徐文博,穆蘭,盧智增

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科,遼寧 錦州121000;2.桂林理工大學(xué) 公共管理與傳媒學(xué)院,廣西 桂林 541000)

手術(shù)切除腫瘤組織和術(shù)后結(jié)腸造口是結(jié)直腸癌的常規(guī)治療方法,而造口需要長期高質(zhì)量護(hù)理否則容易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。對(duì)于農(nóng)村老年患者而言,居住偏遠(yuǎn),基礎(chǔ)病多,術(shù)后出院自我護(hù)理能力差,在很多方面都需要家屬幫助或替代。傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理對(duì)于這部分患者效果有限,故研究者嘗試將“替代搜尋”理念融入延續(xù)護(hù)理實(shí)踐中?！疤娲褜ぁ?即網(wǎng)絡(luò)健康信息替代搜尋,是指某些非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員源于某種動(dòng)因或者倫理關(guān)系替代他人在互聯(lián)網(wǎng)上搜尋或接收健康信息并指導(dǎo)他人用藥或治療等行為[2],替代者一般是患者直系近親屬。本研究以提高農(nóng)村老年腸造口患者家庭護(hù)理質(zhì)量為中心,根據(jù)患者實(shí)際情況制定和完善延續(xù)護(hù)理方案并結(jié)合自主研發(fā)的延續(xù)護(hù)理信息平臺(tái),開展延續(xù)護(hù)理實(shí)踐探索,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣選取2021年10月至2022年3月某院普外科收治的結(jié)直腸癌行永久性造口術(shù)患者為研究對(duì)象。將2021年10-12月入院的40例患者為對(duì)照組,而2022年1-3月入院的40例患者及一名主要照顧家屬為觀察組?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],行造口術(shù)患者;(2)年齡≥60周歲;(3)有溝通能力,術(shù)后在院期間造口無嚴(yán)重并發(fā)癥;(4)知情同意;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重意識(shí)障礙、無法正常交流;(2)處于其他基礎(chǔ)疾病急性期,合并嚴(yán)重心、腦、腎器官功能障礙。替代者(家屬)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～60歲;(2)身心健康,非醫(yī)學(xué)專業(yè)或醫(yī)護(hù)人員;(3)患者住院期間每天照顧患者不少于4 h,出院后仍擔(dān)任主要照顧工作;(4)能夠使用智能設(shè)備,有檢索網(wǎng)絡(luò)健康信息的經(jīng)歷。本研究中,對(duì)照組患者年齡61～82歲,平均(68.98±6.18)歲;觀察組患者年齡61～84歲,平均(69.03±6.27)歲,家屬年齡36～52歲,平均(45.03±6.27)歲。兩組患者性別、年齡、文化程度等資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2022047)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)延續(xù)護(hù)理,由主治醫(yī)生和主管護(hù)士根據(jù)治療方案和病情做出院宣教,包括復(fù)診時(shí)間、用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理等,出院前護(hù)士評(píng)估患者心理狀況、生存質(zhì)量、自我護(hù)理能力,并建立信息檔案?；颊呋蚣覍僮栽讣尤搿盎颊咧摇蔽⑿湃?護(hù)士定期微信群發(fā)布造口護(hù)理注意事項(xiàng),患者出院后護(hù)士每周電話回訪以了解患者造口情況,解答疑問。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 由護(hù)士長1名、主治醫(yī)師1名、造口護(hù)士2名、營養(yǎng)師1名組成。護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理及平臺(tái)維護(hù);主治醫(yī)師制訂培訓(xùn)方案;護(hù)士負(fù)責(zé)患者及家屬培訓(xùn)、護(hù)理信息發(fā)布、在線答疑等;營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制訂食譜、康復(fù)要點(diǎn)等內(nèi)容。

1.2.2.2 人員培訓(xùn) 按照主治醫(yī)師制定的方案培訓(xùn),掌握護(hù)理目標(biāo)和每個(gè)成員的任務(wù)和職責(zé),培訓(xùn)內(nèi)容包括結(jié)直腸造口知識(shí)與技術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)后生存質(zhì)量的影響因素、心理溝通技巧、心理問題的測(cè)量。

1.2.2.3 干預(yù)方案與實(shí)施 回顧以往病例居家護(hù)理隨訪資料尋找造口并發(fā)癥的發(fā)生原因,如出院前健康教育多數(shù)為針對(duì)患者的口頭宣教和圖冊(cè)宣教,家屬作用未給予重視;醫(yī)患溝通不暢導(dǎo)致患者在家庭護(hù)理中無法及時(shí)得到指導(dǎo);缺乏專用的護(hù)理信息平臺(tái);患者自護(hù)能力較弱;患者其他基礎(chǔ)疾病影響造口護(hù)理。基于以上情況,觀察組嘗試“替代搜尋”的造口延續(xù)護(hù)理模式,見表1。具體方案包括:(1)制作并啟用“附一普外造口護(hù)理”微信小程序作為醫(yī)患互動(dòng)的新信息平臺(tái)。平臺(tái)預(yù)設(shè)功能包括健康指導(dǎo)、專科護(hù)理、患者之家、造口護(hù)理闖關(guān)游戲(模擬練習(xí))等。護(hù)士指導(dǎo)觀察組患者家屬(替代者)注冊(cè)微信小程序平臺(tái),進(jìn)行簡單培訓(xùn)保證家屬熟悉操作。(2)家屬(替代者)培訓(xùn)。①培訓(xùn)時(shí)間,患者出院前集中培訓(xùn)2～3次,3～5人/次,3個(gè)多月累計(jì)培訓(xùn)120多人次。②培訓(xùn)內(nèi)容,首先通過圖冊(cè)讓替代者了解腸造口護(hù)理常識(shí),認(rèn)識(shí)并熟悉護(hù)理用具。護(hù)士用模擬人進(jìn)行造口護(hù)理示范,重點(diǎn)講解造口袋更換要點(diǎn),并指導(dǎo)家屬反復(fù)練習(xí),家屬要獨(dú)立完成更換造口袋2次以上。③風(fēng)險(xiǎn)防范及自我觀察,通過結(jié)合以往病例讓家屬了解皮膚護(hù)理、造口袋更換、飲食等方面常見的護(hù)理問題并學(xué)會(huì)自我督查。④健康信息搜尋,老年患者大多同時(shí)患有其他慢性疾病,如糖尿病、高血壓等,醫(yī)護(hù)人員還講解了健康信息搜尋的常用方法,并推薦正規(guī)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。(3)出院前護(hù)士評(píng)估患者的心理狀況、生存質(zhì)量、自我護(hù)理能力,并建立信息檔案。延續(xù)護(hù)理干預(yù)時(shí)間從兩組患者出院時(shí)至三個(gè)月后返回復(fù)查時(shí)止,護(hù)士再次評(píng)估上述項(xiàng)目并做好記錄。(4)在患者出院后,家屬連續(xù)7 d上傳造口圖片,以便評(píng)估護(hù)理質(zhì)量,如無特殊情況家屬與護(hù)士在患者出院后的7 d、15 d 、30 d、60 d通過平臺(tái)交流造口情況。觀察組共有6名家屬主動(dòng)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員均及時(shí)排除風(fēng)險(xiǎn),另有2名患者主動(dòng)來院復(fù)診。

表1 腸造口患者延續(xù)護(hù)理培訓(xùn)方案比較

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 生存質(zhì)量 采用歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生存質(zhì)量量表(quality of life questionnaire-core30,QLQ-C30)[4]評(píng)價(jià)患者的生存質(zhì)量。該量表共30個(gè)條目涉及15個(gè)領(lǐng)域,分別從5種功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì))、3種癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、總體健康狀況對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量。量表中條目29、30為7個(gè)選項(xiàng),計(jì)1～7分,其余條目均為4個(gè)選項(xiàng),計(jì)1～4分。采用極差法將原始得分線性轉(zhuǎn)換成0～100分的標(biāo)準(zhǔn)分。功能領(lǐng)域和總體健康狀況得分越高,說明生存質(zhì)量越好,癥狀領(lǐng)域得分越高,說明癥狀問題越多,生存質(zhì)量越差。

1.2.3.2 自我護(hù)理能力 采用Wang等[5]漢化修訂的自我護(hù)理能力量表(exercise of self-care agency,ESCA)評(píng)價(jià)患者的自我護(hù)理能力,量表信效度較好,其重測(cè)信度為0.91,Cronbach’s α系數(shù)為0.86～0.92,內(nèi)容效度為1.0。ESCA包括自我概念(8個(gè)條目)、自我護(hù)理責(zé)任感(6個(gè)條目)、自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)、健康知識(shí)水平(17個(gè)條目)4個(gè)維度,每條目計(jì)0～4分,總分172分,得分越高,說明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.2.3.3 焦慮情況 采用陶明等[6]漢化修訂的焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)價(jià)患者的焦慮水平。該量表共含20個(gè)項(xiàng)目,采用1～4分計(jì)分,總分80分。以總分<50分為無焦慮,50～59分為輕度,60～69分為中度,≥70分為重度。

1.2.3.4 替代者電子健康素養(yǎng) 采用由郭帥軍等[7]于2013年修訂的電子健康素養(yǎng)量表(eHealth literacy scale,eHEALS)評(píng)價(jià)替代者電子健康素養(yǎng)。eHEALS共有8個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,總分8～40分。得分越高,表明替代者的電子健康素養(yǎng)水平越高。

1.2.4 數(shù)據(jù)收集 由醫(yī)護(hù)人員在患者出院前采取一對(duì)一的方式,使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對(duì)象說明研究目的、意義與注意事項(xiàng),征得研究對(duì)象知情同意后進(jìn)行調(diào)查。問卷由研究對(duì)象獨(dú)立完成,患者的問卷包括人口學(xué)資料、QLQ-C30、ESCA、SAS,家屬的問卷包括人口學(xué)資料、eHEALS。三個(gè)月后對(duì)兩組患者及家屬隨訪,再次填寫問卷。當(dāng)場核對(duì)無漏項(xiàng)后收回,調(diào)研數(shù)據(jù)后期處理統(tǒng)一進(jìn)行,以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較 出院3個(gè)月后,兩組患者總體健康狀況均優(yōu)于出院前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);且觀察組總體健康狀況高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01),見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分的比較(分,

表4 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力得分比較(分,

2.2 兩組患者自我護(hù)理能力得分比較 出院3個(gè)月后,兩組患者自護(hù)能力均優(yōu)于出院前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);且觀察組自我護(hù)理能力得分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.3 兩組患者心理狀態(tài)得分的比較 出院時(shí),對(duì)照組與觀察組患者SAS評(píng)分分別為(59.43±7.13)分和(60.30±7.14)分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.55,P=0.59);出院3個(gè)月后,兩組患者SAS評(píng)分分別為(54.85±6.89)分和(46.50±5.94)分,均低于出院時(shí),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.81,P<0.01)。

2.4 觀察組替代者eHEALS評(píng)分的比較 出院時(shí)及出院3個(gè)月后,觀察組替代者eHEALS評(píng)分分別為(18.90±4.62)分和(24.20±4.09)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.43,P<0.01)。

2.5 出院后3個(gè)月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組發(fā)生造口并發(fā)癥3例(狹窄、回縮、周圍皮膚損傷各1例),發(fā)生率為7.5%;對(duì)照組有10例發(fā)生造口并發(fā)癥(出血1例、狹窄2例、回縮2例、造口旁疝2例、周圍皮膚損傷3例),發(fā)生率為25.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.50,P=0.03)。

3 討論

3.1 基于“替代搜尋”的延續(xù)護(hù)理模式可有效提高出院指導(dǎo)質(zhì)量 傳統(tǒng)的腸造口延續(xù)護(hù)理操作不當(dāng)是導(dǎo)致造口并發(fā)癥的直接原因之一[8]。研究者所在醫(yī)院收治農(nóng)村地區(qū)老年患者較多,絕大部分患者術(shù)后需要家屬聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)才能保障造口居家護(hù)理效果。本研究中,觀察組由責(zé)任護(hù)士和造口治療師對(duì)指定家屬(替代者)集中培訓(xùn),使家屬理解并掌握操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng),同時(shí)適當(dāng)開展替代者間的同伴教育。結(jié)果顯示,觀察組日常醫(yī)患溝通更為便捷,患者和家屬獲得了更多的指導(dǎo),滿足了健康教育需求。

3.2 基于“替代搜尋”的延續(xù)護(hù)理模式可改善老年造口患者的生存質(zhì)量、心理狀態(tài) 腸道惡性腫瘤對(duì)患者及家庭的打擊較大,不僅增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),永久性造口還給患者帶來極大的心理壓力?！疤娲褜ぁ辈粌H能為患者提供必要的造口護(hù)理,還能起到調(diào)節(jié)患者心理壓力的作用。它是雙向動(dòng)態(tài)過程,家屬與患者間可進(jìn)行交流與反饋,患者會(huì)感受到家人的關(guān)心與支持,能緩解其因疾病而產(chǎn)生的焦慮、不安。同時(shí),替代者會(huì)關(guān)注更多健康信息,如主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員討論完善延續(xù)護(hù)理方案,經(jīng)常訪問網(wǎng)絡(luò)健康信息平臺(tái)進(jìn)行在線健康信息閱讀并主動(dòng)分享給患者。經(jīng)歷此過程,患者的心理狀況有明顯改善,同時(shí)也提高了生存質(zhì)量。

3.3 基于“替代搜尋”的延續(xù)護(hù)理模式有助于提高患者自我護(hù)理能力 既往出院宣教很難在短時(shí)間提升患者自我護(hù)理技能水平,“換造口袋”和“皮膚異?！笔且酝永m(xù)護(hù)理中熱度最高的問題,解決方案一般是建議找網(wǎng)絡(luò)視頻或者建議來院就診?；谏鲜銮闆r,研究者在小程序的“健康指導(dǎo)”模塊中提供模擬練習(xí)功能,患者或家屬可隨時(shí)在線練習(xí)操作。家屬幫助患者掌握簡單的自我護(hù)理技能,鼓勵(lì)其積極參與自我護(hù)理,并幫助其建立自信心和勇氣,克服自我護(hù)理中的困難。

3.4 基于“替代搜尋”的延續(xù)護(hù)理模式有效降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生率 基于“替代搜尋”的延續(xù)護(hù)理是“專病、專人、專業(yè)平臺(tái)”的患者居家護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo),可有效評(píng)估造口風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防并發(fā)癥。結(jié)果顯示,兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率均好于預(yù)期。此外,以往患者家屬會(huì)經(jīng)常受到不良信息的困擾,而且需要耗費(fèi)大量的精力甄別健康信息。通過替代者培訓(xùn),讓他們認(rèn)識(shí)到從正規(guī)醫(yī)療平臺(tái)(如好大夫、丁香等)獲取信息的重要性,在此過程中替代者也掌握了許多健康知識(shí),健康素養(yǎng)明顯提升[9]。

4 小結(jié)

本研究改良創(chuàng)新了基于“替代搜尋”的延續(xù)護(hù)理模式,并通過實(shí)踐探索取得良好的效果。這說明“替代搜尋”是行之有效的健康管理模式,但其實(shí)踐是長期的過程,需要不斷探索完善。由于條件限制,本研究仍存在很多不足,如樣本量較小,術(shù)后觀察時(shí)間短等,而且首次實(shí)踐新的延續(xù)護(hù)理模式,在方案制定和平臺(tái)建設(shè)仍需進(jìn)一步完善。