周偉麗,臧舒婷

(河南省人民醫(yī)院暨鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 急診內(nèi)科 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河南 鄭州 450000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指冠狀動(dòng)脈阻塞、心臟供血急劇減少甚至中斷,心肌缺血缺氧導(dǎo)致的局部或大面積心肌壞死。目前,AMI的年輕化趨勢(shì)顯著[1]。有研究[2]顯示,AMI患者容易出現(xiàn)心臟驟停(cardiac arrest,CA),且主要發(fā)生在院前,是心源性休克常見(jiàn)原因之一,病死率極高,給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)都造成極大的負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)提出了早期識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)、即時(shí)心肺復(fù)蘇、早期給予高級(jí)生命支持的理念[3]。已有多項(xiàng)報(bào)道[4-6]表明,早期識(shí)別并采用急救措施,對(duì)提高AMI致CA患者生存率至關(guān)重要。本研究收集2019-2022年某院中青年AMI致CA患者的資料,分析其流行病學(xué)特征和采用急救措施情況,以期為臨床采用合理方案提高患者搶救成功率帶來(lái)新的啟發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年2月至2022年2月,采用便利抽樣法選取鄭州某三級(jí)甲等醫(yī)院中青年AMI致CA患者329例為研究對(duì)象,回顧性分析其流行病學(xué)特征及采取的急救措施。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20190108)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)CA診斷標(biāo)準(zhǔn)及自主循環(huán)恢復(fù)判定標(biāo)準(zhǔn)符合2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南及治療建議[7],通過(guò)臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌壞死標(biāo)志物等檢查確診為AMI致CA;(2)臨床資料完整,患者及家屬知情且同意,經(jīng)院前急救人員搶救后轉(zhuǎn)送至醫(yī)院急診科。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性器官衰竭所致心搏驟停;(2)無(wú)法判斷發(fā)生AMI和CA的時(shí)間。

1.2 方法 收集并整理329例患者的急救中心記錄、院前急救人員記錄及本院記錄資料,分析其性別、年齡、急救響應(yīng)時(shí)間、發(fā)病特點(diǎn)、病因及心電圖等流行病學(xué)特征以及急救、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸情況,討論現(xiàn)階段采用急救措施的搶救效果。急救響應(yīng)時(shí)間是指急救中心收到120急救電話(huà)至院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)所需的時(shí)間[8]。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病人群的一般情況及死亡率的比較 329例患者中,男223例、女106例;年齡16～55歲,平均(41.52±11.73)歲。36～55歲275例(83.58%)、18～35歲45例(13.68%)、<18歲9例(2.74%)。經(jīng)搶救恢復(fù)自主循環(huán)174例(52.89%),搶救無(wú)效死亡155例(47.11%)。36～55歲年齡段死亡143例(52.00)%,顯著高于其他年齡段人群,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體情況見(jiàn)表1。

表1 發(fā)病人群的一般情況及死亡率比較[N=329,n(%)]

2.2 急救響應(yīng)時(shí)間的比較 329例患者中,急救響應(yīng)時(shí)間8～27 min,中位時(shí)間為16 min;急救響應(yīng)時(shí)間≤10 min者97例(29.48%)、急救響應(yīng)時(shí)間>10 min者232例(70.52%),死亡人數(shù)分別為34例(35.05%)和121例(52.16%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.031,P=0.005)。

2.3 發(fā)病特點(diǎn)的比較 329例患者中,發(fā)病時(shí)間為0:00-08:00者最多,為144例(43.77%);18:00-24:00者次之,為106例(32.22%);13:00-17:00者最低,為31例(9.42%),總體表現(xiàn)晝低夜高。按照季節(jié)劃分,冬季發(fā)病者最多,為204例(62.01%);夏季發(fā)病者最低,為26例(7.90%)。按照發(fā)病場(chǎng)所劃分,工作場(chǎng)所發(fā)病者最高,為138例(41.95%)。按照目擊者情況劃分,急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前未有任何措施者最高,為237例(72.04%),具體見(jiàn)表2。

表2 中青年AMI致CA患者發(fā)病特點(diǎn)[N=329,n(%)]

2.4 病因及心電圖特點(diǎn)的比較 329例患者中,按病因劃分,冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病者最高,為146例(44.38%);按心電圖表現(xiàn)劃分,超急性T波改變者最高,為242例(73.56%),具體見(jiàn)表3。

表3 中青年AMI致CA患者病因及心電圖特點(diǎn)[N=329,n(%)]

2.5 采取急救措施及并發(fā)癥的比較 329例患者中,接受急救措施主要是腎上腺素推注、氣管插管、電除顫、溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO);有34例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,占10.33%,其中,用藥后誘發(fā)出血者最高,為19例(5.78%),具體情況見(jiàn)表4。

表4 中青年AMI致CA患者采取急救措施及并發(fā)癥[N=329,n(%)]

3 討論

3.1 發(fā)病人群基本情況分析 根據(jù)臨床不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)研究[9]顯示,我國(guó)每年AMI發(fā)病數(shù)已高達(dá)210萬(wàn),是心源性休克及猝死的常見(jiàn)原因,AMI發(fā)生后,病情進(jìn)展迅速,可出現(xiàn)惡性心律失常、急性心衰、CA等嚴(yán)重并發(fā)癥,患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。在鄭州地區(qū),隨著中部城市的快速發(fā)展,人們生活節(jié)奏增快及工作壓力增高,AMI及AMI并發(fā)癥的發(fā)病率逐年上升,且呈年輕化的趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示,某院近3年329例中青年AMI致CA患者中,經(jīng)搶救恢復(fù)自主循環(huán)占52.89%、搶救無(wú)效死亡占47.11%,與河南省南陽(yáng)市AMI致CA患者[10]相比,總體死亡率仍處于較高的水平。男性發(fā)病率和死亡率稍高于女性,35～55歲年齡段死亡率顯著高于19～34歲年齡段。分析其原因,由于雌激素對(duì)心血系統(tǒng)具有保護(hù)作用,女性在發(fā)病率和死亡率方面均低于男性,而年齡是AMI發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且35～55歲年齡段正處于工作、家庭、子女等壓力較高水平的階段,故35～55歲年齡段發(fā)病率和死亡率與各年齡段相比均明顯增高。

3.2 發(fā)病特點(diǎn)及病因分析 本研究結(jié)果顯示,冬季為發(fā)病率最高的季節(jié),分析原因可能是因?yàn)槎臼切难芗膊「甙l(fā)的季節(jié),且鄭州地處我國(guó)北方,冬天氣候較寒冷,加劇了血管收縮,使本身患有循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者更易發(fā)生AMI,進(jìn)而導(dǎo)致CA的發(fā)生。按照發(fā)生時(shí)間劃分,一天中0-8時(shí)發(fā)病率較高,18-24時(shí)次之,提示夜間是高發(fā)時(shí)段,其中后半夜是最危險(xiǎn)時(shí)段。按照病因劃分,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是AMI最常見(jiàn)的病因。本研究結(jié)果顯示,患有冠心病的患者占比最高,其余分別為心肌病、急性心律失常、感染性心內(nèi)膜炎以及其他心源性疾病。按照心電圖表現(xiàn)劃分,超急性T波改變者占比最高(73.56%),發(fā)生室顫的患者占7.90%,逸搏占14.89%,其他類(lèi)型心律失常為3.65%。按照發(fā)生場(chǎng)所劃分,以工作場(chǎng)所、社區(qū)/住宅為主,說(shuō)明工作場(chǎng)所(學(xué)校/寫(xiě)字樓/辦公樓)、社區(qū)/住宅更容易被發(fā)現(xiàn),更容易獲得CPR機(jī)會(huì),并能及時(shí)得到救治。

3.3 發(fā)病人群急救現(xiàn)狀分析 急救響應(yīng)時(shí)間是評(píng)估城市或地區(qū)醫(yī)療急救系統(tǒng)是否完善的重要指標(biāo)。根據(jù)中國(guó)醫(yī)院管理委員會(huì)急救中心(站)制訂標(biāo)準(zhǔn),急救響應(yīng)時(shí)間應(yīng)<10 min(特大城市除外)[11]。本研究結(jié)果顯示,急救響應(yīng)時(shí)間≤10 min患者死亡率顯著低于>10 min患者。此外,急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前目擊者采取CPR僅有26.14%,采取CPR+AED更是僅占1.82%。與醫(yī)療急救系統(tǒng)相對(duì)較完善的地區(qū)或世界平均水平比較,鄭州地區(qū)仍具有較明顯的不足,目擊者發(fā)現(xiàn)患者到急救人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)的平均時(shí)間較長(zhǎng),往往已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳搶救時(shí)機(jī)?？赡苁且?yàn)槟繐粽呷狈镜募本戎R(shí)和技能,提示急救教育未能有效普及;另外,可能是由于公共場(chǎng)所急救設(shè)備配置率仍處于較低水平,所以相關(guān)設(shè)備未能有效應(yīng)用到患者的急救中。此外,目擊者可能擔(dān)心遇到突發(fā)情況或不受法律保護(hù),害怕承擔(dān)較大責(zé)任,也是影響目擊者采取急救措施的原因之一。因此,鄭州地區(qū)可借鑒國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)急救理念及急救系統(tǒng)的完善經(jīng)驗(yàn),培訓(xùn)重點(diǎn)人群CPR技能,包括社區(qū)工作人員、警察、消防人員、教師、心腦血管疾病患者及其家人,盡快完善相關(guān)規(guī)定,建立成熟的醫(yī)療急救系統(tǒng),與各醫(yī)院急診科相銜接,建立全市范圍內(nèi)的急救網(wǎng)絡(luò)。

3.4 急救措施的分析 本研究顯示,接受急救措施主要是腎上腺素推注、氣管插管、電除顫、溶栓、PCI、ECMO,并發(fā)癥總發(fā)生率為10.33%,其中誘發(fā)出血發(fā)生率最高。院前及急診CPR是AMI致CA患者的基礎(chǔ)搶救措施,鄭州地區(qū)CPR教育仍未有效普及,CPR搶救的有效率不理想。若能在鄭州地區(qū)普及初級(jí)CPR知識(shí)和技能,將有助于急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前目擊者開(kāi)展有效救助,則可能會(huì)明顯提高搶救成功率。靜脈推注腎上腺素能夠強(qiáng)烈興奮心臟,普遍用于CA的搶救,但是用腎上腺素興奮心臟的同時(shí)也會(huì)明顯增加心肌耗氧量,加重心肌缺血,誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常[12]。早期氣管插管對(duì)提高復(fù)蘇成功率并沒(méi)有過(guò)多影響,但不代表AMI致CA患者不需要進(jìn)行呼吸支持,院前急救仍應(yīng)該重視對(duì)患者的基礎(chǔ)生命支持,尤其是有效的通氣措施[13]。電除顫是急診搶救AMI致CA患者的主要措施,電除顫儀的使用需要具有明確的適應(yīng)證[14],但在本研究結(jié)果中,僅有7.90%的患者發(fā)生室顫,且鄭州地區(qū)AED在公共場(chǎng)所的配備并不充分,絕大部分市民并未掌握正確的使用方式。冠狀動(dòng)脈再通是搶救AMI致CA患者的有效措施,臨床行冠狀動(dòng)脈再通的原則是AMI發(fā)生120 min內(nèi)行PCI,120 min后溶栓[15]。ECMO能夠?yàn)榧痹\PCI或溶栓治療創(chuàng)造條件,輔助或代替患者心肺功能,梁茜茜等[16]研究結(jié)果顯示,使用ECMO聯(lián)合PCI搶救AMI致CA患者可顯著提高生存率。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生CA且有機(jī)會(huì)行冠狀動(dòng)脈再通的患者,可考慮使用ECMO[17]。筆者認(rèn)為,作為急診內(nèi)科護(hù)士,應(yīng)該熟練掌握CPR操作和心電監(jiān)護(hù)使用方法等,配合醫(yī)生完成腎上腺素推注、氣管插管等急救措施,能依據(jù)規(guī)程開(kāi)展有效處理,從而提高搶救成功率。

4 小結(jié)

中青年AMI致CA具有一定的流行病學(xué)特征,總體死亡率仍處于較高的水平。采取的急救措施主要是腎上腺素推注、氣管插管、電除顫、溶栓、PCI、ECMO,但由于急救知識(shí)和技能教育未能有效普及,急救設(shè)備配置不充分,且醫(yī)療急救系統(tǒng)仍不夠成熟完善,導(dǎo)致AMI致CA患者的搶救成功率不高,故院前急救各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的完善以及全民急救體系的構(gòu)筑可能是提高中青年AMI致CA患者急救存活率的發(fā)展方向。另外,本研究?jī)H分析了不同性別、年齡中青年AMI致CA患者死亡率的差異,尚缺乏不同文化程度、是否存在基礎(chǔ)疾病等死亡率的差異性比較,今后將收集更多的一般資料進(jìn)行分析,以為臨床急救提供更多的幫助。