張迪,姜德友

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是胃黏膜上皮受到反復(fù)損害以致固有腺體減少,伴或不伴有腸腺化生和(或)假幽門(mén)腺化生的慢性消化系統(tǒng)疾病,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),其發(fā)病與幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)感染、膽汁反流、情緒因素、生活及飲食習(xí)慣、年齡、家族史等因素具有相關(guān)性,臨床多無(wú)特異性癥狀及體征,可見(jiàn)上腹疼痛或飽脹感、噯氣、反酸、燒心、口苦等癥狀,少數(shù)或伴有消化系統(tǒng)外表現(xiàn),如舌炎、消瘦、貧血或焦慮、抑郁等精神癥狀[1-3]。胃黏膜病理改變可經(jīng)惡性轉(zhuǎn)化途徑最終發(fā)展致胃癌。西醫(yī)以根除Hp以及相應(yīng)的對(duì)癥治療為主,并根據(jù)胃鏡表現(xiàn)及病理結(jié)果,對(duì)與胃癌風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的萎縮情況進(jìn)行評(píng)估。依據(jù)其常見(jiàn)臨床表現(xiàn),可將CAG診為“痞滿”“嘈雜”“胃脘痛”等中醫(yī)疾病范疇。中醫(yī)藥治療從整體觀出發(fā),以辨證論治為理論體系核心,在緩解癥狀、阻斷或逆轉(zhuǎn)胃黏膜病理形態(tài)、降低復(fù)發(fā)率等方面具有一定的優(yōu)勢(shì),且安全性良好[4-6]。基于“土郁奪之”理論,并結(jié)合CAG現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)識(shí)結(jié)果,以“土郁”為切入點(diǎn)探討CAG的病因病機(jī);以“奪之”為治療原則,論述其所囊括的具體治法應(yīng)用,以期為CAG的臨床診治及預(yù)防提供思路參考。

1 “土郁奪之”理論內(nèi)涵概述

2 從“土郁”審機(jī)辨證

CAG臨床常見(jiàn)以痞塞不舒、飽脹嘈雜等“胃腑郁滯”的癥狀表現(xiàn),具有遷延不愈、病常反復(fù)、“郁結(jié)難解”的疾病特點(diǎn),同時(shí),其發(fā)生發(fā)展的演變過(guò)程,從中虛氣滯為病郁之始,以此為基而致濁陰漸生,郁積為害而滯傷胃腑,令胃失和降,且情志因素參與疾病的病程進(jìn)展,以“郁積不暢”為病機(jī)關(guān)鍵。故其病因病機(jī)、病理演變過(guò)程及證候表現(xiàn)等疾病特點(diǎn)皆與“土郁”理論的內(nèi)涵高度一致。

2.1 中虛氣郁,樞機(jī)不利為發(fā)病之源《說(shuō)文解字》中對(duì)“土”的釋義為:“地之吐生物者也。二象地之下、地之中,土物出形也。”土德敦厚,育生萬(wàn)物。脾胃之功類(lèi)比于土,運(yùn)化水谷精微而為氣血化生之源?！对⒁獠荨匪^:“中脘之氣旺,則水谷之清氣,上升于肺,而灌輸百脈;水谷之濁氣,下達(dá)于大小腸,從便溺而消?！敝袣饨⊥?脾升胃降,斡旋樞衡,胃腸虛實(shí)交替,則納運(yùn)相得,氣血調(diào)達(dá),形神得養(yǎng)。飲食無(wú)節(jié)、情志不遂、起居失常等因素皆可損傷中氣,中土卑監(jiān),氣運(yùn)不及,則失其樞轉(zhuǎn)之職,則氣行郁滯,氣機(jī)失調(diào)為先,如《金匱鉤玄》曰:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化也?！奔{運(yùn)功能失司,氣血生化乏源,令氣血衰少,即《景岳全書(shū)》所言:“人之氣血,猶源泉也,盛則流暢,少則壅滯,故氣血不虛則不滯,虛則無(wú)有不滯者?！币蛱摱鴾?郁則為病,又易受他臟乘侮,招致外邪侵襲,正如陳士鐸謂之:“然而脾胃之所以成郁……然亦因脾胃之氣素虛,則肝得而侮,肺得而耗也。倘脾胃之氣旺,何患成郁哉!”經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),臨床上CAG患者以氣虛為高頻率出現(xiàn)病性類(lèi)證素,脾胃虛弱作為其顯著病機(jī)貫穿于各階段胃黏膜病變過(guò)程[11]。鄭嘉怡等[12]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察證實(shí),脾虛證大鼠胃黏膜可見(jiàn)炎性損傷性表現(xiàn)、腸上皮化生、異型增生及微血管新生等形態(tài)學(xué)異常改變。脾胃氣虛證胃黏膜細(xì)胞的線粒體結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生損傷,導(dǎo)致其內(nèi)、外分泌功能下降,胃酸以及胃蛋白酶原、胃泌素等胃腸激素的合成釋放減少[13]。故CAG以中虛氣郁,樞機(jī)不利為發(fā)病之始。

2.2 濁陰郁積,胃失和降為病機(jī)關(guān)鍵《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》云:“蓋胃者匯也,乃沖繁要道,為患最易,虛邪賊瀉之乘機(jī)竊發(fā),其間消長(zhǎng)不一?！敝袣饨∵\(yùn)則游溢精氣,輸養(yǎng)臟腑,清陽(yáng)上升而濁陰得降。CAG患者脾胃受損,飲食物失于運(yùn)化輸布,反濁化郁蓄于中焦,漸為食滯濕聚痰凝,其皆屬陰濁之邪,其性纏綿難解,更傷中氣,是故胃腑以通降為用?！秱摗け婷}法》謂:“中焦不治,胃氣上沖,脾氣不轉(zhuǎn),胃中為濁,榮衛(wèi)不通,血凝不流?！标帩嵝皻饽郎?相互交阻而郁積于中,加重氣機(jī)郁塞,蘊(yùn)而化熱釀毒,血留為瘀,濁熱瘀毒內(nèi)生,傷津液陰血,深伏于血絡(luò)為害,令土郁為甚,稼穡無(wú)權(quán),胃失和降,胃絡(luò)失養(yǎng)而頹萎不用。同氣相求,內(nèi)外相引,又易外感陰濁之邪,合而為患。正如《證治匯補(bǔ)·郁證》曰:“食滯中焦,痰凝脾臟,熱蘊(yùn)腸胃,皆土郁也?！迸R床以脾胃濕熱證作為Hp感染的常見(jiàn)證型,并與胃黏膜組織中度、重度活動(dòng)性炎癥表現(xiàn)呈相關(guān)性[14-15]。通過(guò)代謝組學(xué)技術(shù)研究發(fā)現(xiàn),濕熱兼瘀證是“炎-癌”病理階段轉(zhuǎn)變過(guò)程的重要病機(jī),其發(fā)生機(jī)制可能與β-catenin介導(dǎo)的胃上皮細(xì)胞焦亡、腸道微生物菌群構(gòu)成及豐度的改變有關(guān)[16-17]。病程后期,病機(jī)轉(zhuǎn)化以胃絡(luò)瘀血證多見(jiàn),其與OLGA癌變風(fēng)險(xiǎn)分期增高具有相關(guān)性[18]。故濁、毒、瘀、熱互結(jié)不解為影響CAG病性虛實(shí)轉(zhuǎn)化,病機(jī)發(fā)生發(fā)展過(guò)程的關(guān)鍵病理要素。

2.3 情志不暢,身心同病則常令病復(fù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“郁”病的論述,如《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩?“憂恐忿怒傷氣。氣傷藏,乃藏病。”其亦包括以七情郁結(jié)為主要病因所引發(fā)的病證。正如《赤水玄珠》云:“脾胃為水谷之海,五臟六腑之所受氣者也,人之七情居處,不能一一中節(jié),稍有悒郁,則氣血凝滯,津液不行,痰斯生矣?！逼⑽妇又羞\(yùn)化以“灌四旁”,五臟六腑皆稟受其氣為用,由情志失調(diào)影響臟腑氣機(jī)的暢達(dá),則脾胃最易受其影響而為病。又脾主思,藏意,本為諫議之官,周慮謀事以協(xié)調(diào)情志,若脾胃病之,中氣郁抑,樞調(diào)失司,則情志不暢,心神失養(yǎng)?！额?lèi)經(jīng)》曰:“脾主中氣,中氣受抑則生意不伸,故郁而為憂?！惫势⑽覆∽C候與情志失調(diào)的癥狀常并見(jiàn)而互為因果,加之受到CAG病程遷延反復(fù)疾病特點(diǎn)的困擾,臨床常見(jiàn)焦慮、抑郁、急躁、恐懼等心理反應(yīng)狀態(tài)[19]?；谀X-腸軸的雙向調(diào)控作用,胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)腦腸互動(dòng)相互影響。由應(yīng)激狀態(tài)或情志因素刺激可誘導(dǎo)胃黏膜的損傷,同樣胃腸道的不適反作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),進(jìn)而影響患者的情緒狀態(tài)及痛感。既往研究結(jié)果證實(shí),胃促生長(zhǎng)素、胃泌素、胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素等腦腸肽分泌異常,與CAG發(fā)病相關(guān)[20]。有學(xué)者采用SCL-90量表描繪CAG患者的心理特征,結(jié)合其病理結(jié)果分析發(fā)現(xiàn),情志因素與CAG病理結(jié)果的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性,情志改變作為“炎-癌”演變期發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素,可誘發(fā)或加重病情,影響CAG的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[21-22]。

3 以“奪之”立法論治

《尚書(shū)·洪范》云:“土爰稼穡?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云:“脾胃者,倉(cāng)廩之官,五味出焉?！逼⑽溉鐐}(cāng)廩類(lèi)比于土的特性,處于一種具有生長(zhǎng)、受納、承載、化生作用的動(dòng)態(tài)土壤環(huán)境狀態(tài)下,完成飲食物運(yùn)化的全過(guò)程。胃腑作為受納之處,病則郁留濁穢為患,“土壤”良好的穩(wěn)態(tài)環(huán)境被破壞。故立“奪之”為治療原則論治“土郁”病證,使之郁通濁凈而無(wú)壅滯為要旨,和而備化?！额?lèi)經(jīng)》云:“郁之太過(guò)者,宜裁之折之;郁而不及者,宜培之助之?！贬槍?duì)CAG的虛實(shí)兼夾的疾病特點(diǎn),培助其本,裁折其標(biāo),攻補(bǔ)之法相配合共為之“奪”。

3.1 以運(yùn)為奪《辨證論》謂:“故開(kāi)郁必須補(bǔ)脾胃之氣,補(bǔ)脾胃而后用奪之之法,在土郁易解耳?！贬槍?duì)CAG治療首當(dāng)培運(yùn)中土,以澄本溯源之法貫穿病程始終。脾胃以氣運(yùn)為用而司其職,補(bǔ)而行之則為運(yùn),以運(yùn)為奪助益脾胃開(kāi)其郁,是為“補(bǔ)中自有攻意”。李乾構(gòu)教授認(rèn)為CAG雖以脾胃虛弱為本,其治療卻不宜受純補(bǔ)之劑,故以調(diào)攝脾胃之氣為根本大法,以四君子湯為基礎(chǔ)方化裁,針對(duì)臨證變化靈活化裁,聯(lián)合應(yīng)用理氣活血等法[23]。杜曉泉教授基于CAG鏡下表現(xiàn),參考“痿證”論治之法,以歸脾湯調(diào)補(bǔ)陽(yáng)明虛損,兼用運(yùn)脾健胃,理氣開(kāi)郁之法以避免呆補(bǔ)礙氣之弊[24]。此外,姚乃禮教授強(qiáng)調(diào),脾胃氣虛與氣郁之證同時(shí)并見(jiàn)時(shí),先予疏利氣機(jī)恐犯虛虛之戒,令中虛為甚,故應(yīng)以健脾益氣為先,待脾氣充沛后再加入疏肝理氣之品[25]。氣旺而達(dá),故以運(yùn)法遣方用藥還應(yīng)以顧護(hù)脾胃本虛為先。經(jīng)相關(guān)研究結(jié)果證實(shí),健運(yùn)脾胃法治療CAG可通過(guò)調(diào)節(jié)血清胃蛋白酶原及胃黏膜TFF2、NF-κB的表達(dá)水平,調(diào)控Wnt信號(hào)通路相關(guān)蛋白的異常表達(dá)等作用機(jī)制,改善胃黏膜的病理變化程度,促進(jìn)胃黏膜損傷的修復(fù)[26-27]。《靈樞·五癃津液別》曰:“脾為之衛(wèi)?！逼⑽钢畾獬涫t衛(wèi)體御邪,充正抗邪。通過(guò)健脾扶正,可抑制Hp在胃黏膜的黏附和定植,并改善干細(xì)胞賴以生存的細(xì)胞外基質(zhì)微環(huán)境,以阻遏胃黏膜病理變化向惡性轉(zhuǎn)變進(jìn)展[28-29]。

3.2 以疏為奪脾胃氣機(jī)郁滯不暢為CAG發(fā)生發(fā)展過(guò)程中承虛轉(zhuǎn)實(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。故治療以疏為奪,正如《證治匯補(bǔ)·郁證》云:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先,開(kāi)提為次,至于降火、化痰、消積,猶當(dāng)分多少治之?！薄笆琛狈ㄆ湟患礊槭枵{(diào)氣機(jī),調(diào)暢臟腑氣機(jī)以助脾胃升降?！蹲x醫(yī)隨筆·承制生化論》云:“脾主中央濕土……其性鎮(zhèn)靜,是土之正氣也。靜則易郁,必借木氣以疏之?！惫嗜須鈾C(jī)之機(jī)的疏利,尤與肝臟密切相關(guān),從肝調(diào)之,令清升濁降,氣血流通,間治中焦之郁。魏瑋教授調(diào)肝擅用花類(lèi)藥,如玫瑰花、白梅花、代代花、合歡花等,其氣味中和,無(wú)過(guò)偏之性,其生發(fā)之象可“輕輕展氣”力緩以疏條肝木,又兼和脾胃之氣[30]。有研究發(fā)現(xiàn),采用疏肝和胃法治療可調(diào)節(jié)CAG患者的C反應(yīng)蛋白、血清膽堿酯酶、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23等血清炎癥因子水平,逆轉(zhuǎn)腸上皮化生結(jié)節(jié),改善胃黏膜萎縮的病理組織學(xué)表現(xiàn)[31-32]。同時(shí),以疏為奪的治法亦包括疏解情志之法,如寧心定志、解郁安神等治法相互配合,輔以移情易性等心理疏導(dǎo)方法,身心同調(diào)以舒展中氣。經(jīng)研究證實(shí),個(gè)體化情志護(hù)理干預(yù)與中藥藥膳聯(lián)合,可通過(guò)減輕CAG患者的負(fù)性情緒反應(yīng),改善抑郁、焦慮等不良的心理狀態(tài),從而進(jìn)一步緩解胃脘痞滿、納差、噯氣等不適癥狀[33]。

3.3 以消為奪隨著病程進(jìn)展,邪郁久羈,病由氣及血而入絡(luò),病位轉(zhuǎn)為營(yíng)血,影響胃腑脈絡(luò)的氣血循行,血留瘀阻,宛陳不去,新血難利,令胃絡(luò)受滯而傷,使胃失榮養(yǎng)。故以消法化解中土郁邪,奪其內(nèi)蘊(yùn)之勢(shì),消瘀通絡(luò),推陳出新,令氣血周行而榮養(yǎng)腑絡(luò),以免病進(jìn)邪深而耗傷津液陰血之本。李佃貴教授[34]基于“濁毒理論”治療CAG,以淡滲利濕、苦寒燥濕等治法相互配合,并根據(jù)毒邪蘊(yùn)結(jié)表現(xiàn)之輕重,酌情選用如絞股藍(lán)、金銀花、紅景天、黃藥子等藥力不同的化濁解毒之品,對(duì)CAG腺體萎縮、伴腸上皮化生和不典型增生等治療作用顯著。有研究結(jié)果表明,應(yīng)用化濁解毒法治療CAG的作用機(jī)制主要通過(guò)干預(yù)細(xì)胞增殖、凋亡和炎癥反應(yīng)等生物過(guò)程,抑制PI3K/Akt信號(hào)通路的激活,下調(diào)Cmyc mRNA、AKT1、C-MYC蛋白表達(dá),抑制胃黏膜細(xì)胞的過(guò)度增殖,以改善胃黏膜的損傷[35-36]。此外,針對(duì)郁熱蓄釀生毒,熱毒蘊(yùn)結(jié),氣血凝滯,血腐肉敗而胃體受損的病機(jī)演變過(guò)程,姜樹(shù)民教授以癰論治,自擬清中消癰湯消癰生肌,解郁清胃,并擅用黃芪-白及藥對(duì)托腐生肌[37]。疾病后期正氣既虛而不堪戕伐,雖有瘀積,所生癥瘕非一日所成,難求速攻,當(dāng)以平消緩?qiáng)Z之法,不可過(guò)劑,藥用當(dāng)歸尾、三棱、莪術(shù)、生蒲黃、五靈脂等活血祛瘀,消滯散結(jié)。并以白及、刺猬皮兼護(hù)脾胃之虛[38]。陸喜榮等[39]研究發(fā)現(xiàn),健脾益氣與活血化瘀治法聯(lián)合應(yīng)用可降低CAG大鼠胃黏膜組織中的IL-10、TGF-β1的表達(dá)水平,提高 PCNA、RegⅠ的表達(dá)水平,具有減少胃黏膜腺體破壞、促進(jìn)胃黏膜腺體增殖的治療作用。

3.4 以養(yǎng)為奪胃為陽(yáng)明燥土,久病則易郁而化火,熱蓄而劫傷胃中津液,蒸凝血液,令氣陰酌耗,又胃以潤(rùn)降為順,燥則胃氣不行。王孟英有云:“凡是治胃者,須審胃汁之盛衰,斯為善治。”胃陰充足與否關(guān)系到疾病的向愈,故治以甘潤(rùn)清補(bǔ)為養(yǎng),復(fù)陰降氣而奪。國(guó)醫(yī)大師徐景藩治療胃陰不足證CAG以甘涼濡潤(rùn)為法,兼見(jiàn)虛火內(nèi)灼之候,喜用少量黃連,尚有堅(jiān)陰開(kāi)胃之功[40]。陰傷血虧者稍佐甘溫,以“陽(yáng)中求陰”,令陰得陽(yáng)助而長(zhǎng),并強(qiáng)調(diào)陰虧氣郁之證選用理氣之品不可過(guò)用香燥,宜質(zhì)清性平之品如佛手、枳殼、香櫞等。張聲生教授認(rèn)為治療CAG養(yǎng)陰亦當(dāng)不忘脾臟,常以甘淡平補(bǔ)之法滋脾陰之虛,助脾之用以行津養(yǎng)液,濕熱傷陰者以玉竹、荷葉與葛根相配,清熱養(yǎng)陰而無(wú)滋膩礙脾之弊,輕清升脾祛除余濕而避劫陰之虞[41]。陰傷日久則由胃及腎,涸竭腎水,劉啟泉教授常用墨旱蓮、女貞子、升麻為角藥,即以二至丸滋腎水之源,經(jīng)升麻引達(dá)藥力直濟(jì)胃腑[42]。經(jīng)研究證實(shí),CAG胃黏膜萎縮及腸化生程度從輕度向重度的病理演變過(guò)程中,胃陰不足證候表現(xiàn)的患者比例隨之增加[43]。養(yǎng)陰生津法可改善胃黏膜腺體萎縮程度和腸上皮化生,促進(jìn)胃黏膜損傷的修復(fù),延緩甚至逆轉(zhuǎn)其病變進(jìn)程,降低癌變風(fēng)險(xiǎn),有效減輕患者饑不欲食、胃脘嘈雜不適等臨床癥狀[44-45]。

4 結(jié)語(yǔ)

CAG作為消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病與多發(fā)病,西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,其發(fā)病過(guò)程涉及多種相關(guān)危險(xiǎn)因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所提出的“土郁奪之” 理論,可為CAG提供辨治思路,以探析中醫(yī)藥治療CAG的理論基礎(chǔ)。從病因病機(jī)角度,氣郁為先,濁郁為患,情郁病復(fù),“土郁”與CAG“炎-癌”演變過(guò)程的內(nèi)在機(jī)制及其臨床表現(xiàn)密切相關(guān),故以“奪之”立法,探討其具體治法應(yīng)用,即運(yùn)以培之為先,中則法以疏調(diào)、消潔裁之郁滯,養(yǎng)以助陰降氣善其后。