāo)[16]。心力衰竭患者存在一定血栓形成風(fēng)險(xiǎn),主要是由于心力衰竭會(huì)引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)異常,從而引起血液在外周血管床淤滯,故心力衰竭發(fā)展過(guò)程中存在血管內(nèi)皮損傷及凝血功能紊亂的可能性[17]。秦波等[18]提出UA可能通過(guò)增強(qiáng)血小板功能,從而介入心血管疾病發(fā)生過(guò)程。

本研究結(jié)果顯示,收縮壓、舒張壓、cTnT、CK-MB、術(shù)后7 d BNP、Cys-C、RBP、UA均為老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說(shuō)明Cys-C、RBP、UA均可能參與心力衰竭發(fā)生,分析原因:在心力衰竭發(fā)生進(jìn)程中會(huì)產(chǎn)生諸多細(xì)胞外基質(zhì)蛋白酶,如半胱氨酰蛋白酶,可降解細(xì)胞內(nèi)外彈性蛋白、纖維蛋白,改善心肌纖維,但Cys-C能夠抑制半胱氨酰蛋白酶活性,從而損傷心血管結(jié)構(gòu);RBP主要作用為維持視黃醇穩(wěn)定,還能增強(qiáng)肝臟糖異生,從而降低骨骼肌細(xì)胞中的胰島素靈敏性,促進(jìn)胰島素抵抗,影響糖脂代謝,導(dǎo)致高脂血癥、糖尿病和其他代謝性疾病的發(fā)生;UA水平過(guò)高會(huì)引起氧化應(yīng)激反應(yīng),且能析出結(jié)晶在血管壁沉積,激活炎癥反應(yīng),加快血小板黏附聚集,引起凝血功能異常。同時(shí)本研究還顯示,Cys-C、RBP、UA分別與收縮壓、舒張壓、cTnT、CK-MB、術(shù)后7 d BNP呈正相關(guān),Cys-C、RBP、UA三者聯(lián)合診斷老年AMI患者PCI術(shù)后心力衰竭的AUC為0.896。進(jìn)一步間接證實(shí)Cys-C、RBP、UA與AMI患者PCI術(shù)后心力衰竭的發(fā)生有關(guān),且三者聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值更高。

綜上所述,Cys-C、RBP、UA可能介入老年AMI患者PCI術(shù)后心力衰竭的發(fā)生進(jìn)程,三者水平明顯升高,且對(duì)老年AMI患者PCI術(shù)后心力衰竭的發(fā)生具有一定診斷價(jià)值。