郭瑞芳

鄭州市婦幼保健院超聲科，河南 鄭州 450000

剖宮產術是產科領域的重要手術，是挽救產婦及圍產兒生命的有效手段［1］。但剖宮產術后妊娠時孕卵容易著床于子宮瘢痕處并發(fā)育，導致剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）［2］。隨著CSP 患者的孕周增大，易引起子宮或輸卵管破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥，威脅著患者的生命安全［3］。一項對中國14 個省份39 家醫(yī)院的調查研究顯示，我國剖宮產率高達54.47%，導致CSP發(fā)病率呈現逐年升高趨勢［4］。因此，早期對CSP 進行準確診斷及治療，有利于減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生。超聲檢查是目前臨床上診斷CSP 的主要手段，具有無創(chuàng)、簡便、直觀、可重復性等優(yōu)點［5］。目前，臨床上多予以CSP 患者陰道彩超、三維斷層超聲檢查，兩種方法各有優(yōu)勢及劣勢。因此，本研究探討陰道彩超、三維斷層超聲在CSP 診斷中的不同價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年3—12 月鄭州市婦幼保健院就診的114例疑似CSP患者的臨床資料。114例患者的年齡范圍為24～37 歲，平均年齡（28.44±3.10）歲；剖宮產次數1～3次，平均次數（1.77±0.43）次；距離上次剖宮產術時間1～10 年，平均時間（4.17±2.09）年；停經時間4～7 周，平均停經時間（5.37±0.39）周。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。納入標準：（1）因不明原因停經而就診。（2）人絨毛膜促性腺激素（HCG）為陽性。（3）有剖宮產史，距離上次剖宮產術時間≥1 年。（4）經腹部超聲檢查疑似為CSP。（5）臨床資料齊全。（6）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）伴言語障礙。（2）伴精神疾病。（3）既往無剖宮產術史或距離上次剖宮產術時間不足1 年。（4）臨床資料不全。

1.2 研究方法

1.2.1 陰道彩超 所用儀器為美國GE 公司生產的Voluson E8 型三維彩超多普勒超聲診斷儀，選擇陰道三維容積探頭，探頭頻率為6～12 MHz，在檢查前囑咐患者禁食禁飲，讓膀胱呈排空狀態(tài)，檢查時指導患者取膀胱截石位，放松全身肌肉，將陰道三維容積探頭涂抹耦合劑后帶好保護套，置入患者的陰道內，至陰道穹窿處停止前進，開啟三維模式，通過縱向、橫向、斜向等多切面掃描，觀察患者的子宮情況。

1.2.2 三維斷層超聲 所用儀器為美國GE 公司生產的Voluson E8 型三維彩超多普勒超聲診斷儀，陰道三維探頭內置斷層超聲顯像軟件，層距為0.5 mm，經三維陰道彩超檢查明確病灶位置后，啟動超聲斷層顯像技術，充分顯示矢狀面、水平面及冠狀面，從多方位斷層成像掃描靜態(tài)容積數據，記錄患者的血流信號分布情況及血流頻譜特征。

1.3 觀察指標

（1）以手術病理結果為金標準，計算陰道彩超、三維斷層超聲對CSP 的診斷效能，包括特異度、靈敏度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。（2）計算陰道彩超、三維斷層超聲對不同類型CSP的診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。Kappa 檢驗進行一致性系數分析，Kappa 值＜0.4 即一致性較差，0.4≤Kappa值≤0.7即一致性中等，Kappa值＞0.7即一致性良好。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疑似CSP患者的手術病理結果

手術病理診斷結果證實，114 例患者中診斷為CSP 92例，占比80.70%，宮頸妊娠9 例，占比7.89%，妊娠流產8例，占比7.02%，滋養(yǎng)細胞疾病5例，占比4.39%。

2.2 陰道彩超、三維斷層超聲與金標準結果

陰道彩超診斷CSP 陽性75 例，診斷CSP 陰性39 例；三維斷層超聲診斷CSP 陽性87 例，診斷CSP 陰性27 例。以手術病理診斷結果為金標準，陰道彩超診斷CSP 的準確度為64.08%，特異度為45.53%，敏感度為68.51%，陽性預測值為84.06%，陰性預測值為25.63%；三維斷層超聲診斷CSP 的準確度為83.32%，特異度為68.24%，敏感度為87.05%，陽性預測值為92.07%，陰性預測值為55.53%；三維斷層超聲診斷CSP 的準確度、敏感度、陰性預測值顯著高于陰道彩超，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩種方法診斷CSP 的特異度、陽性預測值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 陰道彩超、三維斷層超聲與金標準結果 例

表2 陰道彩超、三維斷層超聲對CSP的診斷效能 %

2.3 陰道彩超、三維斷層超聲與金標準結果的一致性分析

經Kappa 一致性檢驗分析，陰道超聲與金標準結果之間的一致性Kappa值為0.108，三維斷層超聲與金標準結果之間的一致性Kappa 值為0.508，陰道超聲的一致性較差，三維斷層超聲的一致性中等。

2.4 陰道彩超、三維斷層超聲對不同類型CSP的診斷符合率

三維斷層超聲對不同類型CSP 的診斷符合率顯著高于陰道彩超，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 陰道彩超、三維斷層超聲對不同類型CSP的診斷符合率 例（%）

3 討論

CSP 是一種特殊類型的異位妊娠，隨著國內剖宮產率顯著增加而導致CSP 發(fā)病率增加［6］。剖宮產術的有創(chuàng)操作會損傷子宮內膜基底層及肌層，導致連續(xù)性中斷，使得該部位血腫被影響，在愈合時瘢痕及內膜之間形成裂隙，若孕卵在瘢痕部位著床，滋養(yǎng)細胞發(fā)育過程中會侵入基底層或穿透肌層，在子宮下段被子宮肌層及纖維組織包圍形成CSP，加之切口瘢痕部位的纖維組織及血流較豐富，但其肌層較薄弱，彈性及伸展性較差，收縮力較弱，孕卵隨著孕周增大而不斷侵入薄弱的肌層，容易導致子宮破裂而引發(fā)大出血，嚴重危及患者的生命安全［7-8］。因此，在早期準確診斷CSP 并進行有效治療對保障患者的生命安全具有重要意義。超聲檢查因其方便、診斷迅速、無創(chuàng)、重復性好等優(yōu)點而被應用于CSP 的診斷中［9］。陰道超聲是將超聲探頭置入陰道進行探查，由于聲速更接近盆腔器官，能夠清晰顯示子宮肌層及滋養(yǎng)層信號、孕囊結果及子宮前壁下段肌層回聲，有效識別宮腔內的微小病灶，無需隔著腹部脂肪層掃查，可避免脂肪層厚度影響超聲圖像，圖像分辨率較高［10］。三維斷層超聲技術是一種新型的三維超聲顯像模式，是從超聲聲速的單一單數逐漸發(fā)展到降振幅、頻率、波形等多參數綜合研究及運用，操作簡單，成像迅速，準確率高，可以在數秒內完成容積數據的獲取及超聲探查，具有較高的空間定位技術，能夠重建異常包塊的部位、大小及形態(tài)，能夠同時在屏幕上多層面顯示探查位置的平行斷面，使得圖像的立體、空間關系更明確，讓圖像呈現更加直觀，能夠清晰的顯示孕囊的細致結果，準確判斷孕囊的延伸方向與子宮瘢痕位置的關系，明確孕囊與瘢痕處肌層的邊界，通過全面評估使得CSP 診斷效果更準確。

本研究結果顯示，與陰道超聲檢查相比，三維斷層超聲在CSP 的診斷中具有更高的準確度、敏感度、陰性預測值，且對不同類型CSP 的診斷符合率也更高，這與王幫宣等［10］的研究結果一致。分析其原因可能是陰道彩超的聲速穿透性較差，難以全面評估子宮肌層及宮旁組織的病變范圍，加之處于CSP 早期，使得圖像典型性較差，導致診斷效能較低。而三維斷層超聲能夠調節(jié)斷層數及斷層圖像的層間距，清晰顯示各層結構，全方位、直觀地顯示瘢痕部位與孕囊的位置關系，顯現體內孕囊邊界及內外結構，從整個病變位置的斷層進行分析，從而有效降低漏診及誤診發(fā)生，提高對CSP診斷的準確性。

綜上所述，與陰道彩超相比，三維斷層超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診斷中的價值更優(yōu)，可有效提高定位準確性及診斷符合率，有利于指導臨床診斷、后續(xù)妊娠及分娩，減少不良妊娠結局的發(fā)生。