陸 羽

佳木斯市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154004

椎體壓縮性骨折是由直接或間接暴力損傷引起的椎體 骨松壓縮而變形［1］?；颊咧饕R床癥狀包括局部病區(qū)疼痛，站立及翻身困難，部分腰椎骨折可出現(xiàn)腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使患者腸蠕動(dòng)減慢后出現(xiàn)腹脹、腹痛甚至腸麻痹癥狀［2］。常采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療，經(jīng)皮直接通過椎弓根或椎弓根外向錐體內(nèi)直接注入骨水泥以達(dá)到增強(qiáng)錐體強(qiáng)度及穩(wěn)定性，防止病變錐體坍塌，緩解患者臨床癥狀［3-4］。但由于部分患者年齡較大、依從性差、護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足等問題均會(huì)引發(fā)患者不同程度并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致PKP 術(shù)后預(yù)后一般［5］。時(shí)機(jī)理論及其基本框架最早由加拿大學(xué)者Cameron 等［6］于2007 年提出。時(shí)機(jī)理論將照顧者的照顧經(jīng)歷按患者治療時(shí)間共分為5個(gè)階段，包括診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期、適應(yīng)期。各個(gè)時(shí)間段研究內(nèi)容包括信息、情感、工具及評(píng)價(jià)需求4個(gè)方面。時(shí)機(jī)理論雖然提出時(shí)間較晚，但在各類型疾病相關(guān)干預(yù)中已獲得顯著效果。本研究將時(shí)機(jī)理論與延續(xù)性護(hù)理方法相結(jié)合為PKP 患者提供護(hù)理干預(yù)，旨在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月佳木斯市中醫(yī)醫(yī)院收治的98 例椎體壓縮性骨折行PKP 的患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和研究組，每組各49例。對(duì)照組男29 例，女20 例；年齡63～80 歲，平均年齡（73.19±4.78）歲；胸椎骨折25 例，腰椎骨折24 例。研究組男13 例，女36 例；年齡65～81，平均年齡（72.68±4.15）歲；胸椎骨折20 例，腰椎骨折29 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥18歲。（2）符合椎體壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］且經(jīng)CT 檢查證實(shí)。（3）患者及家屬知情同意并配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。（2）合并嚴(yán)重精神障礙不能正常交流。兩組患者年齡、性別、骨折類型等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前由護(hù)理人員講解手術(shù)基本原理及手術(shù)優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)，向患者及家屬舉例以往手術(shù)效果顯著案例，減輕患者焦慮、不安情緒及恐懼心理，使患者充滿信心地接受手術(shù)并積極配合治療。術(shù)后加強(qiáng)患者病情監(jiān)護(hù)，術(shù)后6～12 h指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，給予患者心理護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)與患者溝通，消除患者術(shù)后不良情緒，取得患者的良好合作，出院前進(jìn)行常規(guī)健康宣教，出院后每1周電話回訪1次。

研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理，具體操作方法如下：（1）診斷期。為手術(shù)前期，由科室護(hù)士長帶頭組建延續(xù)性護(hù)理小組，小組成員由1 名主管醫(yī)生，2 名資深護(hù)士，1 名康復(fù)護(hù)士共同組成，定期收集患者相關(guān)資料，加強(qiáng)與照顧者溝通交流，充分傾聽其內(nèi)心想法，及時(shí)疏導(dǎo)患者與照顧者的不良情緒，在干預(yù)研究開始前完成小組內(nèi)相關(guān)理論知識(shí)及操作技能培訓(xùn)。（2）穩(wěn)定期。為手術(shù)治療至術(shù)后病情穩(wěn)定期，了解患者家庭基本情況，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭幫助其尋求社會(huì)幫助；由護(hù)理小組成員進(jìn)行分工合作，創(chuàng)建微信群后邀請(qǐng)符合要求的照顧者加入群聊，群內(nèi)定期發(fā)送關(guān)于椎體壓縮性骨折相關(guān)知識(shí)和PKP 術(shù)后護(hù)理內(nèi)容及康復(fù)指導(dǎo)，積極解答患者及照顧者相關(guān)問題，促進(jìn)群內(nèi)照顧者相互鼓勵(lì)，形成良性互動(dòng)，達(dá)到群內(nèi)互助效果。（3）準(zhǔn)備期。為準(zhǔn)備出院至出院前期，小組成員共同研究編撰椎體壓縮性骨折PKP 術(shù)后患者健康教育指南，以外科手術(shù)術(shù)后康復(fù)指南［8］為指導(dǎo)，指南內(nèi)容包括疾病基本情況介紹—治療手段介紹—手術(shù)相關(guān)知識(shí)—術(shù)后護(hù)理方法—術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)—飲食及生活護(hù)理—術(shù)后常見并發(fā)癥及預(yù)防手段—家庭康復(fù)護(hù)理。指南編寫時(shí)注意避免專業(yè)詞匯，搭配相關(guān)圖片解釋，保證照顧者能充分理解指南內(nèi)容，積極鼓勵(lì)出院患者，加強(qiáng)患者康復(fù)信心，強(qiáng)調(diào)患者自我護(hù)理行為對(duì)疾病預(yù)后的意義。（4）實(shí)施期。出院后至出院1 個(gè)月。出院后保證1 周電話回訪1 次，必要時(shí)給予家庭訪視，微信群內(nèi)定期發(fā)送康復(fù)指導(dǎo)視頻或圖片，指導(dǎo)照顧者通過相關(guān)公共平臺(tái)獲得康復(fù)幫助，引導(dǎo)微信群內(nèi)照顧者加強(qiáng)交流，監(jiān)督照顧者的康復(fù)實(shí)施效果。（5）適應(yīng)期。出院1 個(gè)月后，對(duì)長時(shí)間處于照顧階段的照顧者進(jìn)行心理干預(yù)，疏導(dǎo)并緩解照顧者負(fù)面心理情緒，加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)與照顧者聯(lián)系，幫助照顧者部分回歸社會(huì)，調(diào)整其工作及生活狀態(tài)回歸正軌，側(cè)重于幫助照顧者采取積極的生活方式，重歸自身生活。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）日常生活能力。兩組PKP術(shù)后患者在干預(yù)前與干預(yù)后1、2、3個(gè)月采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)，中文版）進(jìn)行評(píng)估，Barthel指數(shù)具有良好的信度與效度［9］，該表評(píng)定內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、用廁、穿衣、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地移動(dòng)、上下樓梯等10個(gè)內(nèi)容，根據(jù)患者自理能力進(jìn)行等級(jí)劃分，40～60 分表示中度功能缺陷；21～40 分表示重度功能缺陷；＜20 分表示生活完全不能自理，得分越高，說明患者自理能力越好。（2）照顧者照顧能力評(píng)定。采用照顧者照顧能力測(cè)量表（FCTI）對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，該量表是由Clark 等［10］編制用于腦卒中家庭照顧者能力評(píng)定，本研究選用陳申等［11］修訂為中文版本的FCTI，該量表能有效反映照顧者的照顧能力，該量表Caronbach’sɑ系數(shù)為0.93。量表主要評(píng)估內(nèi)容包括適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變提供協(xié)助、處理個(gè)人情緒需要、評(píng)估家人與社區(qū)資源、調(diào)整生活滿足照顧需求等5個(gè)維度［12］。此量表采用Likert 3級(jí)計(jì)分法，0分表示不困難，1分表示困難，2分表示極其困難，得分越高，說明照顧者照顧能力越差。（3）生活質(zhì)量。采用健康狀況調(diào)查評(píng)價(jià)量表（SF-36）［13］對(duì)兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定，該量表主要內(nèi)容包括軀體功能、肢體疼痛、社會(huì)功能、一般健康狀況及心理狀況5 個(gè)維度，滿分100 分，得分越高，說明健康狀況越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹脹、壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、繼發(fā)性骨折。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前與干預(yù)后1、2、3個(gè)月Barthel指數(shù)評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后2 個(gè)月、干預(yù)后3 個(gè)月，兩組患者Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前與干預(yù)后1、2、3個(gè)月Barthel指數(shù)評(píng)分情況（±s）分

表1 兩組患者干預(yù)前與干預(yù)后1、2、3個(gè)月Barthel指數(shù)評(píng)分情況（±s）分

組別研究組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值干預(yù)前27.48±3.16干預(yù)后1個(gè)月54.11±4.61干預(yù)后2個(gè)月68.16±4.52干預(yù)后3個(gè)月79.46±5.13 28.87±2.99 0.730 0.467 36.49±5.11 17.922＜0.001 52.64±4.09 17.822＜0.001 69.16±4.82 10.243＜0.001

2.2 兩組照顧者干預(yù)前后FCTI評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組照顧者FCTI 量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FCTI量表中適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變提供協(xié)助、處理個(gè)人情緒需要、評(píng)估家人與社區(qū)資源、調(diào)整生活滿足照顧需求5 個(gè)維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組照顧者干預(yù)前后FCTI評(píng)分情況（±s）分

表2 兩組照顧者干預(yù)前后FCTI評(píng)分情況（±s）分

a表示與組內(nèi)干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別研究組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值適應(yīng)照顧角色干預(yù)前2.71±0.52 2.80±0.57 0.817 0.416干預(yù)后1.59±0.41a 2.13±0.44a 1.190＜0.001應(yīng)變提供協(xié)助干預(yù)前2.03±0.50 2.11±0.41 0.866 0.389干預(yù)后1.52±0.43a 1.87±0.39a 4.220＜0.001處理個(gè)人情緒需要干預(yù)前2.53±0.61 2.46±0.49 0.626 0.533干預(yù)后1.22±0.51a 1.85±0.41a 6.739＜0.001評(píng)估家人與社區(qū)資源干預(yù)前2.23±0.41 2.30±0.52 0.740 0.461干預(yù)后1.41±0.40a 1.84±0.41a 5.255＜0.001調(diào)整生活滿足照顧需求干預(yù)前2.41±0.44 2.49±0.46 0.880 0.381干預(yù)后1.10±0.44a 1.54±0.49a 4.677＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者SF-36 量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SF-36 量表中各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分情況（±s）分

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分情況（±s）分

a表示與組內(nèi)干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別研究組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值軀體功能干預(yù)前70.41±4.45 69.85±4.01 0.655 0.514干預(yù)后88.41±5.51a 84.15±4.95a 4.026＜0.001肢體疼痛干預(yù)前68.46±5.11 69.11±4.98 0.638 0.525干預(yù)后81.52±4.49a 79.41±3.31a 2.648＜0.001社會(huì)功能干預(yù)前71.52±5.85 72.01±6.01 0.409 0.684干預(yù)后89.15±4.54a 85.15±4.16a 4.547＜0.001一般健康狀況干預(yù)前69.42±4.95 69.98±5.16 0.548 0.585干預(yù)后89.49±5.64a 85.16±4.59a 4.168＜0.001心理狀況干預(yù)前69.42±4.88 68.91±4.85 0.518 0.605干預(yù)后85.46±5.16a 82.63±5.95a 2.515 0.014

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%，明顯低于對(duì)照組的30.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

3.1 以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理可提高其日常生活能力

時(shí)機(jī)理論是根據(jù)患者及照顧者在不同環(huán)境變化下所做出的不同反應(yīng)階段，每一階段都強(qiáng)調(diào)為照顧者提供信息、情感、工具與需求評(píng)價(jià)［14］。信息是為照顧者提供有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)及照顧的相關(guān)技巧，情感是旨在為照顧者提供心理輔導(dǎo)，減輕照顧者不良心理情緒，工具是為照顧者制定相關(guān)照顧計(jì)劃提供培訓(xùn)與支持，評(píng)價(jià)是在一定時(shí)間階段為照顧者的照顧成果提供反饋與評(píng)價(jià)，并以此為提高下一階段照顧者照顧能力的基礎(chǔ)［15］。椎體壓縮性骨折PKP手術(shù)患者的住院及出院后的護(hù)理與康復(fù)是一個(gè)漫長的過程，患者出院后由于缺乏專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)康復(fù)，可能導(dǎo)致病變椎體康復(fù)效果欠佳，影響其恢復(fù)。本研究針對(duì)患者不同疾病階段有重點(diǎn)地給予相應(yīng)護(hù)理及教育，研究組患者在經(jīng)過護(hù)理教育后Barthel 指數(shù)與對(duì)照組相比顯著增高，汪牛等［16］研究表明，椎體壓縮性骨折患者經(jīng)PKP 術(shù)后由于疼痛及暫時(shí)性軀體活動(dòng)障礙等原因易出現(xiàn)自護(hù)困難及不良心理問題，通過以時(shí)機(jī)理論為主的延續(xù)性護(hù)理活動(dòng)，突破患者術(shù)后護(hù)理的地域、時(shí)間等局限性問題，通過對(duì)患者及照顧者進(jìn)行有效地院內(nèi)宣講，院外社區(qū)照顧及微信群內(nèi)以文字、圖片、視頻等方式，加強(qiáng)護(hù)患、醫(yī)患及患患溝通［17］，解決患者及照顧者的焦慮情緒，加強(qiáng)患者的自我認(rèn)同感，促進(jìn)提高患者及照顧者的自我護(hù)理能力與照顧能力，增強(qiáng)患者日常生活基本能力。

3.2 以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理能有效提高照顧者的家庭照顧能力

椎體壓縮性骨折患者PKP 術(shù)后及出院后的主要康復(fù)活動(dòng)基本在家庭中完成，由家庭成員擔(dān)任照顧者與教育者角色，但由于大部分照顧者缺乏醫(yī)療背景、疾病知識(shí)缺乏、看護(hù)能力不足，導(dǎo)致患者出院脫離醫(yī)院護(hù)理環(huán)境后，這一時(shí)間段的護(hù)理需求難以得到滿足。吳智水等［18］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，照顧者在不同治療時(shí)間段的教育需求不能得到滿足，照顧能力普遍較低。以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理，通過對(duì)照顧者在住院期間及出院后不同治療時(shí)間段的干預(yù)教育，有效提高照顧者的照顧能力，本研究中研究組照顧者在經(jīng)過干預(yù)教育后FCTI 指數(shù)與對(duì)照組相比顯著降低。時(shí)機(jī)理論早期在國外被運(yùn)用于腦卒中等患者康復(fù)活動(dòng)［19］，能有效改善照顧者的照顧知識(shí)及康復(fù)護(hù)理能力，在不同治療時(shí)間段對(duì)照顧者提供疾病知識(shí)講解、康復(fù)知識(shí)教育及情感疏導(dǎo)，加強(qiáng)照顧者照顧能力同時(shí)協(xié)助照顧者創(chuàng)造良好的心理環(huán)境。

3.3 以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理可以有效提高患者生活質(zhì)量

以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理教育，通過加強(qiáng)照顧者照顧能力，改善患者護(hù)理及康復(fù)質(zhì)量，針對(duì)不同治療時(shí)間段的患者心理與機(jī)體問題，提供患者與照顧者相應(yīng)照顧與指導(dǎo)，加強(qiáng)患者心理護(hù)理，保障照顧者心理健康，為患者營造良好的康復(fù)環(huán)境。本研究中，研究組SF-36 量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說明為患者及照顧者提供良好的健康教育指導(dǎo)與心理干預(yù)，對(duì)患者的軀體康復(fù)及心理恢復(fù)有重要作用，有助于提升其生活質(zhì)量。

3.4 以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理，是將院內(nèi)護(hù)理的進(jìn)一步延伸，并將護(hù)理康復(fù)方法傳授給照顧者后確保家庭護(hù)理順利進(jìn)行的臨床護(hù)理干預(yù)措施。通過對(duì)照顧者在各個(gè)治療時(shí)間段的連續(xù)性干預(yù)，有效提高照顧者照顧水平，減少患者出院后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，可通過提高照顧者照顧能力，有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理在椎體壓縮性骨折PKP 術(shù)后患者的康復(fù)中應(yīng)用，能夠有效提高照顧者照顧能力，加強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)，提高患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生。