盧芳,張玉仙,羅丹,梅花

(1.海軍軍醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院 門診,上海 200433;2.海軍特色醫(yī)學中心 護理部,上海200050;3.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 門診,上海 200021)

門診是醫(yī)院的窗口,良好的服務(wù)品質(zhì)有利于提升醫(yī)院的社會形象[1]。有研究[2]表明,門診信息溝通不暢和情感交流障礙是門診患者投訴的主要原因。而溝通能力是護士應(yīng)具備的5個“C”能力之一[3],因此如何評價和培養(yǎng)門診護士溝通能力是提升門診護理服務(wù)品質(zhì)的重要舉措之一。溝通勝任力是情境壓力下溝通者在各種可能的溝通行為中選擇合適的行為去達到個人目的,維持與溝通對象關(guān)系的能力[4]。本研究采用專家函詢及行為事件訪談法(behavioral event interview,BEI)從勝任力角度出發(fā),分析門診護士溝通勝任力特征要素,構(gòu)建溝通勝任力結(jié)構(gòu)模型并驗證,探討門診護士溝通能力的結(jié)構(gòu)和內(nèi)涵,以期為門診護士崗位勝任培訓、考核和選拔提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 共由6名成員組成研究小組,其中副主任護師1名、副教授1名、主管護師2名、護師2名;成員中統(tǒng)計學博士1名、護理研究生2名。小組成員主要負責文獻分析、訪談、編碼、文本轉(zhuǎn)錄、制定及發(fā)放問卷、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等工作。

1.2 初始模型構(gòu)建

1.2.1 專家函詢 采用專家函詢方式對上海市6所三級綜合醫(yī)院和2所二級綜合醫(yī)院的8名護理管理專家、16名門診醫(yī)生和8名門診護士長進行開放性問卷調(diào)查。遴選標準:(1)從事護理管理工作≥5年的護理部主任或者總護士長、門診護士長,或從事門診醫(yī)療工作≥5年的醫(yī)師;(2)具有中級職稱以上職稱;(3)自愿參與研究,能夠及時回復函詢。函詢對象共計32名,其中,女18名、男14名;年齡32～50歲,平均(41.03±7.90)歲;本科15名、碩士9名、博士8名;正高級職稱6名,副高級職稱19名、中級職稱7名。

開放式問卷內(nèi)容為“您認為作為一個優(yōu)秀的門診護士,在溝通方面應(yīng)具備哪些知識、技能或個性特征?”問卷以郵寄的方式發(fā)放和回收。

參照Spencer等[5]編制的《人類服務(wù)工作者勝任特征HGFD通用詞典》和其他崗位人際溝通結(jié)構(gòu)等文獻[6-7]為基礎(chǔ),匯總、整理專家意見,提取的共同強調(diào)或出現(xiàn)頻率≥30%[8]的21項要素,間隔1周后反饋給各專家并達成專家意見基本一致,最終編制成《門診護士溝通勝任特征詞典》。

1.2.2 行為事件訪談

1.2.2.1 行為事件訪談對象 基于行為事件訪談法,收集訪談對象工作中溝通成功和不成功事件,以便從中挖掘出具體事件的行為特征,找出目標崗位核心要素。為了保證信息來源的可靠與全面,本研究設(shè)置了績優(yōu)組與普通組的標準,績優(yōu)組納入標準:(1)取得護士資格證且在門診工作≥1年;(2)承擔門診分診、導診、咨詢、健康教育、治療等門診護理相關(guān)工作護士;(3)全年無投訴和差錯發(fā)生;(4)受患者、合作醫(yī)生表揚≥10次/年;(5)工作期間評選優(yōu)秀護士≥1次;(6)門診護士長肯定工作表現(xiàn)。普通組納入標準:從事門診護理工作且不符合績優(yōu)組標準的護士。排除標準:(1)外出、進修、休假者;(2)不愿意參與訪談?wù)?(3)與訪談?wù)哒J識。采取方便抽樣法,按普通組∶績優(yōu)組=1.5∶2的比例[5]抽取樣本量,樣本量以訪談?wù)哔Y料重復出現(xiàn),不再呈現(xiàn)新的主題為止[9]。選擇16名護士進行訪談,其中績優(yōu)組9人,年齡24～40歲,平均(29.43±5.67)歲,均為女性;中專3人、大專2人、本科4人;主管護師7人、護師2人。普通組7人,年齡23～48歲,平均(30.13±7.89)歲,均為女性;中專2人、大專4人、本科1人;主管護師4人、護師3人。

1.2.2.2 行為事件訪談方法 訪談前,對訪談?wù)哌M行訪談技巧訓練,并進行預(yù)訪談,以確保訪談?wù)吣軌蛘莆赵L談時有技巧的引導和追問。選擇安靜不受干擾的環(huán)境一對一、面對面展開訪談,如診室、會議室,訪談時間約60 min。采取雙盲式測試,訪談?wù)吲c受訪者均不認識且不知道分組情況。在簽寫訪談錄音保密協(xié)議書后訪談開始,為保證受訪者描述完整,讓受訪者根據(jù)S(情景)-T(任務(wù))-A(行為)-R(結(jié)果)順序[10],列舉2～3個具體的“關(guān)鍵事件”來說明導致她們在工作中溝通成功或遺憾的關(guān)鍵要素。訪談提綱:(1)當時的情景如何?(2)溝通對象是哪些人?(3)您當時是怎么想的?(4)您當時是如何做和說的?為什么說這些?(5)最后的結(jié)果如何?在訪談過程中,不斷追問引導,盡可能地將事件描述詳細,為后期編碼確保正確性。

訪談結(jié)束后,由2名研究小組成員將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄成文本資料,轉(zhuǎn)錄完成后,兩人交叉核對,確認16份訪談文本內(nèi)容準確無誤。研究者對訪談資料進行編碼分析,辨別和區(qū)分關(guān)鍵事件中的勝任力要素,并在表現(xiàn)勝任力要素的細節(jié)中進行標注,提取20項崗位勝任力特征要素。

2位編碼者的歸類一致性為0.82～0.90,總一致性為0.86,編碼信度良好。16份樣本的訪談時間均為40～60 min,轉(zhuǎn)錄文本均在8000～12000字,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1),提示兩組勝任力得分差異不是因為訪談長度引起。

表1 績優(yōu)組和普通組訪談長度和時間的比較

1.2.3 門診護士溝通勝任力初始模型擬定 綜合《門診護士溝通勝任特征詞典》及行為事件訪談結(jié)果,提取16項崗位勝任力特征要素。2名研究組員再次分析訪談文本,統(tǒng)計各項勝任力要素出現(xiàn)頻次,按“不合格、合格、良好、優(yōu)秀、非常優(yōu)秀”的表現(xiàn)強度等級遞增分別計1～5分。對兩組訪談資料的平均等級分數(shù)進行統(tǒng)計學分析,有統(tǒng)計學意義的勝任力要素為門診護士溝通勝任力特征,即鑒別勝任力(P<0.05)[5]。無統(tǒng)計學意義但對門診護士溝通能力重要的要素為基準勝任力[11],建立門診護士溝通勝任力初始模型。

1.3 門診護士溝通勝任力初始模型的要素問卷的編制 為了避免主觀性,研究小組將構(gòu)成門診護士溝通勝任力初始模型的要素編制成問卷,并進行調(diào)查,擬進一步優(yōu)化和驗證模型。問卷調(diào)查分為3個部分,即問卷說明、一般調(diào)查和溝通勝任力結(jié)構(gòu)測量。結(jié)構(gòu)測量采用Likert 5級評分法,對溝通勝任力要素的重要性進行評定,從“非常不重要”到“非常重要”分別計1～5分。

1.4 門診護士溝通勝任力初始模型驗證 2021年10-11月,采取方便抽樣法選取上海市6所三級綜合醫(yī)院和2所二級綜合醫(yī)院的門診護士進行問卷調(diào)查。調(diào)查前與醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導說明研究的目的并取得同意,采取問卷星進行匿名調(diào)查。納入標準:(1)取得護士資格證并且在門診工作≥1年;(2)承擔門診分診、導診、咨詢、健康教育、治療等門診護理相關(guān)工作護士;(3)自愿參與調(diào)查研究。共發(fā)放315份問卷,收回312份問卷,其中有效問卷307份,問卷有效回收率為98.40%。307名護士均為女性,年齡20～48歲,平均(26.12±6.28)歲;大專206人、本科98人、碩士及以上3人;護士90人、護師133人、主管護師81人、副主任護師3人。將問卷數(shù)據(jù)利用excel表隨機分為兩部分,一部分(n=102)進行探索性因子分析,另一部分(n=205)進行驗證因子分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組護士溝通勝任要素平均等級得分的比較 績優(yōu)組和普通組護士在專業(yè)知識、協(xié)調(diào)能力、總結(jié)性思考、預(yù)知性服務(wù)、主動性、責任心、同理心7項勝任力要素上的平均等級分數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);其余9項勝任力要素平均等級分數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表2。因此,鑒別性勝任力主要包括醫(yī)學專業(yè)知識、協(xié)調(diào)能力、總結(jié)性思考、預(yù)知性服務(wù)、主動性、責任心、同理心等7項,而基準勝任力主要包括醫(yī)療衛(wèi)生政策、程序性知識、醫(yī)學人文知識、沖突管理、環(huán)境控制、情緒穩(wěn)定、傾聽、微笑、保護隱私等9項。

表2 兩組護士溝通勝任力要素平均等級分數(shù)及總頻次及比較[分,或M(P25,P75)]

2.2 模型檢驗結(jié)果

2.2.1 勝任力要素重要性評分 本研究結(jié)果顯示,勝任力要素的平均得分為(4.48±0.08)分,滿分比為0.47～0.89,變異系數(shù)為0.08～0.21,說明各項勝任力要素重要程度較高,也說明門診護士勝任力要素所體現(xiàn)的行為特征較為合理,見表3。

表3 溝通勝任力要素重要性評分結(jié)果(n=307,分,

2.2.2 探索性因子分析 采用探索性因子分析對初始模型內(nèi)部結(jié)構(gòu)進行分析,KOM值為0.754,Bartlett球形檢驗χ2為1047.665(P<0.001),適于因子分析。選擇主成分分析法,特征根大于1為標準提取公因子,經(jīng)最大正交旋轉(zhuǎn),刪除因載荷≤0.4,或在2個因子上載荷值均>0.4且差值<0.2的指標2個,對剩下的14個指標采用最大正交旋轉(zhuǎn)重新擬合,顯示KOM值為0.733,Bartlett球形檢驗χ2為873.602(P<0.001)。多數(shù)指標進入了預(yù)想維度,提取3個公因子,累積方差貢獻率為67.302%。研究小組根據(jù)結(jié)果將3個公因子分別命名為認知技能、心理素質(zhì)和人際互動,形成門診護士溝通勝任力結(jié)構(gòu)模型,見表4。

表4 探索性因子分析結(jié)果(n=102)

2.2.3 模型內(nèi)部一致性 對門診護士溝通勝任力構(gòu)成要素的整體及各維度的信度檢驗,該模型總的Cronbach’s α系數(shù)為0.823,認知技能、心理素質(zhì)及人際互動維度的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.857、0.916、0.770。

2.2.4 驗證性因子分析 為進一步驗證門診護士溝通勝任力結(jié)構(gòu)模型與實際數(shù)據(jù)的擬合度和穩(wěn)定性,對門診護士溝通勝任力結(jié)構(gòu)模型進行驗證性因子分析,結(jié)果顯示,χ2/df為2.43,小于3;比較擬合指數(shù)(comparative fit index,CFI)為0.945、規(guī)準擬合指數(shù)(normed fit index,NFI)為0.911、非規(guī)范擬合指數(shù)(non-normed fit index,NNFI)為0.933,均>0.9;均方根殘差(root of mean square residual,RMR)為0.031,小于0.05;漸進殘差均方和平方根(root mean square error of approximation,RMSEA)為0.084,大于0.01,各項指標均在可接受范圍內(nèi),說明模型擬合良好。

2.3 門診護士溝通勝任力的結(jié)構(gòu)模型 結(jié)構(gòu)模型共包括3個一級指標和14個二級指標,具體內(nèi)涵定義見表5。

表5 門診護士溝通勝任力結(jié)構(gòu)模型特征要素及內(nèi)涵定義

3 討論

3.1 門診護士溝通勝任力結(jié)構(gòu)模型建立的科學性 目前,較多勝任力結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建僅僅通過專家咨詢、傳統(tǒng)訪談法或者調(diào)查問卷等單一方式構(gòu)建,難以避免結(jié)果的主觀性[11-12],對實際工作貼合性不足,指導意義較小。行為事件訪談法是目前構(gòu)建勝任力結(jié)構(gòu)模型公認且有效的研究方法[13]。本研究,基于行為事件訪談法,以優(yōu)秀門診護士的勝任力特征為“標桿”,結(jié)合專家咨詢和探索性因子分析,建立了門診護士溝通勝任力結(jié)構(gòu)模型,采用驗證性因子分析證明了模型結(jié)構(gòu)的實用性及適宜性。多層次、多種方法構(gòu)建模型,整合了各個方法的優(yōu)點,彌補了單一方法的不足,提高了研究的可信度和臨床貼合度。

3.2 門診護士溝通勝任力的結(jié)構(gòu)分析 有研究[14]證明,勝任力結(jié)構(gòu)模型中的各項勝任力特征均可分為隱性和顯性兩部分,越內(nèi)隱的特征對工作績效表現(xiàn)的作用越關(guān)鍵,且人際溝通受到特定情境、文化、情感等隱性因素的影響[15]。因此,分析門診護士溝通的內(nèi)涵和結(jié)構(gòu)可挖掘隱性勝任力的特征,有利于客觀、完整得評價其溝通能力。本研究根據(jù)因子分析理論模型并結(jié)合門診護士溝通行為特性提取了認知技能、心理素質(zhì)、人際互動3個公因子,累計方差貢獻率為67.302%。其中,醫(yī)學專業(yè)知識、協(xié)調(diào)能力、總結(jié)性思考、預(yù)知性服務(wù)、主動性、同理心等6項溝通勝任力特征是優(yōu)秀門診護士區(qū)別于其他護士的關(guān)鍵特征要素和內(nèi)隱因素,是培養(yǎng)門診護士優(yōu)秀的溝通協(xié)調(diào)能力的重要指標。在認知技能維度中,門診護士不僅要求掌握必備的醫(yī)療專業(yè)知識,還需要熟悉掌握醫(yī)保、醫(yī)改等最新政策知識,為患者提供便捷的就診服務(wù);心理素質(zhì)維度,優(yōu)秀的門診護士則更善于總結(jié)思考、主動服務(wù)和對患者具有同理心;人際互動維度中,優(yōu)秀的門診護士更多體現(xiàn)在預(yù)知性服務(wù)上,從另一方面也說明,患者門診就診最優(yōu)體驗在于快速、高效的就診流程和路徑。

3.3 門診護士溝通勝任力結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建對管理的啟示 門診護士溝通勝任力結(jié)構(gòu)模型的建立為綜合素質(zhì)結(jié)構(gòu)評價、培訓模式以及績效評定等方面提供參考和新思路。本研究從溝通內(nèi)容、技巧、護患互動及門診護士個人展現(xiàn)的特質(zhì)進行模型構(gòu)建,建立可測量的門診護士溝通能力評價指標,優(yōu)化門診護士管理制度,亦可指引管理者建立一套有針對性并與臨床實際高度契合的培訓方案,從而提高門診護士綜合素養(yǎng),營造護患和諧環(huán)境,維護醫(yī)院良好服務(wù)品牌。

3.4 研究局限性 本研究僅以門診護士的研究視覺,未以他人的角度來構(gòu)建或?qū)Ρ冉⒛Ｐ?未來研究可以從患者的角度去驗證模型,從而提高模型反映客觀事實的程度。另外,本研究只是采用方便抽樣法抽取當下某一區(qū)域的門診護士作為研究對象,未來研究可動態(tài)、縱向的抽取樣本,擴大抽取樣本的區(qū)域和樣本量,增強模型與臨床實際結(jié)合的緊密性。