廖婉玲 黃莉姍 駱青林 洪曉華

不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable angina pectoris，UAP）在臨床上較為常見(jiàn)，主要是由于患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、斑塊破裂等因素導(dǎo)致心肌缺血缺氧，進(jìn)而引發(fā)心絞痛癥狀[1，2]。琥珀酸美托洛爾是目前臨床治療UAP、心律失常的常用藥物，可降低患者心肌耗氧量，緩解心絞痛癥狀。有研究[3]指出，琥珀酸美托洛爾可以縮短病態(tài)心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間，提高致顫閾值，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著中醫(yī)理論基礎(chǔ)的快速發(fā)展，中醫(yī)療法在心血管疾病方面的治療優(yōu)勢(shì)獲得了廣泛認(rèn)可。吳濱等[4]研究表明，中醫(yī)針灸聯(lián)合血府逐瘀湯可有效改善UAP患者臨床癥狀和血管內(nèi)皮指標(biāo)，提高患者心率變異性和心臟自主神經(jīng)張力。“心臟三針”是一種緩解心絞痛癥狀的中醫(yī)療法，可通過(guò)針刺天突、巨闕、關(guān)元3 個(gè)穴位促進(jìn)氣機(jī)調(diào)暢，補(bǔ)氣益元，最終達(dá)到改善患者表證的目的。本研究選取2021 年5 月～2022 年6 月在我院治療的60 例UAP 患者為研究對(duì)象，探討琥珀酸美托洛爾聯(lián)合心臟三針治療UAP 的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入2021 年5 月～2022 年6 月在我院治療的60 例UAP 患者，編號(hào)后按照數(shù)字奇偶法分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合UAP 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合血瘀痰凝證中醫(yī)辨證診斷；③GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分級(jí)別為低、中危；④CCS分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑤年齡40～79 歲；⑥患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性UAP；②急性心肌梗死等其他心源性胸痛；③肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等；④嚴(yán)重心律失常及其他嚴(yán)重心臟疾病者；⑤難以控制的高血壓（舒張壓≥110mmHg，收縮壓≥180mmHg）；⑥合并肝、腎系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病；⑦免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)??；⑧妊娠或哺乳期婦女；⑨精神病患者；⑩藥物過(guò)敏者。對(duì)照組男17 例，女13 例；年齡29～68（55.28±7.34）歲；體重指數(shù)（BMI）19.5～31（24.91±2.05）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2 例，糖尿病3 例。觀察組男20 例，女10 例；年齡34～69（56.91±6.56）歲；BMI 20.1～29（24.31±1.92）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4 例，糖尿病2 例。兩組患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法兩組患者均給予抗血小板聚集、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗缺血等常規(guī)治療，并密切監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖，加強(qiáng)飲食護(hù)理、心理疏導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予琥珀酸美托洛爾（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140780，規(guī)格47.5mg/片）治療，每日1 次，每次口服1 片，連續(xù)治療1 個(gè)月。觀察組給予琥珀酸美托洛爾聯(lián)合心臟三針治療，其中琥珀酸美托洛爾用藥方案同對(duì)照組，心臟三針治療方式為：取患者天突、巨闕、關(guān)元3 個(gè)穴位進(jìn)行局部消毒和針刺。天突穴：協(xié)助患者保持正坐仰靠姿勢(shì)，使用直徑0.38mm、長(zhǎng)度40mm 的毫針直刺或與水平面呈15°斜刺天突穴，進(jìn)皮后將針尖轉(zhuǎn)向下方，沿胸骨柄后緣、氣管前緣緩慢進(jìn)針25～40mm。巨闕穴：向下針刺0.5～1.0 寸，對(duì)于肝左葉腫大或心臟擴(kuò)大的患者不宜針刺，同時(shí)也要避免針尖向上斜刺。關(guān)元穴：向下針刺1.2～2.0 寸，存在局部酸脹，針感可放射至生殖器。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。顯效：治療后，患者心絞痛癥狀基本消失，心電圖檢查顯示正常；有效：治療后，患者每周心絞痛次數(shù)、持續(xù)時(shí)間明顯減少，癥狀明顯減輕，心電圖顯示ST 段降低部分回升0.05mV 以上，但尚未達(dá)到正常水平；無(wú)效：治療后，患者心絞痛癥狀無(wú)明顯改善甚至加重，心電圖較治療前基本相同[6]。治療總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患者治療前后癥狀改善情況，包括每周心絞痛次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間。③記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。④比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分。中醫(yī)證候積分主要包括主癥和次癥，主癥分為胸痛和胸悶，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度依次計(jì)0 分、2 分、4 分、6 分，滿分為12 分；次癥分為氣短、心悸、疲倦乏力、唇色紫暗，其中氣短、心悸、疲倦乏力根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度依次計(jì)0 分、1 分、2 分、3 分，唇色紫暗計(jì)0 分（無(wú)）和1 分（有），滿分為10分[7]。主癥和次癥積分相加即為最終的中醫(yī)證候積分。⑤分別采集兩組患者治療前后靜脈血4ml，離心后（3 800r/min，10min）分離血清，置于-80℃的低溫冰箱中保存待測(cè)，采用夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-2 和MMP-9，操作參考武漢博士德公司試劑盒說(shuō)明。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組患者癥狀改善情況、MMP-2、MMP-9 水平等數(shù)據(jù)以表示，采用t檢驗(yàn)；治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等數(shù)據(jù)以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較觀察組總有效率為100.0%，對(duì)照組總有效率為80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組癥狀改善情況比較治療前，兩組患者每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間以及中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者中醫(yī)證候積分、每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組癥狀改善情況比較（）

表2 兩組癥狀改善情況比較（）

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組血清標(biāo)志物水平比較治療后，觀察組患者M(jìn)MP-2、MMP-9 水平顯著降低且低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清標(biāo)志物比較（，ng/ml）

表3 兩組血清標(biāo)志物比較（，ng/ml）

2.4 兩組不良反應(yīng)比較治療期間，對(duì)照組3 例發(fā)生不良反應(yīng)（1 例眩暈、2 例惡心嘔吐），觀察組4 例發(fā)生不良反應(yīng)（2 例眩暈、1 例惡心嘔吐、1 例心動(dòng)過(guò)緩）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（10.0% vs 13.3%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活工作壓力增加，UAP 的發(fā)病率逐年攀升且呈年輕化發(fā)展，降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至直接危及生命安全[8]。UAP 被稱為梗死前綜合征，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，既往研究認(rèn)為UAP 主要是由于血小板黏附聚集導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致，隨著病情發(fā)展可進(jìn)一步引發(fā)急性心肌梗死[9]。Wang 等[10]研究也指出，心肌耗氧量增加、冠狀動(dòng)脈血管血流量減少以及血液攜氧能力降低是誘發(fā)UAP 的重要因素。美托洛爾是目前臨床治療UAP 的一線藥物，屬于一種高選擇性的β1 腎上腺素受體阻滯劑，具有調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮性、抑制兒茶酚胺反應(yīng)的作用，可通過(guò)降低患者心肌耗氧量達(dá)到緩解UAP 癥狀的目的。邱國(guó)等[11]研究表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服琥珀酸美托洛爾緩釋片有助于減少患者心絞痛的發(fā)作頻率，改善血脂水平，而且該藥經(jīng)腎臟以無(wú)活性形式排出，具有良好的安全性。

在中醫(yī)學(xué)上，UAP 歸屬于“胸痹”、“心痛”的范疇，病位于心，病機(jī)表現(xiàn)為“本虛標(biāo)實(shí)”-“本虛”有心、腎、肝、脾等臟器功能不足，“標(biāo)實(shí)”為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻等病理因素。中醫(yī)理療認(rèn)為UAP 的基本病機(jī)為氣虛血瘀導(dǎo)致的胸悶胸痛，治療方面當(dāng)以補(bǔ)氣益元、活血通絡(luò)為原則。近年來(lái)，針?biāo)幗Y(jié)合治療UAP 的臨床優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯，獲得了患者和醫(yī)者的認(rèn)可[12]。陸忠等[13]采用針刺心俞、巨闕、厥陰俞、膻中、內(nèi)關(guān)等穴位聯(lián)合活血方治療UAP 發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合活血方治療UAP 的效果顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，并指出其機(jī)制可能與改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對(duì)照組（100.0% vs 80.0%，P<0.05），提示琥珀酸美托洛爾聯(lián)合心臟三針可有效提高UAP 的治療效果。

本研究中，心臟三針選取的是“天突”、“巨闕”、“關(guān)元”3 個(gè)穴位。天突穴是氣脈經(jīng)過(guò)之處，為呼吸之要道，刺激該穴位可利氣道、化痰濁、降逆氣，此針能通利肺氣、氣機(jī)調(diào)暢、助心行血，緩解胸悶胸痛、呼吸困難等癥狀；巨闕為心臟的募穴，針刺巨闕可安神寧心、寬胸止痛；關(guān)元穴為任脈穴，聚集丹田氣，由于其也通足三陰經(jīng)，具有調(diào)節(jié)脾腎肝氣血，幫助人體固元補(bǔ)氣；針刺上述三穴可以發(fā)揮補(bǔ)氣行血、緩解心痛的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的MMP-2、MMP-9 水平低于對(duì)照組（P<0.05），提示琥珀酸美托洛爾聯(lián)合心臟三針提高UAP 臨床療效、減輕患者癥狀可能與降低MMP-2、MMP-9水平有關(guān)。臨床認(rèn)為，UAP 的主要病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生斑塊破裂或血栓形成，而基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）是導(dǎo)致纖維帽變薄，引起斑塊破裂的重要物質(zhì)[14]。MMPs 是一組膠原蛋白水解酶超家族，可降解細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的多種蛋白成分。MMP-2 由正常血管平滑肌細(xì)胞分泌，可降解ECM主要成分Ⅳ型膠原，使正常的膠原結(jié)構(gòu)被缺乏連接的纖維性結(jié)構(gòu)所代替，導(dǎo)致室壁變薄，心室、心房擴(kuò)張，影響斑塊穩(wěn)定性[15]。MMP-9 主要由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞分泌，可降解變性膠原、纖維連接蛋白、彈性蛋白等，覆蓋于斑塊表面的纖維帽后可致使其變軟、易碎，引起斑塊破裂，導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生[16]。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明心臟三針在UAP 的治療中具有良好的安全性。

綜上所述，琥珀酸美托洛爾聯(lián)合心臟三針治療UAP 的效果較好，可改善心肌缺血，提高患者治療有效率，值得臨床推廣應(yīng)用。