劉方娜 李偉笠 左汴京 Weyland Cheng 孫克明

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）曾被稱為先天性髖脫位，是導(dǎo)致兒童肢體殘疾的主要疾病之一。根據(jù)Graf超聲法及年齡［1］，Graf Ⅱa型DDH為出生3個月以內(nèi)50°≤α角＜60°、β角＞55°的髖關(guān)節(jié)，其中出生6周后α角≥55°為Ⅱa（+）型，α角＜55°為Ⅱa（-）型。國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分GrafⅡa型DDH病人的髖關(guān)節(jié)存在病理性發(fā)育不良，不能自我改善，一旦確診應(yīng)積極治療［2］；也有研究證明，Graf Ⅱa 型DDH 病人生理不成熟髖關(guān)節(jié)的自行矯正率達(dá)到了98.2%［3］；沈品泉等［4］在對GrafⅡa 型髖關(guān)節(jié)異常病例研究中發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育惡化病例占18.6%。盡管有些不成熟的髖關(guān)節(jié)疾患有一定的自愈傾向，但如果在嬰兒期治療和監(jiān)測不力，髖關(guān)節(jié)疾患有可能隨著年齡的增加更趨嚴(yán)重。

目前，關(guān)于Graf Ⅱa 型DDH 的轉(zhuǎn)歸和治療仍存在一定的爭議。Pavlik干預(yù)即佩戴Pavlik挽具，保持髖關(guān)節(jié)屈曲90°～110°，外展50°～60°，每日23 h左右；非Pavlik干預(yù)包括蛙抱、髖關(guān)節(jié)外展操、寬尿不濕等家庭干預(yù)措施，時間由家長自由掌握。本研究回顧了我院2016年2月至2022年7月收治的Graf Ⅱa型DDH 患兒，分析比較Pavlik 干預(yù)和非Pavlik 干預(yù)治療Graf Ⅱa 型DDH 患兒的臨床療效，探討Graf Ⅱa型DDH的轉(zhuǎn)歸及治療指征。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次超聲檢查按Graf超聲分型法［1］診斷為Graf Ⅱa 型DDH；②體格檢查神經(jīng)肌肉系統(tǒng)無異常發(fā)現(xiàn)；③隨訪至髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)歸正常，末次超聲檢查資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并某種綜合征所導(dǎo)致的DDH，如多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮或其他疾?。虎隗y部感染或化膿性髖關(guān)節(jié)炎病史等導(dǎo)致的病理性DDH；③合并有神經(jīng)肌肉性疾病，麻痹性或痙攣性髖脫位；④靜態(tài)超聲檢查報告不規(guī)范、結(jié)果數(shù)據(jù)不全。

二、一般資料

共納入631例（833髖）Graf Ⅱa型DDH患兒，其中男209 例，女422 例，平均年齡為47.9 d，左側(cè)456髖，右側(cè)377髖。對于首診年齡和初始α角不同的患兒分別觀察，即0～6 周Graf Ⅱa 型DDH 患兒214 例（300 髖）、6～12 周Graf Ⅱa（+）型DDH 患兒385 例（478 髖）、6～12 周Graf Ⅱa（-）型DDH 患兒46 例（55髖）。6～12 周Graf Ⅱa 型中有14 例患兒一側(cè)為GrafⅡa（+）型，另一側(cè)為Graf Ⅱa（-）型。根據(jù)干預(yù)方式不同，分為Pavlik干預(yù)或非Pavlik干預(yù)組。

本研究為回顧性分析，所有資料均未涉及患兒及家長隱私，倫理審查編號為2023-k-020。

三、超聲檢查方法

采用Philips F75 彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5或7.5 MHz。超聲檢查均嚴(yán)格采用Graf靜態(tài)超聲法：患兒側(cè)臥位于硬板床上，下肢自然屈曲并輕度內(nèi)旋，髖關(guān)節(jié)呈中立位，屈髖屈膝45°，雙膝平同側(cè)肩寬，測得基線和骨頂線相交組成的骨頂線夾角即α角，基線與軟骨頂線相交組成的軟骨頂線夾角即β角（圖1）。

圖1 Graf超聲測量方法

四、隨訪與復(fù)查

各組患兒均進行門診超聲隨訪復(fù)查，2 周左右一次，直至恢復(fù)正常，記錄各組患兒初始α角，轉(zhuǎn)歸正常的時間及轉(zhuǎn)歸正常時α角，并計算α角增加值。臨床隨訪正常標(biāo)準(zhǔn)：超聲復(fù)查結(jié)果提示α角≥60°，患兒家長未訴患兒雙下肢及髖部不適，雙下肢活動度一致，雙下肢等長，髖外展試驗陰性，Barlow、Ortolani試驗陰性，Allis征陰性。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計學(xué)分析，首診年齡、初始α角、轉(zhuǎn)歸正常時α角、α角增加值等計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；性別、側(cè)別的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

0～6 周Graf Ⅱa 型DDH 患兒中，179 例（253 髖）采用非Pavlik 干預(yù)，35 例（47 髖）采用Pavlik 進行干預(yù)，Pavlik 組 的 初 始α 角 明 顯 低 于 非Pavlik 組（53.83°±2.56°vs.57.23°±1.65°），α角增加值顯著高于非Pavlik組（10.43°±1.21°vs.6.36°±1.45°），轉(zhuǎn)歸正常的時間明顯少于非Pavlik 組［（40.09±19.40）dvs.（45.76±17.57）d］，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。兩組間的側(cè)別、年齡、正常轉(zhuǎn)歸時的α角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 0～6周Graf Ⅱa型DDH情況

6～12周Graf Ⅱa（+）型DDH患兒中，332例（416髖）采用非Pavlik干預(yù)，53例（62髖）采用Pavlik進行干 預(yù)，Pavlik 組 的 初 始α 角 明 顯 低 于 非Pavlik 組（56.53°±1.63°vs.57.75°±1.15°），α角增加值顯著高于非Pavlik 組（7.52°±1.26°vs.5.84°±1.71°），轉(zhuǎn)歸正常的時間明顯少于非Pavlik 組［（34.31±12.82）dvs.（43.71±19.98）d］，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。兩組間的年齡、正常轉(zhuǎn)歸時的α角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 6～12周Graf Ⅱa（+）型DDH情況

6～12 周Graf Ⅱa（-）型DDH 患兒中，25 例（30髖）采用非Pavlik干預(yù)，21例（25髖）采用Pavlik進行干預(yù)，非Pavlik組和Pavlik組的轉(zhuǎn)歸正常時間分別為（57.33±14.40）d、（45.80±16.14）d，Pavlik 組明顯更少，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。兩組間的年齡、側(cè)別、初始α角、轉(zhuǎn)歸正常時α角、α角增加值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 6～12周Graf Ⅱa（-）型DDH情況

Pavlik 干預(yù)組和非Pavlik 干預(yù)組均無并發(fā)癥出現(xiàn)。典型病例見圖2、3。

圖2 患兒首診年齡43 d，左側(cè)Graf Ⅱa（+）型DDH，非Pavlik 干預(yù)，初始α角=57°（a），3 周后α角=58°（b），7 周后α角=63°（c），恢復(fù)正常

圖3 患兒首診年齡45 d，右側(cè)Graf Ⅱa（-）型DDH，Pavlik干預(yù)，初始α角=50°（a），3周后α角=59°（b），7周后α角=63°（c），恢復(fù)正常

討 論

國內(nèi)外在嬰兒DDH篩查［5-9］的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，異常髖中GrafⅡa型是占比最多的。而且，關(guān)于GrafⅡa 型DDH 的轉(zhuǎn)歸和治療，目前也存在著很多爭議。呂學(xué)敏等［10］研究發(fā)現(xiàn)出生后6 周內(nèi)的GrafⅡa型髖關(guān)節(jié)在發(fā)育過程中呈“趨穩(wěn)”狀態(tài)，到第14周左右，約85%可能自發(fā)穩(wěn)定；也有學(xué)者［11］發(fā)現(xiàn)79%GrafⅡa 型生理不成熟髖關(guān)節(jié)在6～7 周齡時發(fā)育正常。國內(nèi)最新治療指南［12］明確建議，觀察至6周，Graf Ⅱa（-）型可使用Pavlik 挽具治療，但美國骨科醫(yī)師學(xué)會指出可繼續(xù)觀察隨訪暫不需使用支具［13］。髖關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)育是一個動態(tài)變化過程，正常嬰兒出生后前3個月是髖關(guān)節(jié)的快速發(fā)育時期［14-15］，4～6個月則進入平臺期，這提示出生后前3 個月是髖關(guān)節(jié)塑形的關(guān)鍵時期，若DDH 在該時期得到正確治療，有很大可能利用髖關(guān)節(jié)本身的塑形能力發(fā)育至正常，所以關(guān)于Graf Ⅱa型DDH的轉(zhuǎn)歸和適宜的早期干預(yù)治療十分重要。

在0～6 周Graf Ⅱa 型DDH 及6～12 周Graf Ⅱa（+）型DDH 的治療中，國內(nèi)外的眾多文獻建議隨訪觀察，但也有一項前瞻性研究［16］指出，對臨床檢查穩(wěn)定的GrafⅡa 型髖關(guān)節(jié)，出生后6 周時若B 超α角＜55°［Ⅱa（-）型］以及α角≥55°［Ⅱa（+）型］，伴有髖關(guān)節(jié)外展受限或出生后3個月X線片出現(xiàn)髖臼外上緣圓頓或缺損，應(yīng)予以Pavlik 挽具或外展支具治療。目前在治療Graf Ⅱa 型DDH 的臨床工作中，存在著很多家庭干預(yù)方式，其中包括蛙抱、髖關(guān)節(jié)外展操、寬尿不濕等，這些干預(yù)與自然轉(zhuǎn)歸相比，近期能更好地促進髖關(guān)節(jié)發(fā)育成熟［17-18］。從我們的研究統(tǒng)計中也可發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患兒也采取了這些家庭干預(yù)方式，并且均得到了治愈；我們還對比了Pavlik 干預(yù)與非Pavlik干預(yù)，與非Pavlik干預(yù)相比，Pavlik干預(yù)更能縮短轉(zhuǎn)歸正常的時間，使恢復(fù)更快。但在0～6 周GrafⅡa 型DDH 及6～12 周Graf Ⅱa（+）型DDH 患兒中，兩組的初始α角是存在顯著差異的，說明干預(yù)方式的選擇有偏倚存在，對于α角較小的患兒，使用Pavlik 干預(yù)更為積極，選擇偏倚對α角增加值的統(tǒng)計學(xué)分析準(zhǔn)確性產(chǎn)生了一定影響，但對轉(zhuǎn)歸正常時間統(tǒng)計分析準(zhǔn)確性影響不大，Pavlik 干預(yù)對Graf Ⅱa 型DDH 轉(zhuǎn)歸的正向作用是毋庸置疑的。黃濟煌等［19］采用Pavlik 挽具、寬尿不濕及屈髖外展被動操和蛙式抱3 種干預(yù)方式干預(yù)Graf Ⅱa 型DDH 患兒，得出其平均轉(zhuǎn)歸正常時間分別為38 d、46 d和56 d，使用Pavlik 挽具干預(yù)恢復(fù)較快，這與我們的研究結(jié)果是一致的。

Pavlik挽具療效顯著，優(yōu)勢突出，但在臨床應(yīng)用中也存在一定的問題，其佩戴方法較為復(fù)雜，家長不易掌握，初始患兒佩戴時哭鬧不適應(yīng)，家長接受度低，可能中途廢止，而且有導(dǎo)致股骨頭缺血壞死、暫時性股神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的風(fēng)險［20］。我們認(rèn)為，對于0～6 周Graf Ⅱa 型及6～12 周Graf Ⅱa（+）型DDH，可以優(yōu)選蛙抱、髖關(guān)節(jié)外展操、寬尿不濕等家庭干預(yù)措施，既可降低發(fā)生髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險，又能規(guī)避過度治療之嫌。

6～12 周GrafⅡa（-）型DDH 治療方案的困惑在于早期難以識別這些病例的轉(zhuǎn)歸方向，是自主恢復(fù)良好還是轉(zhuǎn)歸不良。國內(nèi)外眾多文獻認(rèn)為Pavlik治療是更合理有效的選擇，能基本保證所有Graf Ⅱa（-）型DDH 均轉(zhuǎn)化為成熟髖關(guān)節(jié)［21-22］，而且國內(nèi)最新的DDH 治療指南［12］明確建議使用Pavlik 挽具治療Graf Ⅱa（-）型DDH。但美國骨科醫(yī)師學(xué)會建議觀察隨訪暫不需使用支具［13］。在我們的研究結(jié)果中，Pavlik干預(yù)、非Pavlik干預(yù)（蛙抱、髖關(guān)節(jié)外展操、寬尿不濕等家庭干預(yù)）均能治愈Graf Ⅱa（-）型DDH，Pavlik 干預(yù)下恢復(fù)得更快。但我們納入的病例數(shù)較少，而且目前這些家庭干預(yù)措施尚未形成規(guī)范，受干預(yù)技巧、時間、配合程度等多種因素的影響。我們認(rèn)為，單純靠家庭干預(yù)措施來治療Graf Ⅱa（-）型DDH 還是有風(fēng)險的，在臨床工作中，我們也可以在履行詳細(xì)告知義務(wù)的前提下，由家長自行選擇干預(yù)方式，如果家長選擇家庭干預(yù)措施，需嚴(yán)格隨訪監(jiān)測髖關(guān)節(jié)彩超，一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)歸不良傾向，應(yīng)及時改為佩戴Pavlik挽具治療，以免延誤。

綜上所述，Pavlik干預(yù)和非Pavlik干預(yù)（蛙抱、髖關(guān)節(jié)外展操、寬尿不濕等家庭干預(yù)）均可治愈GrafⅡa 型DDH，相比之下，Pavlik 干預(yù)更能縮短髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)歸正常的時間，使恢復(fù)更快，超聲是隨訪評價Graf Ⅱa型DDH轉(zhuǎn)歸的有效工具。本研究存在著一定不足：①蛙抱、髖關(guān)節(jié)外展操、寬尿不濕等家庭干預(yù)措施雖然在臨床應(yīng)用廣泛，但沒有具體規(guī)范，未來我們可以設(shè)計多項前瞻性研究進行對比分析，制定一套規(guī)范實用的家庭綜合干預(yù)方法；②在0～6 周Graf Ⅱa 型DDH 及6～12 周Graf Ⅱa（+）型DDH 中樣本量較多，我們可以明確指出優(yōu)選家庭干預(yù)措施，但對于Graf Ⅱa（-）型DDH研究的樣本量較少，這些家庭干預(yù)治療的合理性仍需要今后大樣本的隨訪研究支持，使研究結(jié)果更加準(zhǔn)確科學(xué)。