杜思怡,晏曉莉,劉靜

(1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 血液內(nèi)科,寧夏 銀川 750002;2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 老年醫(yī)學中心)

急性白血病(acute leukemia,AL)發(fā)病率逐年上升,具有病程短、進展快、死亡率高等特點[1]。化療作為首選治療方法,可改善患者臨床癥狀,但其細胞毒性作用可致機體免疫力下降,易出現(xiàn)肛周、口腔及肺部感染。目前,對于AL化療患者醫(yī)院感染的研究主要集中于肺部感染和口腔感染,而對肛周感染鮮有涉及。有研究[2]指出,AL化療患者肛周感染發(fā)生率為2.5%～50%,居化療后感染第3位。然而,由于肛周作為機體隱私部位,感染存在隱匿性,護理人員難以早期發(fā)現(xiàn),一旦控制不佳,會引起致病菌擴散,從而進展為全身感染,甚至誘發(fā)敗血癥。如何進行早期風險評估,及時實施干預(yù)措施,達到有效預(yù)防與控制是改善患者不良結(jié)局的關(guān)鍵。因此,本研究將對AL化療患者肛周感染危險因素進行分析,構(gòu)建風險預(yù)警模型,旨在為護理人員提供肛周感染風險篩查工具,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1月至2021年12月,采用便利抽樣法收集寧夏某三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科AL化療患者233例為研究對象。其中,男117例(50.21%),女116例(49.79%);年齡20～80歲,平均(55.58±16.53)歲。納入標準:(1)AL化療患者,(2)年齡≥15歲,(3)病例資料信息齊全;排除標準:(1)患者入院前已存在肛周感染或其他感染,(2)已納入本研究,再次入院者。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻,咨詢專家意見,篩選AL化療患者肛周感染危險因素,本研究共納入模型變量數(shù)為8個。根據(jù)李偉芳等[3]研究結(jié)果顯示,AL化療患者肛周感染發(fā)病率為40%,依據(jù)Logistic自變量事件數(shù)法計算樣本量[4],所需樣本量為200例,考慮失訪率為10%～20%,最終納入233例。按其是否發(fā)生肛周感染分為感染組(68例)和非感染組(165例)。

1.2 研究方法

1.2.1 AL化療患者肛周感染診斷標準 參考相關(guān)文獻、臨床診斷及病原學診斷等,排除普通感冒及輸血相關(guān)感染,AL化療患者每個化療期間或化療后出現(xiàn)肛周感染,則計為1次感染。肛周感染的診斷標準[5]:(1)輕度感染,即肛周皮膚干裂,局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或硬結(jié),排便時癥狀明顯,并且伴有皮膚溫度升高;(2)中度感染,即肛周部位出現(xiàn)明顯紅、腫、熱、痛或硬結(jié),局部皮膚呈現(xiàn)波動感,伴有膿腫形成;(3)重度感染,即肛周深部組織破潰,形成較大感染創(chuàng)面,嚴重者可形成肛瘺,伴有出血,有壞死組織及膿性分泌物形成。

1.2.2 資料收集方法 查閱文獻,咨詢專家,綜合AL化療患者肛周感染可能影響因素,通過醫(yī)院病歷信息系統(tǒng)平臺,收集患者相關(guān)資料。其中,一般資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、吸煙史等;臨床資料包括便秘史、血清總蛋白、中性粒細胞計數(shù)、肛周基礎(chǔ)疾病、住院天數(shù)、白血病分型、糖尿病、血小板計數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 AL化療患者肛周感染危險因素的單因素分析 兩組患者在年齡≥60歲、是否女性、肛周基礎(chǔ)疾病、便秘、住院天數(shù)≥14 d、中性粒細胞計數(shù)<0.5×109/L、低蛋白血癥及白血病分型等項目上的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。本研究僅列出差異有統(tǒng)計學意義的項目,詳細情況見表1。

表1 AL化療患者肛周感染危險因素的單因素分析[N=233,n(%)]

2.2 AL化療患者肛周感染危險因素的Logistic回歸分析及其風險因素評分 以肛周感染為因變量,單因素分析中有統(tǒng)計學意義的8個變量為自變量,采用二分類Logistic回歸分析構(gòu)建風險預(yù)警模型,Logistic回歸分析見表2。最終5個變量納入模型,即中性粒細胞計數(shù)<0.5×109/L(X1)、肛周基礎(chǔ)疾病(X2)、住院天數(shù)≥14 d(X3)、便秘(X4)、年齡≥60歲(X5)。建立AL化療患者肛周感染風險預(yù)警模型方程:Y=-1.867+2.046×X1+1.751×X2+1.570×X3+1.414×X4+1.239×X5。根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果β系數(shù)及臨床意義對自變量進行評分,考慮可能存在許多變量原始系數(shù)緊密分布在同一個值范圍的情況,將β系數(shù)最小變量風險分值評分賦為2分,風險評分賦值準確性更高,結(jié)果顯示:最低分0分,最高分13分,見表2。

表2 AL化療患者肛周感染危險因素的Logistic 回歸分析

2.3 AL化療患者肛周感染風險預(yù)警模型的效能評價 結(jié)果顯示,AUC為0.939[95%CI(0.910～0.969),P<0.001]。以約登指數(shù)最大值作為判斷模型的最佳臨界值,在評分達到7.5分時,靈敏度和特異度分別為95.60%和84.80%,最大約登指數(shù)為0.804,提示模型具有較好分辨能力。

以Y為檢驗變量,以AL化療患者發(fā)生肛周感染作為狀態(tài)變量,采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價模型的擬合度,結(jié)果顯示該模型的擬合度較好(Hosmer-Lemeshow χ2=3.700,P=0.717),見圖1。

圖1 AL化療患者肛周感染風險預(yù)警模型ROC受試者特征曲線圖

2.4 AL化療患者肛周感染風險評分分級 將AL化療患者肛周感染風險預(yù)警模型評分表運用于原始數(shù)據(jù),以四分位間距得分將患者分為4組,即低危組(P25)、中危組(P50)、高危組(P75)及極高危組(>P75)。結(jié)果可知:得分越高,肛周感染發(fā)生率越高,4組間差異有統(tǒng)計學意義(Z=135.668,P<0.001),說明模型校準度較高,擬合程度較好,見表3。

表3 AL化療患者肛周感染風險評分分級

3 討論

3.1 AL化療患者發(fā)生肛周感染的相關(guān)因素分析

3.1.1 年齡 年齡≥60歲是AL化療患者發(fā)生肛周感染的危險因素[OR=3.452,95%CI(1.304～9.140),P<0.05],與董道紅等[6]的研究結(jié)果一致。這可能是由于:(1)隨著年齡增加,患者機體代謝減慢,身體機能減退,在受到化療藥物的細胞毒性作用刺激后骨髓造血功能受到嚴重抑制,長期疾病消耗及白血病細胞浸潤易致機體抵抗力降低,進而增加感染概率;(2)化療藥物的細胞毒性作用易造成機體消化道上皮細胞受損,進一步影響老年人營養(yǎng)的消化和吸收,導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足,機體抵抗力降低,肛周感染發(fā)生率增加;(3)老年人常常合并其他基礎(chǔ)疾病,在一定程度上也會增加肛周感染的發(fā)生率。

3.1.2 中性粒細胞計數(shù) 中性粒細胞計數(shù)<0.5×109/L是AL化療患者發(fā)生肛周感染的危險因素[OR=7.738,95%CI(2.074～28.876),P<0.01]。Renzi等[7]研究表明,中性粒細胞計數(shù)與患者感染危險性呈顯著負相關(guān),中性粒細胞數(shù)量決定了感染過程、炎癥形式及發(fā)展為膿毒癥機會。中性粒細胞是人體白細胞重要組成部分,源于骨髓造血干細胞,具有吞噬殺傷、趨化運動、抗感染等作用。作為人體健康的“保護傘”,在受到化療藥物的細胞毒性作用后,機體骨髓造血功能嚴重受到抑制,促使中性粒細胞數(shù)量減少,質(zhì)量降低,甚至造成中性粒細胞缺乏,進而導(dǎo)致機體防御功能受損,感染概率顯著增加。

3.1.3 肛周基礎(chǔ)疾病 肛周基礎(chǔ)疾病是AL化療患者發(fā)生肛周感染的危險因素[OR=5.758,95%CI(1.501～22.081),P<0.05],與金京京[2]研究結(jié)果類似。究其原因可能是:(1)對于有痔瘡史患者而言,化療期間液體較多,化療后患者易出現(xiàn)乏力而增加臥床時間,導(dǎo)致排便習慣發(fā)生改變,加之化療藥物的細胞毒性作用引起的胃腸道反應(yīng)易致患者飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,進而造成排便困難,腹內(nèi)壓增加,促使痔瘡破裂出血,肛周黏膜變脆,有利于細菌入侵,導(dǎo)致肛周感染的發(fā)生;(2)對于有肛裂史患者而言,一方面由于絕大多數(shù)AL化療患者均存在不同程度貧血,肛周處皮膚較正常人群缺血,進而增加肛裂風險,細菌入侵形成肛周感染;另一方面患者因懼怕痛疼而害怕排便,形成“害怕疼痛-強忍排便-大便干結(jié)-更加疼痛”的惡性循環(huán),導(dǎo)致患者在排便時不易排出,增加腹內(nèi)壓,促使肛門處皮膚裂開,肛周皮膚黏膜受損,有利于細菌入侵形成肛周感染。

3.1.4 住院天數(shù) 住院天數(shù)≥14 d是AL化療患者發(fā)生肛周感染的危險因素[OR=4.809,95%CI(1.581～14.630),P<0.01]。有研究[8]表明,住院天數(shù)是患者發(fā)生醫(yī)院感染的重要影響因素,住院時間越長,患者接觸致病菌概率越大,感染風險越高。反之,醫(yī)院感染又會增加患者住院天數(shù),兩者相互作用,惡性循環(huán)。鑒于此,提出以下建議:(1)建立和完善醫(yī)院感染管理體系,不斷提升醫(yī)院感染預(yù)防和控制效果;(2)建立和完善護理管理制度,提升護理人員整體素質(zhì),嚴格落實核心制度,降低醫(yī)院感染的發(fā)生,減少住院天數(shù)。

3.1.5 便秘 便秘是AL化療患者發(fā)生肛周感染的危險因素[OR=4.112,95%CI(1.523～11.103),P<0.01],與金京京[2]的研究結(jié)果相似。一方面,便秘易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào),增加肛周感染概率;另一方面,糞便難以排出,干結(jié)的糞便與肛周黏膜相接觸,易導(dǎo)致肛周黏膜受損,長期堆積,可使肛周靜脈回流受阻,進而影響肛周局部血液循環(huán),出現(xiàn)肛周感染。

3.2 AL化療患者肛周感染風險預(yù)警模型具有良好的預(yù)測效果 本研究結(jié)果顯示,該預(yù)警模型具有較好的預(yù)測能力和分辨效果,且預(yù)警模型的預(yù)測結(jié)果與實際發(fā)生率具有較高的吻合度。AL化療患者肛周感染風險預(yù)警模型的特點主要體現(xiàn)在:(1)方便易行,便于臨床實際應(yīng)用;(2)護理人員可對患者進行動態(tài)評估,依據(jù)評分結(jié)果,及時識別高危人群,給予預(yù)防性干預(yù)措施[6]。

3.3 AL化療患者肛周感染風險評分分級 由表3可知,風險預(yù)警模型得分越高,AL化療患者肛周感染的發(fā)生率越高(Z=135.668,P<0.001)。當評分>7.5分時,提示患者發(fā)生肛周感染的可能性極大。鑒于此,護理人員應(yīng):(1)提高警惕,及時制定個性化干預(yù)措施,通過多種渠道、多種形式加強患者健康宣教,提升其預(yù)防感染及自我保護的意識;(2)應(yīng)嚴格執(zhí)行各項無菌操作,盡可能的減少侵入性操作;(3)限制人員探視,做好病區(qū)環(huán)境物品清洗消毒工作,避免出現(xiàn)交叉感染;(4)嚴格按照醫(yī)囑,規(guī)范使用抗菌藥物,觀察用藥療效及不良反應(yīng),最大限度提高抗菌藥物的治療效果。

4 小結(jié)

中性粒細胞計數(shù)<0.5×109/L、有肛周基礎(chǔ)疾病、住院天數(shù)≥14 d、便秘、年齡≥60歲是AL化療患者發(fā)生肛周感染獨立危險因素。建立AL化療患者肛周感染風險預(yù)警模型,具有良好預(yù)測效能,可為篩查肛周感染高風險人群、制定干預(yù)策略提供指導(dǎo)。但由于研究對象僅局限于一所三級甲等醫(yī)院,樣本量選擇可能存在不足,資料收集人群可能存在異質(zhì)性。因此,未來需在更大樣本量數(shù)據(jù)中進一步驗證。