劉潤萍,田 赟,董俊英,郭 霞,常曉玫

(1.漢中市人民醫(yī)院婦科,陜西 漢中,723000;2.西安醫(yī)學(xué)院附屬漢江醫(yī)院婦產(chǎn)科)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤,隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高,保健意識的增強,醫(yī)生與患者充分認識到切除肌瘤保留子宮的重要性、必要性,因此要求保留子宮的子宮肌瘤患者越來越多。子宮肌瘤切除術(shù)是治療子宮肌瘤的重要術(shù)式[1]。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,目前腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)已成為臨床治療子宮肌瘤的常見術(shù)式[2],但如何將肌瘤取出體外也是術(shù)者必備的手術(shù)技能,由于子宮肌瘤、盆腔腫瘤等病變術(shù)前不能明確性質(zhì),我們在使用旋切器粉碎肌瘤、取標(biāo)本時會存在腫瘤種植、播散或標(biāo)本殘留腹腔、手術(shù)創(chuàng)面等風(fēng)險[3-4]。2018年10月至2020年10月我院婦科為114例患者行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù),術(shù)中均于鏡下用裝入標(biāo)本袋的肌瘤壓迫陰道后穹隆最凸出薄弱處經(jīng)陰道切開后取出肌瘤,既保證了無瘤原則,又取得了微創(chuàng)效果,具有安全性與臨床可行性。現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分析2018年10月至2020年10月我院婦科為211例患者行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的臨床資料,患者28～53歲,均為已婚女性,多為經(jīng)產(chǎn)婦,肌瘤直徑4～12 cm;51例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。隨機分為兩組,研究組116例,鏡下切除肌瘤后裝入標(biāo)本隔離袋,用標(biāo)本壓迫陰道后穹隆最凸出薄弱處,經(jīng)陰道環(huán)形切開取出肌瘤。對照組95例,鏡下切除肌瘤后采用常規(guī)方法切開陰道后穹隆取出肌瘤。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細詢問病史、分娩方式、盆腔手術(shù)史、盆腔慢性疼痛及痛經(jīng)史,查體評估陰道有無狹窄及粘連、子宮活動度、陰道后穹隆有無結(jié)節(jié)及粘連,排除陰道炎。無手術(shù)禁忌證,患者要求保留生育功能與子宮時,術(shù)前告知患者腹腔鏡探查后再次評估,有改變術(shù)式的可能。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前常規(guī)行宮頸病變篩查、陰道微生態(tài)檢查、子宮腫瘤標(biāo)志物檢測,超聲檢查,根據(jù)超聲子宮肉瘤篩查評分必要時核磁共振檢查[5-6],常規(guī)分段診刮排除子宮內(nèi)膜惡性病變,宮腔鏡檢查排除子宮黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉等,常規(guī)陰道準(zhǔn)備3 d：稀釋碘伏溶液消毒外陰、陰道,尤其注意陰道穹隆。

1.3 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位,全身麻醉,術(shù)前常規(guī)0.5%碘伏消毒腹部手術(shù)野皮膚,消毒外陰陰道皮膚黏膜,陰道穹隆再次碘伏重復(fù)消毒,常規(guī)腹腔鏡器械探查,無需常規(guī)放置舉宮器,以便靈活調(diào)整子宮位置,方便縫合子宮創(chuàng)面。使用子宮收縮劑減少術(shù)中出血,打開肌瘤包膜,核除肌瘤,將切除的肌瘤移入自制標(biāo)本隔離袋[7],縫合瘤腔減少出血。暴露子宮直腸凹陷,將裝入袋內(nèi)的肌瘤置于子宮直腸凹陷,鉗夾標(biāo)本袋口與腹腔隔離,0.5%碘伏消毒陰道、陰道穹隆及宮頸,放置陰道拉鉤于陰道前后壁,顯露宮頸,用鼠齒鉗鉗夾宮頸后唇并向前上方牽拉,暴露后穹隆,經(jīng)腹腔用腹腔鏡器械按壓裝入標(biāo)本袋內(nèi)的瘤體,向陰道口方向下推陰道后穹隆。見圖1。此時按壓瘤體下推陰道后穹隆最凸出薄弱處、距宮頸陰道黏膜交界下方1～1.5 cm處,經(jīng)陰道環(huán)形切開陰道后穹隆4～5 cm(圖2),經(jīng)切口拉出裝有瘤體的自制標(biāo)本袋于陰道口外,向外牽引暴露瘤體,鉗夾并取出瘤體,如瘤體較大,則在自制標(biāo)本袋內(nèi)用“削蘋果”的方法旋切成條狀,縮小瘤體體積后完整取出體外,見圖3?？晌站€經(jīng)陰道或腹腔鏡下連續(xù)縫合腹膜及陰道后穹隆切口,見圖4,關(guān)閉陰道后穹隆。

圖1 暴露子宮直腸凹陷,按壓裝入標(biāo)本袋內(nèi)的瘤體, 圖2 壓迫后穹隆最凸出薄弱處,經(jīng)陰道環(huán)形切開4～5 cm向陰道方向下推陰道后穹隆

圖3 標(biāo)本袋內(nèi)用削蘋果法縮小肌瘤后完整取出 圖4 經(jīng)陰道或腹腔鏡連續(xù)縫合腹膜及陰道后穹隆切口

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者一般資料,包括年齡、體重指數(shù)、肌瘤最大直徑、剖宮產(chǎn)手術(shù)史。對比分析兩組經(jīng)陰道切開后穹隆所需時間、切開時出血量、術(shù)后發(fā)熱情況、直腸損傷情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料的比較 研究組2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮直腸凹陷嚴(yán)重粘連封閉,經(jīng)腹壁小切口取出肌瘤,予以排除,最終入組114例,兩組患者年齡、體重指數(shù)、肌瘤最大直徑及剖宮產(chǎn)手術(shù)史等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的比較 研究組瘤體直徑最大12 cm,取瘤時間5～15 min。114例患者均經(jīng)陰道切開后穹隆完整取出標(biāo)本,無并發(fā)癥發(fā)生。研究組陰道后穹隆切開所需時間、切開時出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);兩組術(shù)后發(fā)熱情況、直腸損傷情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。術(shù)中瘤體病理快速冰凍切片發(fā)現(xiàn)1例子宮平滑肌部分肉瘤變,擴大手術(shù)范圍,腹水沖洗液離心未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。研究組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生,無陰道疼痛不適,陰道穹隆切口愈合良好,無切口感染及盆腔感染發(fā)生,術(shù)后隨訪2年,再次陰道分娩23例,均無陰道后穹隆裂傷發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

3 討 論

子宮肌瘤是常見病,對于無癥狀的患者可選擇動態(tài)觀察,定期進行臨床復(fù)查;臨床20%～50%的患者出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀,需進行治療。針對患者癥狀及需求可選擇藥物治療或手術(shù)治療。藥物治療可緩解臨床癥狀,使肌瘤縮小,但停藥后有復(fù)發(fā)、肌瘤增大的風(fēng)險,因此手術(shù)治療是臨床最有效、最徹底的治療方法。手術(shù)途徑有開腹、經(jīng)陰道、宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù),根據(jù)肌瘤數(shù)量、大小、部位、性質(zhì)及患者年齡、癥狀,個體化選擇治療方法,對于有生育需求、要求保留子宮的患者,開腹或腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)均是安全、可行的[8]。

子宮肌瘤離體前很難鑒別良惡性,術(shù)中無瘤原則尤為重要,腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中使用肌瘤粉碎器取瘤存在惡性腫瘤播散及標(biāo)本碎片殘留種植的風(fēng)險[9-13]。國內(nèi)外文獻報道,腹腔鏡子宮(肌瘤)分碎術(shù)進行旋切肌瘤,術(shù)后病理確診為子宮肉瘤的患者占0.29%～0.63%[6,14-15]。2012年國內(nèi)有學(xué)者對分碎術(shù)給早期子宮肉瘤預(yù)后造成的不良后果提出了警示[6,14-15]。2014年4月美國食品與藥品監(jiān)督管理局發(fā)出對電動粉碎器使用的警告并停止臨床使用[16]。2017年歐洲婦科腫瘤協(xié)會在有關(guān)腹腔鏡子宮(肌瘤)分碎術(shù)的共識中指出,子宮肌瘤切除后應(yīng)在密閉的分碎袋中進行隔離分碎并取出肌瘤組織。2020年7月我國專家發(fā)布了實施腹腔鏡下子宮(肌瘤)分碎術(shù)的中國專家共識[17]。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)具有手術(shù)視野廣而清晰、創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、粘連少、康復(fù)快等優(yōu)點[18-19],但瘤體如何在無瘤技術(shù)原則下取出體外目前仍存在爭議。腹腔鏡下切除的子宮肌瘤如何遵循無瘤原則并完整取出是臨床醫(yī)生面臨的實際問題。單孔腹腔鏡手術(shù)需要昂貴的耗材及較長的學(xué)習(xí)曲線,經(jīng)陰道子宮肌瘤切除需嚴(yán)格的臨床適應(yīng)證。而且腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后將肌瘤置入密閉取物袋旋切取瘤仍有取物袋破損、旋切液遺漏飛濺及腹壁切口種植等風(fēng)險[20]。正確的術(shù)前評估、選擇合適的手術(shù)方式,無瘤原則及無瘤技術(shù)貫穿手術(shù)全過程,不僅適于惡性腫瘤,良性腫瘤也應(yīng)如此[21]。本研究中,研究組陰道切開后穹隆所需時間、切開時出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。我院在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中行快速冰凍切片時遇到子宮肉瘤病例,基于無瘤原則,我們將瘤體裝入自制標(biāo)本隔離袋,鏡下用裝入標(biāo)本袋的瘤體壓迫后穹隆,于后穹隆最凸出薄弱處經(jīng)陰道環(huán)形切開陰道后穹隆4～5 cm取出,最大程度避免了瘤體液飛濺、標(biāo)本隔離袋破損、瘤體組織局部種植等風(fēng)險的發(fā)生。

陰道后穹隆是陰道頂端與宮頸連接處,前為宮頸,后為直腸,上方為子宮直腸陷凹,打開直腸陷凹,盆腔即與外界相通,子宮直腸陷凹為盆腹腔最低處,陰道后穹隆進入盆腹腔經(jīng)過的解剖層次有陰道壁、直腸陰道間隙與腹膜,陰道上段主要由內(nèi)臟神經(jīng)支配,對切割疼痛不敏感,因此術(shù)后一般無切口相關(guān)疼痛,但陰道壁血供豐富,切開后滲血明顯。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中用裝入標(biāo)本袋的瘤體壓迫后穹隆,于后穹隆最凸出薄弱處經(jīng)陰道切開取標(biāo)本,操作方便,符合無瘤原則。我們將肌瘤完全裝入取物袋,與腹腔及陰道隔離,經(jīng)腹腔用腹腔鏡器械按壓裝入標(biāo)本袋的瘤體,下推陰道后穹隆,使局部組織張力變大、組織變薄,無需打水墊,利于切開,且切開時出血減少,利于精準(zhǔn)定位,避免周圍器官損傷;無需使用肌瘤粉碎器,避免腫瘤組織碎片飛濺、種植及播散的風(fēng)險,符合腫瘤手術(shù)的無瘤原則。

此術(shù)式也存在一定的缺陷,可能帶來由原來的Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?、增加盆腔逆行感染的風(fēng)險,本研究中雖然未發(fā)生陰道穹隆切口感染及盆腔感染,也許限于手術(shù)例數(shù)或患者個體差異。因此術(shù)前需確保陰道清潔度無感染源,充分做好陰道局部準(zhǔn)備,如陰道碘伏擦洗、陰道局部臭氧治療等。但此術(shù)式避免了腹腔內(nèi)旋切操作及擴大腹部切口,減少了肌瘤旋切造成的盆腹腔播散風(fēng)險,縮短了手術(shù)時間,經(jīng)陰道切開后穹隆時出血明顯減少,陰道后穹隆切開的精準(zhǔn)度提高,避免了周圍臟器損傷,無需特殊器械及耗材,節(jié)約了醫(yī)療成本資源,操作簡單,易于掌握,具有一定的安全性及臨床可行性。