丁雯芝 張金燕 蔣冬冬 高兆溶 魯偉聰 田玉寅 姬戎媛 冷林

目前全球近視患病率約為28.3%，預(yù)計(jì)到2050年，近視患者將達(dá)48億人，約占世界總?cè)丝诘?/2；高度近視也將近10 億人，占世界總?cè)丝诘?/10[1]。中國形勢(shì)尤其不容樂觀，若無有效干預(yù)措施，到2030年中國近視患病率可達(dá)55.4%～69.5%[2]。高度近視可能會(huì)引起白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、近視性黃斑變性等眼部病變，嚴(yán)重者可致盲[3]。角膜塑形鏡是目前臨床上控制近視進(jìn)展最有效的方法之一，它是一種根據(jù)眼角膜形態(tài)個(gè)性化設(shè)計(jì)的高透氧性硬性角膜接觸鏡，通過夜間配戴使中央角膜曲率變平以達(dá)到暫時(shí)提高視力的效果[4-6]，其控制青少年近視進(jìn)展有效性可達(dá)40%～60%[7-8]。

角膜塑形鏡延緩近視進(jìn)展需要青少年長期配戴，戴鏡過程中需嚴(yán)格遵守戴鏡方法和護(hù)理方案，堅(jiān)持常規(guī)隨訪、及時(shí)治療并發(fā)癥等。定期隨訪能夠及時(shí)監(jiān)測(cè)角膜塑形鏡對(duì)青少年的近視控制效果，調(diào)整治療方案，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的接觸鏡相關(guān)不良反應(yīng)，是保障青少年配戴角膜塑形鏡有效性和安全性的重要環(huán)節(jié)[9]。然而，目前以個(gè)案管理等形式的管理護(hù)理服務(wù)受限于時(shí)間、人力、成本等因素，患者按時(shí)復(fù)查的效果不盡理想。驗(yàn)配角膜塑形鏡后的宣教活動(dòng)主要局限于院內(nèi)，存在教育時(shí)間短、講解不詳盡等缺點(diǎn)。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)” 新模式運(yùn)用的日趨廣泛，醫(yī)患交流的活動(dòng)應(yīng)突破時(shí)間和空間的限制，延續(xù)到院外[10]。本研究通過搭建微信平臺(tái)，探討微信和電話隨訪對(duì)配戴角膜塑形鏡青少年隨訪依從性的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡7～16歲；②男女不限；③右眼近視度數(shù)為-6.00～-0.75 D，散光小于-1.50 D；④眼部健康狀態(tài)良好；⑤青島本市居民；⑥初次驗(yàn)配角膜塑形鏡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼部外傷及手術(shù)史；②個(gè)人衛(wèi)生不良；③對(duì)護(hù)理產(chǎn)品過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法收集2020年5月至2021年10月于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院視光中心配戴角膜塑形鏡的青少年近視患者。本研究遵循赫爾辛基宣言，且通過山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：青眼倫審（快）[2020]61號(hào)。所有納入患者及監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

所有納入對(duì)象進(jìn)行雙眼?？茩z查，包括視力、眼壓、眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡、擴(kuò)瞳電腦驗(yàn)光、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼底照相、角膜曲率及眼軸測(cè)量等。根據(jù)檢查結(jié)果納入符合標(biāo)準(zhǔn)的受檢者，選擇最佳配適鏡片后確定鏡片處方。給予患者驗(yàn)配的角膜塑形鏡品牌不限，按驗(yàn)配的先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為微信隨訪組、電話隨訪組和對(duì)照組，每組各100例。

1.2 分組

1.2.1 微信隨訪組 由1名主治醫(yī)生和1名護(hù)士組成，具有較強(qiáng)的專業(yè)背景及溝通能力，由護(hù)士負(fù)責(zé)微信的日常維護(hù)及運(yùn)作。家長取鏡當(dāng)天，掃描科室二維碼，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家長完善孩子信息，并告知添加微信的目的及功能，鼓勵(lì)家長離院后瀏覽相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 電話隨訪組 由1名主治醫(yī)生和1名護(hù)士組成，醫(yī)生作為醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)，護(hù)士負(fù)責(zé)日常電話隨訪。在家長取鏡當(dāng)天，予以科室電話名片，并告知電話的目的及功能，離院后定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，鼓勵(lì)家長離院后進(jìn)行咨詢。

1.2.3 對(duì)照組 入院就診時(shí)常規(guī)由主治醫(yī)師接診，1名護(hù)士輔助解答家長提出的戴鏡問題，予以常規(guī)性戴鏡指導(dǎo)、鏡片護(hù)理及復(fù)診事項(xiàng)并提醒復(fù)診時(shí)間。家長備存科室聯(lián)系方式，鏡片使用過程中，有問題可以來電咨詢，科室不主動(dòng)予以電話聯(lián)系。

1.3 宣教內(nèi)容

患者取鏡時(shí)由責(zé)任護(hù)士予以常規(guī)性戴鏡指導(dǎo)、鏡片護(hù)理及復(fù)診事項(xiàng)。后期3組分別通過微信、電話、門診等形式定期宣教角膜塑形鏡配戴及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。包括：①角膜塑形鏡延緩近視進(jìn)展的作用原理；②鏡片日常規(guī)范護(hù)理，預(yù)防感染和并發(fā)癥的注意事項(xiàng)；③近視科普知識(shí)宣教；④告知下次復(fù)診時(shí)間，提醒按期返院復(fù)查。各小組人員工作時(shí)間為8：00—18：00。

1.4 隨訪時(shí)間及隨訪內(nèi)容

所有受檢者需于戴鏡后1 d、1 周及1、3、6、9、12個(gè)月隨訪。復(fù)查內(nèi)容包括：裸眼視力、眼壓、眼部健康檢查、電腦驗(yàn)光、鏡片配適評(píng)估、角膜地形圖及眼軸測(cè)量檢查。記錄失訪情況：微信隨訪組按時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行微信推送，3 次以上無回復(fù)，或拒絕隨訪者均視為失訪。電話隨訪組按時(shí)間節(jié)點(diǎn)撥打電話，非同日3次以上無人接聽者，或接聽電話，但拒絕隨訪均視為失訪。對(duì)照組未按期隨訪者視為失訪。失訪率用各隨訪時(shí)間點(diǎn)每組未就診人數(shù)/總?cè)藬?shù)（100例）表示，總失訪率用各組患者1年隨訪過程中總失訪次數(shù)/應(yīng)隨訪次數(shù)（700次）表示，隨訪完成率用實(shí)際就診次數(shù)/應(yīng)就診次數(shù)（7 次）表示，眼部并發(fā)癥發(fā)生率用各組并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)/總?cè)藬?shù)（100例）表示，眼部并發(fā)癥發(fā)生頻率用并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)/實(shí)際就診次數(shù)表示[2,11]。眼部并發(fā)癥包含角膜上皮損傷、角膜壓痕、眼部干澀、結(jié)膜炎、角膜水腫、角膜色素環(huán)、感染性角膜炎、角膜基質(zhì)浸潤等接觸鏡相關(guān)不良反應(yīng)[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

病例對(duì)照研究。應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有計(jì)量數(shù)據(jù)采用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用表示，不符合正態(tài)分布采用M（Q1，Q3）表示。3組間各參數(shù)比較分析，符合正態(tài)分布采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)（K-W或χ2檢驗(yàn)）。采用Spearman相關(guān)分析隨訪完成率與并發(fā)癥發(fā)生頻率、年齡、屈光度和眼軸長度等參數(shù)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

對(duì)3組患者戴鏡前性別構(gòu)成比、年齡、裸眼視力、等效球鏡度、眼軸長度分別進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 隨訪情況比較

對(duì)照組、電話隨訪組、微信隨訪組隨訪次數(shù)分別為4.77（4.00，6.00）、4.86（4.00，6.00）、5.47（5.00，6.00），3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=13.40，P=0.001）。其中，微信組隨訪次數(shù)最多，與電話隨訪組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=35.25，P=0.010；Z=40.37，P=0.002），電話隨訪組和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。1年內(nèi)完成7次隨訪的人數(shù)，微信隨訪組、電話隨訪組和對(duì)照組分別為24、14、14例，其中微信隨訪組完成隨訪人數(shù)最多，但3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 組患者隨訪在第1 周和第3 個(gè)月的失訪率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.03，P=0.047；χ2=12.76，P=0.002），其他時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在總失訪率上，3 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.20，P＜0.001），其中微信隨訪組的失訪率最低，與電話隨訪組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.67，P=0.002；χ2=18.26，P＜0.001），電話隨訪組和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.38，P=0.241），見表2。

2.3 眼部健康狀態(tài)比較

1 年的隨訪過程中，整體角膜上皮損傷發(fā)生7例（2.3%）、角膜壓痕5 例（1.7%）、眼部干澀37 例（12.3%）、結(jié)膜炎21例（7.0%），其中，微信隨訪組分別發(fā)生1例、1例、9例、5例，電話隨訪組為2例、1 例、10 例、6 例，對(duì)照組為4 例、3 例、18 例、10例。眼部未發(fā)生角膜水腫、角膜色素環(huán)、感染性角膜炎、角膜基質(zhì)浸潤等嚴(yán)重不良反應(yīng)。整體眼部并發(fā)癥總發(fā)生率為23.3%，3 組并發(fā)癥發(fā)生率分別為16%、19%和35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.67，P=0.003）。

2.4 測(cè)量參數(shù)的相關(guān)性

隨訪完成率與并發(fā)癥發(fā)生頻率、年齡均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.12，P=0.038；r=-0.23，P＜0.001），與屈光度、眼軸等均無相關(guān)性（均P＞0.05）。

3 討論

角膜塑形鏡通過中央部平坦基弧對(duì)角膜的機(jī)械壓力和中周部陡峭反轉(zhuǎn)弧產(chǎn)生的負(fù)壓吸引，使角膜上皮形態(tài)重新塑形，暫時(shí)降低患者的近視度數(shù)。反轉(zhuǎn)弧區(qū)引起的視網(wǎng)膜周邊近視性離焦，可能是抑制眼軸增長的關(guān)鍵因素，角膜塑形鏡是目前臨床上延緩近視發(fā)展的最有效方法之一[13]。但在配戴過程中，可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，影響角膜安全，如結(jié)膜炎、角膜上皮損傷、角膜基質(zhì)浸潤、淚膜損傷、感染性角膜炎等[12]。通過良好的宣教和規(guī)律的復(fù)查來降低這些風(fēng)險(xiǎn)極其重要。本研究通過對(duì)比微信、電話及傳統(tǒng)院內(nèi)宣教這3種方式對(duì)隨訪依從性的影響，發(fā)現(xiàn)微信組的隨訪率最高、并發(fā)癥最少，其作為1種延續(xù)護(hù)理的方式對(duì)青少年配戴角膜塑形鏡的風(fēng)險(xiǎn)防控是有效的。

表1.3組患者基本資料比較Table 1.Comparison of general parameters among the three groups

表2.3組隨訪過程中失訪率比較Table 2.Comparison of the loss to follow-up rate among the three groups at each time point

專家共識(shí)建議初次驗(yàn)配者需在戴鏡后1 d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月和之后每2～3個(gè)月定期入院復(fù)查[14]。本研究按照專家共識(shí)的要求，囑患者定期復(fù)診。統(tǒng)計(jì)失訪率發(fā)現(xiàn)，3組患者均未達(dá)到全部按時(shí)復(fù)診，其中微信隨訪組的失訪率最低，為20.9%，其他2組失訪率均較高。此外，微信隨訪組的平均隨訪次數(shù)及完成7次隨訪的人數(shù)也較電話隨訪組和對(duì)照組多。因此，微信隨訪組的隨訪率最高，依從性最好，微信溝通是提高復(fù)查率的有效手段?；颊呒捌浼议L對(duì)于院內(nèi)的口頭宣教可能會(huì)容易遺忘；傳統(tǒng)的電話方式雖有一定的提醒作用，但是依然是一種口頭的描述和表達(dá)，且溝通時(shí)間短，容易遺漏部分注意事項(xiàng)；而微信作為一種包含文字、圖像、視頻及語音通話等多樣化的交流方式，互動(dòng)性強(qiáng)，交流的信息均可以實(shí)時(shí)發(fā)送，且逾時(shí)保留，家長及患者可以反復(fù)查看，了解病情，增進(jìn)醫(yī)患溝通與交流，從而促成良好的復(fù)查依從性[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，所有收集的300例患者中，能嚴(yán)格遵醫(yī)囑1 年內(nèi)完成7 次隨訪的僅52 例（17.3%），這與Jun等[17]的研究一致，他們發(fā)現(xiàn)只有14.1%的患者對(duì)定期隨訪完全依從，依從性低的主要原因包括青少年或家長缺乏來院檢查時(shí)間，或配戴者沒有異常癥狀，甚至是家長認(rèn)為復(fù)查不重要。本研究患者僅在配戴角膜塑形鏡的早期隨訪率較高，特別是在1個(gè)月內(nèi)。電話隨訪組和對(duì)照組在配戴后3個(gè)月時(shí)隨訪率呈斷崖式下降，而微信隨訪組也在配戴后6個(gè)月時(shí)下降明顯。這可能是由于在配戴角膜塑形鏡初期，家長或青少年操作不熟練，或塑形期角膜反應(yīng)強(qiáng)烈，引起眼部不適的情況發(fā)生率高[12]，所以家長更注重戴鏡早期的復(fù)查，后期隨著配戴鏡片經(jīng)驗(yàn)的豐富而逐漸減少了復(fù)查次數(shù)。由此可見目前家長對(duì)角膜塑形鏡的認(rèn)知仍然不足，即使在驗(yàn)配前我們做了充分的宣教，并簽署知情同意書，但是部分家長仍然不能夠充分理解復(fù)查的重要性。隨訪復(fù)查不但可以降低角膜塑形鏡相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，還能通過視力和眼軸的監(jiān)測(cè)評(píng)估近視控制的有效性，從而及時(shí)調(diào)整近視的治療方案[18]。

通常我們對(duì)患者及家長的宣教，如配戴流程、注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間等，主要發(fā)生在院內(nèi)，宣教時(shí)間較短，可能導(dǎo)致家長后期戴鏡操作不規(guī)范、不能妥善處理戴鏡過程中發(fā)生的意外、忘記復(fù)查時(shí)間等情況，存在影響眼部健康的風(fēng)險(xiǎn)。流行病學(xué)結(jié)果顯示，配戴角膜塑形鏡后常見并發(fā)癥的發(fā)病率為4.4%～29.1%，其中角膜上皮損傷13.2%～27.8%，結(jié)膜炎2.02%～10.50%，角膜基質(zhì)浸潤1.1%～2.7%，感染性角膜炎0.077%[4,12]。本研究中，所有配戴角膜塑形鏡患者引起的眼部并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，與文獻(xiàn)[4,12]報(bào)道一致。所有患者未發(fā)生感染性角膜炎、基質(zhì)浸潤等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅出現(xiàn)少量的角膜上皮損傷（2.3%）、角膜壓痕（1.7%）、眼部干澀（12.3%）及結(jié)膜炎（7.0%），均經(jīng)過用藥或調(diào)整鏡片參數(shù)后好轉(zhuǎn)。通過分析3組眼部并發(fā)癥的發(fā)生情況，我們發(fā)現(xiàn)隨訪完成率與并發(fā)癥發(fā)生頻率呈負(fù)相關(guān)，表明隨訪率越高，并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)越少，眼部也越健康，其中微信隨訪組的并發(fā)癥發(fā)生率最低。Liu和Xie[19]回顧了170 篇關(guān)于對(duì)角膜塑形鏡安全性評(píng)估的研究，得出結(jié)論：如果患者的依從性良好，角膜塑形鏡的治療就是安全的，這與本研究一致，規(guī)律隨訪能顯著降低接觸鏡不良反應(yīng)發(fā)生的次數(shù)。而微信溝通可更好增加患者的隨訪依從性，其不但能及時(shí)提醒家長復(fù)查時(shí)間，也能通過日常圖文宣教，傳達(dá)注意事項(xiàng)及近視科普知識(shí)，甚至通過語音或視頻電話能更直觀地交流解決患者在家戴鏡后遇到的問題。

Hu等[20]指出角膜塑形鏡控制青少年近視是一種安全的選擇，但年齡小、近視程度高是影響戴鏡安全的危險(xiǎn)因素。但Jun等[17]和Bian等[21]的研究中均未發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后的隨訪率與年齡有相關(guān)性。本研究的相關(guān)分析顯示，患者隨訪完成率與初始屈光度無相關(guān)性，但與年齡呈負(fù)相關(guān)，配戴角膜塑形鏡的患者年齡越小，隨訪率越高。這可能是由于低年齡的近視患兒在成年后進(jìn)展為高度近視的可能性較大，且低年齡患兒對(duì)角膜塑形鏡的接受度和耐受度都略差，所以家長對(duì)孩子的眼部健康及近視控制效果更加關(guān)注，隨訪更加規(guī)律。Hu等[22]曾發(fā)現(xiàn)，8～9歲的角膜塑形鏡配戴者的眼部不適發(fā)病率比其他年齡組高28%～30%，因此低年齡兒童的家長更應(yīng)該重視配戴角膜塑形鏡后的眼部健康，嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)隨訪。

本研究尚存在一定的不足：首先，1 年的隨訪觀察時(shí)間較短，無法反映長期配戴角膜塑形鏡對(duì)眼部健康的影響；其次，研究納入的角膜塑形鏡品牌不一致，不同的品牌設(shè)計(jì)可能會(huì)導(dǎo)致鏡片的厚度及配適狀態(tài)不一致，對(duì)結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定的影響。在接下來的研究當(dāng)中，我們將統(tǒng)一角膜塑形鏡的品牌及延長隨訪的觀察時(shí)間，深入分析影響配戴角膜塑形鏡患者隨訪依從性的影響因素。

綜上所述，在角膜塑形鏡配戴過程中，通過密切隨訪能有效減少接觸鏡引起的角膜不良反應(yīng)，而借助微信平臺(tái)的宣教手段是一種提高患者隨訪依從性的有效方式。微信隨訪作為一種“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”的新模式，將醫(yī)患交流活動(dòng)延續(xù)到院外，對(duì)提高隨訪率、降低戴鏡風(fēng)險(xiǎn)有一定的意義，后期或許可作為一種常規(guī)模式應(yīng)用于臨床中。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明丁雯芝：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。張金燕、蔣冬冬：參與研究過程，參與收集數(shù)據(jù)。高兆溶、魯偉聰：參與數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。田玉寅、姬戎媛：參與資料和數(shù)據(jù)收集、整理，參與研究過程。冷林：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修