裴杰 彭立波 楊曉峰 瞿玉興

腘窩囊腫是膝關(guān)節(jié)的常見疾病，最早由Baker醫(yī)師在1877年提出并作系統(tǒng)闡述，是由于關(guān)節(jié)液在腘窩軟組織內(nèi)存積逐漸形成囊腔，大部分出現(xiàn)在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌之間［1］。傳統(tǒng)開放手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，而且存在較高的復(fù)發(fā)率［2］。病理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)病變及后關(guān)節(jié)囊反折形成的單性活瓣是腘窩囊腫形成的關(guān)鍵因素［3-5］，因此，如果手術(shù)不能治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變及改變單向活瓣，囊腫極易復(fù)發(fā)。在過(guò)去的20 年中，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到了飛速發(fā)展，很多關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被用于治療腘窩囊腫，一些研究也報(bào)道了滿意的臨床療效及極低的復(fù)發(fā)率［6-10］，但這些方法仍存在一定的缺陷，比如需要助手輔助擺放體位等，給手術(shù)操作帶來(lái)不便。在本研究中，我們介紹一種新的手術(shù)體位、結(jié)合雙后內(nèi)側(cè)入路，行關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除，并探討該方法的有效性。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI 檢查，明確為關(guān)節(jié)源性后內(nèi)側(cè)腘窩囊腫；②病人癥狀明顯（膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或屈曲受限）；③經(jīng)保守治療3 個(gè)月以上癥狀無(wú)改善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)史；②病人同時(shí)合并有韌帶損傷且需行韌帶重建；③嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎病人。

二、一般資料

本次研究為前瞻性研究，選取2017 年5 月至2020年5月于我院行關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路治療膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫的30 例病人，其中女17 例、男13 例，平均年齡為52.6歲（31～68歲），19例為右膝、11例為左膝，平均病程5.2個(gè)月（3～13個(gè)月）。

三、手術(shù)技術(shù)

所有手術(shù)都由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生完成。病人行硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，在膝關(guān)節(jié)下方及大腿外側(cè)安裝固定軸，用于術(shù)中將膝關(guān)節(jié)固定于屈曲90°，術(shù)中常規(guī)使用充氣式止血帶。

常規(guī)行前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查，并對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行處理，包括半月板成形、縫合、滑膜切除。再由前外側(cè)入路經(jīng)后交叉韌帶及股骨內(nèi)側(cè)髁間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，并將膝關(guān)節(jié)屈曲90°（圖1 a），由于術(shù)前已在手術(shù)床相應(yīng)位置安裝固定軸，無(wú)需助手輔助維持體位。

圖1 術(shù)中體位圖 a：術(shù)前在手術(shù)床上及外側(cè)安裝固定模塊，用于術(shù)中將膝關(guān)節(jié)屈曲90°放置；b：屈曲90°位建立雙后內(nèi)側(cè)入路，在固定模塊作用下，無(wú)需助手輔助，術(shù)者操作便利

在此基礎(chǔ)上，建立常規(guī)后內(nèi)側(cè)入路，使用刨削器將后關(guān)節(jié)囊反折及后內(nèi)側(cè)入路處關(guān)節(jié)囊刨除。后關(guān)節(jié)囊的切除范圍：由后內(nèi)側(cè)入路至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，刨除此段范圍內(nèi)的全部后關(guān)節(jié)囊反折部，避免刨除腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)關(guān)節(jié)囊。暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及股薄肌，此時(shí)已可見淡黃色膠凍狀囊液流出。使用交換棒，將鏡頭經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入囊腫內(nèi)部，在后內(nèi)側(cè)入路的上方1.5～2.0 cm處建立后內(nèi)上入路（圖1 b），通過(guò)該入路，使用刨削器和等離子，對(duì)囊腫內(nèi)部間隔及囊壁進(jìn)行徹底清理，直至出現(xiàn)肌肉組織（圖2）。

圖2 術(shù)中鏡下圖片 a：內(nèi)側(cè)半月板后角復(fù)合撕裂；b：經(jīng)前外側(cè)入路進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，觀察后關(guān)節(jié)囊反折增厚；c：建立后內(nèi)側(cè)入路，刨除后關(guān)節(jié)囊反折，暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜?。^為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，圓圈為半膜肌）；d：經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路，清理囊腫內(nèi)部分隔及部分囊壁

最后，所有病人均經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路放置引流管，置于后內(nèi)側(cè)間室，外接負(fù)壓硅球。

四、觀察指標(biāo)

通過(guò)術(shù)后1周內(nèi)及最終隨訪時(shí)復(fù)查MRI來(lái)評(píng)估腘窩囊腫的復(fù)發(fā)；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及最后一次隨訪時(shí)，采用Rauschning-Lindgren［2］腘窩囊腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效：0 級(jí)，無(wú)腫脹和疼痛，無(wú)活動(dòng)受限；Ⅰ級(jí)，輕度腫脹和（或）在劇烈活動(dòng)后窩處有緊張感，輕度活動(dòng)受限；Ⅱ級(jí)，正?；顒?dòng)后腫脹和疼痛，活動(dòng)受限≤20°；Ⅲ級(jí)，休息時(shí)也可出現(xiàn)腫脹和疼痛，活動(dòng)受限＞20°。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Rauschning-Lindgren 分級(jí)的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)所有病人都合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，其中半月板退變性損傷22 例（17 例為內(nèi)側(cè)半月板，5例為外側(cè)半月板），關(guān)節(jié)軟骨損傷13例，滑膜炎7例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎4例。

術(shù)后1 周內(nèi)復(fù)查MRI，所有病人的囊腫均被切除，無(wú)殘留及復(fù)發(fā)（圖3）。平均隨訪10個(gè)月（8～13個(gè)月）。末次隨訪時(shí)，27 例病人的MRI 結(jié)果顯示無(wú)囊腫復(fù)發(fā)（其余3例病人拒絕再次行MRI檢查，但體格檢查未觸及囊性結(jié)構(gòu)，Rauschning-Lindgren 分級(jí)均為0級(jí)，本研究視為無(wú)復(fù)發(fā)）。

圖3 手術(shù)前后的MRI比較 a：術(shù)前MRI可見腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后方伴囊腫，同時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)伴內(nèi)側(cè)半月板后角復(fù)合撕裂；b：術(shù)后2 天復(fù)查MRI，見腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后方囊腫基本閉合

術(shù)前Rauschning-Lindgren 腘窩囊腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，3 例病人為Ⅰ級(jí)，22 例病人為Ⅱ級(jí)，5 例病人為Ⅲ級(jí)。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，26例0級(jí)，4例Ⅰ級(jí)，較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.048，P＜0.001）；末次隨訪時(shí)，27 例0 級(jí)，3 例Ⅰ級(jí)，與術(shù)前比較，差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.110，P＜0.001）。

討 論

大部分學(xué)者都認(rèn)同關(guān)節(jié)內(nèi)病變?cè)谀夷[的形成過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用，Sansone等［8］的研究證實(shí)了，腘窩囊腫的復(fù)發(fā)和關(guān)節(jié)內(nèi)存在的病變直接相關(guān)，所以術(shù)中必須處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。Johnson 等［11］對(duì)這些關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行了分類統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫的病人中，81%合并骨關(guān)節(jié)炎、68%合并內(nèi)側(cè)半月板損傷、38%伴有游離體、30%存在髕股關(guān)節(jié)損傷。Stone等［12］對(duì)238 例腘窩囊腫的病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)半月板損傷是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，這一結(jié)論也被其他學(xué)者所證實(shí)［13-14］。然而，Rupp 等［4］的研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷是腘窩囊腫病人最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)病變。我們本次的研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，半月板損傷為最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，而且，大部分病人都同時(shí)合并有2種及以上病變。

除了關(guān)節(jié)內(nèi)病變，關(guān)節(jié)液從關(guān)節(jié)腔向囊腔的單向流動(dòng)也是囊腫形成和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。Rauschning［15］對(duì)這一過(guò)程進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，后關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)由于解剖發(fā)育異常，一部分人群存在自然反折，此處關(guān)節(jié)囊較為厚實(shí)，與其后方的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、半膜肌之間存在間隙，這一間隙為單向活瓣，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，由于半膜肌的牽拉，間隙打開，關(guān)節(jié)液可流入囊腫內(nèi)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，半膜肌又將間隙覆蓋，囊液無(wú)法回流，久而久之，囊腫逐漸增大。同時(shí)，Rauschning［15］還發(fā)現(xiàn)54%的健康人群中存在后關(guān)節(jié)囊反折，因此，關(guān)節(jié)內(nèi)病變及后關(guān)節(jié)囊反折，兩者在腘窩囊腫的形成中缺一不可。

為了糾正后關(guān)節(jié)囊反折處的單向流動(dòng)機(jī)制，一部分醫(yī)生嘗試通過(guò)縫合活瓣來(lái)關(guān)閉單向通道［12，16-17］，但Lindgren［18］對(duì)正常膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙內(nèi)的壓力進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)兩者壓力在不斷改變并保持平衡，如果人為縫合關(guān)閉通道，會(huì)打破這一壓力平衡，他認(rèn)為這是這類手術(shù)失敗的原因。同時(shí)，筆者認(rèn)為，縫合處早期未完全愈合，關(guān)節(jié)液仍可通過(guò)間隙流入后方囊腔，造成早期復(fù)發(fā)。

另外一種糾正單向流動(dòng)機(jī)制的方法就是擴(kuò)大單向通道，將其變?yōu)殡p向通道。Takahashi 等［6］通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)入路，刨除后內(nèi)側(cè)壁的裂隙樣結(jié)構(gòu)，使單向活瓣變?yōu)殡p向通道。Ahn等［19］對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行了改良，在原有后內(nèi)側(cè)入路的基礎(chǔ)上，建立另外一個(gè)后內(nèi)側(cè)入路，并將該入路作為工作通道，對(duì)后關(guān)節(jié)囊反折進(jìn)行處理。隨后又有其他學(xué)者對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行研究，手術(shù)成功率都超過(guò)95%［7，10］。另外，Sansone等［8］的研究證實(shí)，后關(guān)節(jié)囊的部分切除并不會(huì)影響關(guān)節(jié)整體結(jié)構(gòu)及其穩(wěn)定性。因此，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)入路刨除后關(guān)節(jié)囊反折，對(duì)于腘窩囊可能是一個(gè)有效的治療手段。

在本次研究中，所有病人均經(jīng)常規(guī)后內(nèi)側(cè)入路對(duì)后關(guān)節(jié)囊反折進(jìn)行刨除，暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌肌腱，這就足夠使單向通道變?yōu)殡p向通道，使關(guān)節(jié)液在囊腫及關(guān)節(jié)腔內(nèi)能自由流動(dòng)［20］，我們最終的隨訪結(jié)果也證實(shí)這一方法行之有效。

另外，在擴(kuò)大囊腫開口的同時(shí)是否需要行囊壁的切除仍存在爭(zhēng)議。Rauschning 等［16］的研究表明，是否行囊壁的徹底切除與最終療效無(wú)關(guān)；Sansone等［8］在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)內(nèi)病變處理并糾正單向活瓣機(jī)制，對(duì)囊壁不作任何處理，也得到了較好的臨床療效，成功率為95%；張江等［20］在術(shù)中刨除了部分囊壁，25 例中僅有1 例復(fù)發(fā)；然而，也有一部分學(xué)者傾向于將囊壁完整切除，Cho等［10］通過(guò)70°關(guān)節(jié)鏡獲得更好的手術(shù)視野，進(jìn)行囊壁的完整切除，所有病人均取得良好的臨床療效，無(wú)一例復(fù)發(fā)；Ahn等［19］通過(guò)后內(nèi)側(cè)入路對(duì)囊腫內(nèi)的纖維樣結(jié)構(gòu)進(jìn)行徹底清理，經(jīng)過(guò)36 個(gè)月的隨訪，24 例腘窩囊腫病人均未復(fù)發(fā)。Zhu 等［21］通過(guò)雙后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行囊壁清理，對(duì)16 例（7～12歲）兒童進(jìn)行隨訪研究，均未復(fù)發(fā)。

筆者認(rèn)為，部分囊腫內(nèi)部存在大量纖維樣結(jié)構(gòu)，易將囊腫分隔為多個(gè)間室，若單純行囊腫開口擴(kuò)大術(shù)，將殘留部分囊腫、囊液無(wú)法徹底流通。所以，我們通過(guò)常規(guī)入路處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，并通過(guò)后內(nèi)側(cè)入路刨除后關(guān)節(jié)囊反折，將單向通道變?yōu)殡p向通道，在此基礎(chǔ)上建立高位后內(nèi)側(cè)入路，通過(guò)雙后內(nèi)側(cè)入路，即使使用常規(guī)30°關(guān)節(jié)鏡，也能彌補(bǔ)視野的不足，徹底暴露囊腫內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并對(duì)囊腫內(nèi)部纖維及囊腫進(jìn)行徹底清理，直至暴露肌肉組織。通過(guò)隨訪，所有病人均取得良好的臨床療效，均未復(fù)發(fā)。同時(shí)，筆者認(rèn)為，在清理囊腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)及囊壁時(shí)，由于內(nèi)部無(wú)血管結(jié)構(gòu)及出血，可適當(dāng)降低局部灌注壓力，避免囊壁刨除后灌注液過(guò)多滲入肌肉間隙，造成術(shù)后腘窩及小腿后肌群腫脹。無(wú)論是在處理后關(guān)節(jié)囊或者囊壁時(shí)，都應(yīng)時(shí)刻關(guān)注后方血管神經(jīng)的保護(hù)，腘窩處的血管神經(jīng)大部分位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及其肌腹的外側(cè)、同時(shí)位于后交叉韌帶的后方（圖4），在刨除后關(guān)節(jié)囊時(shí)，避免到達(dá)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)以及后交叉韌帶后方，在清理囊壁時(shí)，可適當(dāng)調(diào)小刨削器的吸引力甚至關(guān)閉刨削器吸引，尤其關(guān)注腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的肌腹部分，當(dāng)暴露到肌性組織時(shí)，要及時(shí)停止操作。

圖4 黑色箭頭所示為腘窩后方的血管神經(jīng)束，位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及其肌腹的外側(cè)以及后交叉韌帶的后方

在手術(shù)技術(shù)及操作方面，我們有所改進(jìn)。在關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室及后期相應(yīng)操作時(shí)，病人膝關(guān)節(jié)可通過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備好的固定器械放置在屈曲90°位，這一體位的優(yōu)勢(shì)在于：①全程不需要助手輔助操作或擺放體位；②術(shù)者站立在健側(cè)，手術(shù)視角更符合大部分醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)手操作，術(shù)者的操作空間也更大；③患膝屈曲90°放置于手術(shù)臺(tái)上，較傳統(tǒng)懸垂于手術(shù)床旁，更易建立后內(nèi)側(cè)入路，并減少病人足部由于懸垂過(guò)低帶來(lái)的污染率。

本次研究存在一定不足，首先，沒有設(shè)置空白對(duì)照組；其次，樣本量較小，隨訪時(shí)間相對(duì)不足。我們將繼續(xù)對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)隨訪，得到更有效的長(zhǎng)期療效數(shù)據(jù)。

仰臥位屈膝90°位固定，關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路治療膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫，操作簡(jiǎn)便，臨床療效顯著。