顏京京 顧越 翟潤亞 趙義 彭偉 王葦

隨著社會發(fā)展、人口老齡化、人們生活水平的提升及飲食結(jié)構(gòu)的改變，全球范圍內(nèi)痛風(fēng)和高尿酸血癥發(fā)病率及患病率呈升高趨勢[1]。近年來心血管疾病的發(fā)病率亦持續(xù)增加，其死亡率更是高居首位[2]，一些研究[3～7]證明了痛風(fēng)和高尿酸血癥是心血管疾病患病率及死亡率增加的重要風(fēng)險因素，然而痛風(fēng)和高尿酸血癥導(dǎo)致心血管損害的確切機制尚不十分清楚。雙能CT（Dual-energy computed tomography，DECT）作為新型影像學(xué)技術(shù)，多項研究[8～12]已證實了該技術(shù)在周圍關(guān)節(jié)及肌腱中檢測尿酸鹽晶體（MSU）沉積的準確性，而國內(nèi)利用DECT 檢測技術(shù)直接進行心血管MSU 沉積成像的相關(guān)研究較少。本研究在體檢人群中檢測心血管MSU 沉積情況并分析相關(guān)影響因素，旨在以直觀影像圖像證明痛風(fēng)是患心血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險因素，并可能為有心血管疾病風(fēng)險的痛風(fēng)人群的臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料連續(xù)性收集2021 年12 月～2022 年1 月至揚州大學(xué)附屬醫(yī)院體檢人員的胸部DECT 掃描數(shù)據(jù)。納入標準：①有胸部CT 檢查項目，且采用雙源CT 雙能量模式掃描；②意識清醒，能夠屏氣配合，掃描圖像能夠滿足分析要求。排除標準：①胸部掃描范圍內(nèi)有骨內(nèi)固定器者；②胸部范圍內(nèi)有血管支架、動脈瘤夾、金屬瓣膜及心臟起搏器者。

收集、記錄體檢人員的一般資料及生化指標，包括年齡、性別、血尿酸（SUA）、體重指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白（HDL-C）等；以上生化指標均于DECT 檢查當日上午檢測。另外本研究還收集并記錄了研究對象的既往健康狀況，包括既往病史如痛風(fēng)、高血壓、冠心病等信息。本研究經(jīng)揚州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準，知情同意的過程符合醫(yī)學(xué)倫理要求。批準文號：2022-YKL5-18-008。

1.2 檢查方法CT 檢查均采用第三代雙源CT（Siemens Somatom Force，德國），患者取仰臥位、頭先進，雙手抬高過頭部，配合檢測醫(yī)師憋氣后掃描。掃描范圍自肺尖部到肺底部。掃描方案：A球管：管電壓90kV，管電流260mAs 和B 管：管電壓Sn150kV，管電流200mAs；采用自動管電流調(diào)制技術(shù)，準直器寬度128mm×0.6mm，掃描野（Field of vision，F(xiàn)OV）300mm，自動重建層0.75mm，層間距2mm，掃描螺距0.7，管球旋轉(zhuǎn)時間0.25s/r，迭代ADMIRE 重建等級設(shè)為5，卷積核設(shè)為Qr40。

1.3 圖像處理與分析將DECT 掃描所得的原始數(shù)據(jù)傳輸至Syngo.via 后處理工作站，運用痛風(fēng)后處理模塊，參數(shù)設(shè)置：分辨率5，最小值（HU）150，碘比率為1.35，空氣距離5；采用多平面重建，包括冠狀位及矢狀位重建，自動生成尿酸鹽沉積的彩色標記圖，僅心血管壁出現(xiàn)清晰的綠色標記物時記為陽性，否則記為陰性。處理后圖像由兩位資深CT 診斷醫(yī)生（工作10 年以上）采用雙盲法閱片，對照二者診斷結(jié)果，不同意見由兩位醫(yī)生協(xié)商后得到統(tǒng)一結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，建立數(shù)據(jù)資料信息。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；采用二元Logistic回歸對影響因素進行單因素、多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及生化資料本研究共納入735 例體檢人員的數(shù)據(jù)，基本資料及生化資料完整者727例，HDL-C 及LDL-C 指標資料缺失者8 例。735例中男491 例，女244 例；年齡20～90 歲，平均（53.74±13.77）歲。735 例體檢人員中，SUA 平均值為（351.29±93.08）μmol/L，SUA 升高人數(shù)199例，既往有痛風(fēng)病史37 例，高血壓病史293 例，冠心病病史30 例。

2.2 心血管MSU 沉積檢出情況本研究735 例體檢人員中DECT 檢出心血管MSU 沉積62 例，檢出率8.4%。心血管壁MSU 沉積陽性人員中男51例，檢出率10.4%（51/491）；女11 例，檢出率4.5%（11/244）；年齡50～90 歲，平均（70.00±9.93）歲；既往有痛風(fēng)病史11 例，檢出率29.7%（11/37），既往無痛風(fēng)病史51 例，檢出率7.3%（51/698）；SUA 升高21 例，檢出率10.6%（21/199）；心血管MSU 沉積陽性者SUA 平均值（368.27±103.03）μmol/L，陰性者SUA 平均值（349.72±92.04）μmol/L。見表1。隨機選擇6 例心血管MSU 沉積陽性者經(jīng)痛風(fēng)后處理模塊處理后生成的偽彩圖，見圖1。

圖1 6 例心血管MSU 沉積陽性者經(jīng)痛風(fēng)后處理模塊處理后生成的偽彩圖

表1 體檢人群基本情況以及血管壁MSU 沉積檢出情況

2.3 心血管尿酸鹽沉積影響因素的二元Logistic 回歸分析以是否檢出心血管尿酸鹽沉積為因變量，二元Logistic回歸單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、高血壓病史、冠心病病史及痛風(fēng)病史的體檢者心血管尿酸鹽沉積檢出差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），SUA、FBG、TC、TG 及BMI 對心血管尿酸鹽沉積檢出差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。以上述單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，尿酸鹽沉積情況為因變量，納入二元Logistic 回歸多因素分析，結(jié)果顯示，年齡越大（OR=1.124）、有高血壓病史（OR=2.659）、有痛風(fēng)病史（OR=3.249）及HDL-C（OR=0.294）等指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中年齡越大、有高血壓病史及有痛風(fēng)病史是心血管尿酸鹽沉積的危險因素，高密度脂蛋白為保護因素。見表3。

表2 體檢人群心血管壁MSU 沉積陽性影響因素的單因素Logistic 回歸分析

表3 體檢人群心血管壁MSU 沉積陽性影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

Patetsios 等[13]對頸動脈內(nèi)膜切除標本中的尿酸鹽沉積進行了定性和定量測量，明確了血管壁內(nèi)尿酸鹽沉積的存在。國外少數(shù)研究[14，15]利用DECT 驗證了痛風(fēng)人群心血管MSU 沉積的存在，本研究顯示在體檢人群中心血管MSU 沉積存在一定的檢出率，說明了心血管MSU 沉積現(xiàn)象的普遍性，在既往有痛風(fēng)病史的人群中更顯著，這應(yīng)該引起臨床對有心血管疾病風(fēng)險的痛風(fēng)人群更多的關(guān)注，適時適當?shù)脑缙诟深A(yù)或許可以減緩心血管疾病的進展。

本研究選取了需要胸部平掃并且采用雙源CT雙能量模式掃描的體檢人員為研究對象，Henzler等[16]研究表明，雙源CT 以雙能量掃描模式掃描胸部并不會增加輻射劑量，本研究的優(yōu)勢是在不影響正常影像診斷的基礎(chǔ)上，應(yīng)用痛風(fēng)后處理觀察心血管MSU 沉積情況。本研究不能從研究對象中獲取有效的組織學(xué)標本，但是Klauser 等[14]通過偏振光顯微鏡觀察DECT 圖像上顯示尿酸鹽沉積位置的尸體組織學(xué)標本，證實了MSU 在血管壁的真實存在。為了保證數(shù)據(jù)的準確性，本研究由有經(jīng)驗的技師負責(zé)檢查患者，由兩位資深CT 診斷醫(yī)生負責(zé)閱片，并排除可能出現(xiàn)的光束硬化偽影、運動偽影及圖像噪聲等[17]干擾，從而盡量避免假陽性。閱片中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)體檢人員的肋軟骨及椎間盤區(qū)域均有亞毫米級的綠色標記物顯示，Carr 等[18]的研究認為這是生理性沉積，這些綠色標記物并不能計為陽性，本研究未對此進一步探究。

62 例心血管MSU 沉積陽性者中，既往有痛風(fēng)病史的檢出率為29.7%（11/37），既往無痛風(fēng)病史檢出率為7.3%（51/698），陽性率均低于Klauser 等[14]得出痛風(fēng)組陽性率86.4%（51/59）及對照組陽性率14.9%（7/47）的結(jié)論，考慮主要是研究對象的不同導(dǎo)致了陽性檢出率的不同，Klauser 等以明確痛風(fēng)的患者為研究對象，本研究以體檢人群為研究對象，另外，樣本量、掃描設(shè)備及方案的不同也可能會影響檢出率。單因素分析中尿酸對檢出差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.264），我們將尿酸這一數(shù)值變量轉(zhuǎn)換成SUA 升高與否的定性變量，賦值如下：若SUA 值男>420μmol/L、女>360μmol/L 記為陽性，否則記為陰性，再一次進行單因素分析，結(jié)果差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.210）。分析原因：尿酸是一個波動數(shù)值，使用藥物、攝入果糖、酒精、肉類和海鮮等均會導(dǎo)致尿酸數(shù)值變化[19，20]，而且本研究只收集了單次SUA 值，并不能代表體檢人員的真實SUA 水平，這也提示單次SUA 水平是否超過臨界值可能并不具有確切的臨床價值。痛風(fēng)病史則是相對固定的指標，在Logistic 回歸分析中顯示為差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.249，P<0.05），這進一步驗證了痛風(fēng)是患心血管疾病的危險因素。結(jié)果顯示的高血壓病史及年齡因素亦顯示為MSU 沉積的危險因素，這與既往研究[21]得出的心血管疾病危險因素的結(jié)論一致。HDL-C 能夠防止膽固醇在血管壁上沉積，阻礙動脈粥樣硬化的形成過程。HDL-C 與心血管疾病風(fēng)險呈負相關(guān)[22]，這與本研究HDL-C 為保護因素（OR=0.294，P<0.05）相一致。

本研究為初步研究，存在一定的不足：只收集了單次SUA 值，而非多次檢測的平均值，不能完全代表研究對象的真實尿酸水平。由于CT 掃描的輻射原因，未能重復(fù)掃描來進一步確定MSU 沉積的可靠性，有待后續(xù)研究，繼續(xù)隨訪所有參與者，追蹤DECT 結(jié)果及相關(guān)指標，進一步深入探討尿酸鹽沉積的變化及相關(guān)影響因素。由于尿酸鹽晶體的形態(tài)不規(guī)則，部分體積較小，本研究尚未進行尿酸鹽體積測量，還需進一步研究。

綜上所述，本研究初步證明了利用雙源CT 檢測心血管尿酸鹽沉積的可行性，并得出年齡、高血壓病史及痛風(fēng)病史是心血管MSU 沉積的危險因素，HDL-C 為保護因素，結(jié)果提示了DECT 在痛風(fēng)患者心血管系統(tǒng)檢查的潛在重要性，這可能為痛風(fēng)相關(guān)的心血管疾病臨床干預(yù)提供新思路。