陳文穎,馮蘋(píng),張玲娟, 賈丹丹,顧李妍

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉學(xué)部,上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 燒傷科;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 臨床護(hù)理學(xué)教研室;4.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科;5.海軍第九〇五醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,上海 200433)

隨著全球化進(jìn)程日益深化,海洋在國(guó)際政治、經(jīng)濟(jì)、外交中發(fā)揮著重要作用[1],而加強(qiáng)海軍建設(shè)亦是國(guó)防建設(shè)中的重要內(nèi)容[2]。有文獻(xiàn)[3]指出,美國(guó)海軍潛水員、海豹突擊隊(duì)員等泳技高超人群中均發(fā)生過(guò)淹溺,且二戰(zhàn)中后期美軍制定的海戰(zhàn)程序化救治流程獲得良好收效[4]。另有報(bào)道[5]指出,氣道管理是淹溺傷員現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵,有效的氣道現(xiàn)場(chǎng)管理可以提高傷員生存率。目前,我國(guó)并無(wú)淹溺現(xiàn)場(chǎng)的氣道管理流程與規(guī)范。因此,以科學(xué)的方法構(gòu)建管理流程,無(wú)論對(duì)提高特殊環(huán)境下海軍相關(guān)人員淹溺救治成功率還是和平環(huán)境下海戰(zhàn)訓(xùn)練中均有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。本研究運(yùn)用循證方法,系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)證據(jù)進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià),為構(gòu)建相關(guān)規(guī)范流程提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 確立循證問(wèn)題 采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的循證問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具[6],根據(jù)PIPOST模型界定證據(jù)總結(jié)的初始問(wèn)題。目標(biāo)人群(population,P):淹溺者、誤吸海水者;干預(yù)措施(intervention,I):吸引、氣道管理、護(hù)理措施;實(shí)施者(professional,P):醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生員;結(jié)局(outcome,O):生存率、外周血血紅蛋白氧飽和度(saturation of peripheral oxygen,SpO2);應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S):海上、艦艇、現(xiàn)場(chǎng);資源類型(type of evidence,T):指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)。

1.2 檢索策略 MeSH檢索確定主題詞與關(guān)鍵詞,英文關(guān)鍵詞:“drowning/near drowning”“airway management/airway control/respiratory system/trachea/aspiration/suction”;中文關(guān)鍵詞:“淹溺/溺水/溺死”“氣道管理/呼吸道管理/氣道/呼吸/吸引”,以“airway first aid management of drowning”為檢索策略,依照循證資源檢索“6S”模型[7],檢索BMJ Best Practice、UpToDate、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(Healthcare Improvement Scotland,SIGN)、衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)、Cochrane Library、安大略護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、PubMed、EMBASE、SinoMed、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)急診網(wǎng)、荒野醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(Wilderness Medical Society,WMS)等15個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),時(shí)限為建庫(kù)至2022年2月。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為成人;(2)可獲得完整版指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)總結(jié);(3)已更新、已修訂的指南納入最新版;(4)中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為兒童;(2)翻譯國(guó)外或重復(fù)收錄;(3)信息不完整。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 英國(guó)國(guó)際協(xié)作組織制定的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[8]評(píng)價(jià)指南;JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[9]評(píng)價(jià)專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià);證據(jù)總結(jié)從JBI數(shù)據(jù)庫(kù)獲取。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2名經(jīng)循證醫(yī)學(xué)規(guī)范培訓(xùn)的研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),如遇分歧,則由第3名研究者判別,最終達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.6 證據(jù)匯總、分級(jí)及推薦級(jí)別 逐篇閱讀文獻(xiàn),逐條提取證據(jù)內(nèi)容及來(lái)源,根據(jù)主題匯總證據(jù)。按照J(rèn)BI循證護(hù)理中心的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)[10]進(jìn)行證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度劃分及標(biāo)注。證據(jù)等級(jí)按照從高到低分為5級(jí),證據(jù)推薦級(jí)別主要包括A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。通過(guò)專家會(huì)議法,對(duì)證據(jù)進(jìn)行梳理總結(jié)。專家共8名,包括循證護(hù)理專家3名,潛水醫(yī)學(xué)和特殊環(huán)境生理學(xué)專家、戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)理專家、創(chuàng)傷醫(yī)療專家、呼吸科護(hù)理專家、急救?？谱o(hù)士各1名。遵循原則:(1)多指南或共識(shí)同時(shí)推薦某內(nèi)容時(shí),使用簡(jiǎn)明表述概括;(2)推薦內(nèi)容互補(bǔ),根據(jù)邏輯關(guān)系合并成完整推薦;(3)推薦內(nèi)容沖突,遵循循證文獻(xiàn)優(yōu)先、高質(zhì)量文獻(xiàn)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則取舍;(4)獨(dú)立條目,保留原始表達(dá);(5)與研究主題無(wú)關(guān)及與我國(guó)臨實(shí)際情況不相符者予以刪除。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 共檢索431篇文獻(xiàn),篩選后最終納入10篇[3,5,11-18],其中6篇指南[3,5,11-14]、2篇專家共識(shí)[15-16]、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17]、1篇證據(jù)總結(jié)[18],見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南6篇,質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 2篇專家共識(shí),除條目6“所提出的觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方?”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”;其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計(jì)比較完整,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià),除條目7“提取資料時(shí)是否采用一定的措施減少誤差?”和條目9“是否對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估?”評(píng)價(jià)結(jié)果均為“不清楚”外,其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,準(zhǔn)予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 10篇文獻(xiàn)中共形成17條最佳證據(jù),包括基本要求、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、實(shí)施措施3個(gè)主題,見(jiàn)表3。

表3 淹溺傷員氣道現(xiàn)場(chǎng)管理最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 完善準(zhǔn)備建立標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范流程 第一時(shí)間在營(yíng)救現(xiàn)場(chǎng)對(duì)淹溺傷員進(jìn)行有效的氣道管理,對(duì)于提高傷員生存率至關(guān)重要,鑒于國(guó)內(nèi)并無(wú)成熟的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范流程,第1～5條證據(jù)針對(duì)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)氣道管理提出基本要求,即通過(guò)組建專業(yè)團(tuán)隊(duì),對(duì)現(xiàn)場(chǎng)救援人員進(jìn)行培訓(xùn),將CPR和通氣作為氣道管理的培訓(xùn)重點(diǎn),救援團(tuán)隊(duì)成員必需掌握這兩項(xiàng)技能方可實(shí)施救援;當(dāng)艦艇編隊(duì)人員面對(duì)戰(zhàn)斗落水發(fā)生淹溺時(shí),現(xiàn)場(chǎng)情況復(fù)雜,溝通策略、組織能力、情境感知、反饋技巧等非技術(shù)的培訓(xùn)與掌握也能從團(tuán)隊(duì)角度促進(jìn)規(guī)范自救互救體系的建立;需按照操作實(shí)際完善準(zhǔn)備必需設(shè)備,配備包括監(jiān)測(cè)設(shè)備、呼吸支持設(shè)備、心肺復(fù)蘇設(shè)備等急救必需設(shè)備及用物,定點(diǎn)放置,便于隨取隨用,同時(shí)隨著戰(zhàn)場(chǎng)便攜設(shè)備的更新迭代,血?dú)鈾z測(cè)儀、呼吸機(jī)、各類解救套等設(shè)備大大提升了現(xiàn)場(chǎng)急救的便捷性和及時(shí)性;建立淹溺傷員現(xiàn)場(chǎng)救治標(biāo)準(zhǔn)化流程,經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的救援人員在實(shí)訓(xùn)實(shí)戰(zhàn)中切實(shí)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、流程化,從而實(shí)現(xiàn)提高救治成功率的目標(biāo)。

3.2 精準(zhǔn)評(píng)估制定分級(jí)化管理策略 傷員淹溺后起初會(huì)屏住呼吸,出現(xiàn)喉痙攣,導(dǎo)致缺氧和高碳酸血癥后反射逐漸減弱會(huì)反復(fù)吞水,22 ml/kg的吞水量已足夠引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧[15-16],缺氧幾秒到幾分鐘心臟功能即發(fā)生惡化,發(fā)生心跳驟?；驘o(wú)電活動(dòng)[12]。實(shí)戰(zhàn)實(shí)訓(xùn)情況下,若出現(xiàn)成批溺水傷員,短時(shí)間內(nèi)如何在現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估重要指征進(jìn)而將傷員進(jìn)行分級(jí)處置是提高現(xiàn)場(chǎng)管理效率、提升救治速度、避免延誤救治時(shí)機(jī)的重要一環(huán)。第6～8條證據(jù)明確了進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)氣道管理前需進(jìn)行的基礎(chǔ)評(píng)估,應(yīng)特別關(guān)注意識(shí)、SpO2、心律失常等重要指征,同時(shí)由于傷員受強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、驟冷等),咽喉產(chǎn)生咳嗽、吞咽反射、喉頭痙攣、聲門緊閉、呼吸道完全梗阻及窒息,進(jìn)而造成腦缺氧、心肌缺氧,雖肺內(nèi)進(jìn)水不多,亦可致死[15-16]。救援人員應(yīng)充分掌握評(píng)估指征,全面、有序、準(zhǔn)確地對(duì)淹溺傷員氣道管理的緊急程度進(jìn)行分級(jí),提升診斷精準(zhǔn)性及高效性,為有效施救夯實(shí)基礎(chǔ)。

3.3 有效實(shí)施提高傷員搶救成功率 保持氣道通暢是救治傷員的關(guān)鍵措施,尤其是對(duì)于特殊致傷因素所致的氣道損傷或堵塞時(shí),如吸入性損傷的氣道管理[19],規(guī)范的急救措施成為提高淹溺傷員搶救成功率的首要措施。淹溺傷員的氣道管理貫穿于現(xiàn)場(chǎng)急救的全過(guò)程。淹溺的缺氧持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度是致死的最重要因素,無(wú)論肺內(nèi)水量多少,從臨床角度沒(méi)有實(shí)質(zhì)性區(qū)別,其共同之處都是缺氧,此時(shí)逆轉(zhuǎn)缺氧可以防止心搏驟停[11,14-15]。發(fā)生心搏驟停后以復(fù)蘇為主進(jìn)行胸外按壓時(shí)也不可忽視氣道管理。第9～17條證據(jù)以淹溺傷員現(xiàn)場(chǎng)具體情境及氣道管理的主要癥狀進(jìn)行分級(jí),從開(kāi)放氣道方法、氧療方式等實(shí)施措施方面,為施救人員提供了詳實(shí)地指導(dǎo),在施救體位、機(jī)械通氣參數(shù)、AED實(shí)施環(huán)境等處列舉出與非淹溺情況下的不同,要求救援人員實(shí)施操作時(shí)注意甄別,結(jié)合傷員實(shí)際情況采取最優(yōu)操作,以提高操作成功率,切實(shí)改善傷員結(jié)局。

4 小結(jié)

本研究按照循證護(hù)理方法,納入文獻(xiàn)以指南為主,總體質(zhì)量較高,通過(guò)專家會(huì)議法對(duì)原始證據(jù)條目綜合,保證了證據(jù)質(zhì)量及其在海戰(zhàn)傷方面的適配度。從3個(gè)主題總結(jié)出的17條最佳證據(jù),為構(gòu)建淹溺傷員氣道現(xiàn)場(chǎng)管理流程提供了科學(xué)依據(jù),具有臨床實(shí)踐價(jià)值。但限于文獻(xiàn)研究中未查到關(guān)于不同水域、不同作戰(zhàn)環(huán)境下的淹溺氣道管理的高質(zhì)量文獻(xiàn),故亟待進(jìn)一步深入研究不同環(huán)境下淹溺氣道管理。