劉燁

困難氣道是指經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的具有5 年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師遇到面罩通氣或氣管插管通氣困難的一種情況，包括面罩通氣、喉鏡顯露、氣管導(dǎo)管插入、聲門(mén)上通氣工具置入與通氣、有創(chuàng)氣道建立等，發(fā)生率2%～3%。大多數(shù)困難氣道可以通過(guò)術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)，但是仍有部分氣道無(wú)法預(yù)料，成為非預(yù)計(jì)困難氣道。會(huì)厭囊腫患者多無(wú)癥狀，巨大無(wú)癥狀型會(huì)厭囊腫是造成非預(yù)計(jì)困難氣道的原因之一，處理不當(dāng)可對(duì)患者生命造成威脅。

1 病例資料

患者，男，75 歲，180cm，80kg，因“結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸占位1 天”入院。既往史：高血壓10 余年，糖尿病10 余年，左膝外傷6 年余。曾行胃鏡檢查，結(jié)果提示：會(huì)厭囊腫？見(jiàn)圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：ECG：竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯；胸部CT：雙肺多發(fā)細(xì)索條狀，余化驗(yàn)無(wú)明顯異常。術(shù)前診斷：①結(jié)腸占位；②直腸息肉；③高血壓；④糖尿病。擬施手術(shù)：腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)。擬行麻醉方式：靜吸復(fù)合全麻+雙側(cè)TAP 阻滯。

圖1 患者既往胃鏡檢查所示

患者入室連接監(jiān)護(hù)，ECG：竇性心律，HR 70 次/min，RR 17 次/min，SpO295%，BP 130/80mmHg，T 36.5℃，右美托咪定40μg 加入乳酸鈉林格液靜滴鎮(zhèn)靜后，局麻下橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，麻醉誘導(dǎo)：給予甲強(qiáng)龍40mg+咪達(dá)唑侖1mg+納布啡10mg+舒芬太尼15μg+依托咪酯20mg+順阿曲庫(kù)銨12mg，通氣略感阻力，預(yù)置潮氣量可實(shí)現(xiàn)，準(zhǔn)備可視喉鏡下氣管插管。喉鏡片置入口腔下移至舌根部過(guò)程中發(fā)現(xiàn)舌根部腫物，考慮會(huì)厭囊腫？退出可視喉鏡，繼續(xù)面罩給氧，面罩通氣胸廓起伏尚滿意，脈搏血氧飽和度100%，緊急呼叫上級(jí)醫(yī)師，立即啟動(dòng)困難氣道處理預(yù)案。上級(jí)醫(yī)師到達(dá)后，考慮患者平時(shí)可仰臥位睡眠，日常生活無(wú)限制，麻醉后面罩通氣可實(shí)現(xiàn)有效通氣，決定由有纖維支氣管鏡使用經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成插管。結(jié)果軟鏡無(wú)法順利通過(guò)腫物，繼續(xù)面罩通氣同時(shí)加深麻醉，選擇面罩通氣等待蘇醒？亦或繼續(xù)纖維支氣管鏡嘗試？再一次置入可視喉鏡，仔細(xì)觀察腫物的位置和會(huì)厭的位置，決定：可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡，通過(guò)可視喉鏡暴露的縫隙，再次嘗試?yán)w維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，成功完成可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡下氣管插管。

麻醉維持采用2%地氟烷持續(xù)吸入，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，丙泊酚鎮(zhèn)靜，間斷給予順式阿曲庫(kù)胺維持肌松方式。術(shù)畢前30min 給予酮咯酸30mg。手術(shù)時(shí)間3h，輸入膠體500ml+晶體1 700ml；出血100ml，尿量400ml?？紤]患者拔管后風(fēng)險(xiǎn)高，決定患者帶氣管導(dǎo)管入ICU。后請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，診斷：會(huì)厭囊腫。

術(shù)后第1 天：患者意識(shí)清醒，自主呼吸，生命體征平穩(wěn)，SBT 試驗(yàn)通過(guò)后，拔除氣管導(dǎo)管。第2 天：患者生命體征穩(wěn)定，自主呼吸通暢，血?dú)夥治龊屯庵苎躏柡投日?，轉(zhuǎn)回普通病房。

2 討論

2.1 如何降低氣道風(fēng)險(xiǎn)本病例行結(jié)腸鏡檢查前曾行胃鏡檢查，胃鏡檢查已提示腫物存在，麻醉前訪視未關(guān)注患者既往胃鏡檢查，造成遺漏口咽部腫物發(fā)現(xiàn)。因此，充分完善的麻醉術(shù)前訪視至關(guān)重要。麻醉術(shù)前訪視是指麻醉醫(yī)師在術(shù)前對(duì)患者整體情況掌握的過(guò)程，包括既往病史、現(xiàn)病史、檢驗(yàn)結(jié)果、擬施手術(shù)等。完善的術(shù)前訪視能充分評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)、制定個(gè)性化麻醉方案，同時(shí)加強(qiáng)與患者的溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高圍手術(shù)期安全與質(zhì)量。在實(shí)際工作中受限于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心、患者文化水平等因素，病例資料收集往往并不完善，術(shù)前訪視效果受到很大影響。

臨床上會(huì)厭囊腫的發(fā)生率約為2.96‰，可見(jiàn)于任何年齡，以50～60 歲的中老年人群最常見(jiàn)[1]。會(huì)厭囊腫分為先天性和后天性，前者為喉黏液囊腫，多因發(fā)育期喉小囊擴(kuò)大并充滿黏液所致；后者有潴留囊腫和表皮樣囊腫兩種，多因炎癥、機(jī)械刺激或創(chuàng)傷引起會(huì)厭的黏液腺管阻塞、黏液潴留所致。會(huì)厭囊腫多位于會(huì)厭舌面、會(huì)厭谷等處。臨床癥狀與囊腫的位置、大小、局部敏感性等相關(guān)，早期常無(wú)明顯癥狀，可通過(guò)喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)，隨囊腫增大后出現(xiàn)咽部異物感、吞咽不適或梗阻感、可有刺激性咳嗽或喘鳴音，嚴(yán)重者甚至發(fā)生喉梗阻或因囊腫破裂引起窒息。有患者因術(shù)前無(wú)臨床癥狀而不能提前診斷，但麻醉誘導(dǎo)期給予鎮(zhèn)靜藥乃至肌松藥后，咽喉部肌肉松弛，若囊腫未使會(huì)厭完全堵塞聲門(mén)，患者可通過(guò)面罩通氣維持正常氧合，但若會(huì)厭囊腫較大，可在面罩正壓通氣時(shí)堵塞聲門(mén)，如果此時(shí)通過(guò)喉鏡挑起會(huì)厭顯露聲門(mén)困難，無(wú)法完成氣管插管建立有效的氣道，患者就會(huì)有缺氧甚至發(fā)生意外的可能。因此對(duì)無(wú)癥狀型會(huì)厭囊腫需從術(shù)前訪視及麻醉前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中維持成為麻醉誘導(dǎo)插管期間的非預(yù)計(jì)困難氣道。會(huì)厭囊腫的患者麻醉前的氣道評(píng)估如頸椎活動(dòng)度，張口度，下頜前伸能力，甲頦間距、改良 Mallampati 分級(jí)可正常，臨床癥狀與囊腫的位置、大小、局部敏感性等相關(guān)，因此術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)喉部異物感、聲音嘶啞，有無(wú)呼吸困難及睡眠時(shí)打鼾、憋醒等，如有癥狀，應(yīng)建議行進(jìn)一步檢查來(lái)確診[2]。

2.2 非預(yù)計(jì)困難氣道出現(xiàn)時(shí)如何處理臨床上困難氣道多為醫(yī)師主觀感受，氣道評(píng)估也僅是一種對(duì)不確定因素的預(yù)測(cè)。大多數(shù)可通過(guò)術(shù)前評(píng)估排查，但仍有少部分由非困難氣道變成困難氣道或者是非預(yù)計(jì)困難氣道。參照英國(guó)困難氣道醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的2015 版《成人非預(yù)計(jì)困難氣管插管管理指南》分為A、B、C、D 四種方案（呈依次遞進(jìn)關(guān)系）。方案A核心是提高氣管插管一次性成功率，避免出現(xiàn)不能插管不能充氧，包括調(diào)整頭頸位置，充分供氧，肌肉松弛，使用普通或視頻喉鏡（至多3+1 次），喉部手法輔助，維持氧合與麻醉。方案A 失敗，考慮方案B，核心是置入SAD 維持氧合，為進(jìn)一步氣道處理提供時(shí)間。SAD 選擇和置入方法對(duì)方案B 的成敗至關(guān)重要。2015 版《成人非預(yù)計(jì)困難氣管插管管理指南》推薦使用第二代SAD，其一次性置入成功率高，可通過(guò)纖支鏡引導(dǎo)氣管導(dǎo)管插管，目前順利完成的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明第二代SAD 均滿足上述要求。SAD 嘗試置入次數(shù)應(yīng)不超過(guò)3 次，若置入成功并能保持氧合，麻醉醫(yī)師應(yīng)“暫停并思考”后續(xù)處理計(jì)劃，包括考慮終止手術(shù)與否、使用纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)SAD 氣管插管、純SAD 通氣、有創(chuàng)氣道建立可能。2015 版指南建議非急危重癥手術(shù)首選安全策略為喚醒患者，僅限生命體征穩(wěn)定、氧合良好時(shí)才考慮SAD 氣管插管。SAD 通氣繼續(xù)手術(shù)是一種高危險(xiǎn)選擇，限于危急急救手術(shù)類型，主治麻醉醫(yī)師需全程參加。針對(duì)極少數(shù)情況即使SAD 能維持氧合，仍需建立有創(chuàng)氣道（如頜面部、口腔手術(shù)）。置入SAD 后仍維持氧合困難，則應(yīng)選擇方案C（最后一次面罩通氣嘗試）。方案C 在經(jīng)過(guò)方案A 和B 時(shí)已基本明確通氣困難情況，但在多次操作后面罩通氣困難程度可能已逐步加重（如聲門(mén)水腫）。若面罩通氣能維持氧合，應(yīng)在完全拮抗肌松后喚醒患者；若面罩通氣維持氧合困難，可在徹底肌肉松弛后最后一次雙手面罩加壓供氧；若仍無(wú)法維持氧合，則迅速開(kāi)展方案D（環(huán)甲膜切開(kāi)）。方案D 包括外科切開(kāi)與引導(dǎo)穿刺，2015 版指南推薦所有醫(yī)務(wù)人員熟練掌握。很多時(shí)候外科醫(yī)師可能無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)，需要麻醉醫(yī)師熟練掌握該技術(shù)，快速建立有創(chuàng)氣道。

氣道管理是圍手術(shù)期麻醉質(zhì)量與安全中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，氣道管理水平是影響麻醉不良事件和死亡發(fā)生率的重要因素。全麻氣管插管中遭遇困難氣道并不罕見(jiàn)，通過(guò)完善術(shù)前訪視可以有效提高插管成功率，同時(shí)針對(duì)一部分“隱性”困難氣道（非預(yù)計(jì)）也應(yīng)做好相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)有效地進(jìn)行干預(yù)，保障患者安全。