盧芝伶　張文浩　?？?/p>

關鍵詞：兒童；腺樣體肥大；臨證經(jīng)驗；?？?/p>

中圖分類號：R272文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0007-03

腺樣體又稱咽扁桃體屬于淋巴組織，它位于鼻咽的頂部以及咽后壁等處。生理情況下，隨著年齡的增長，出生時即存在的腺樣體逐漸長大，大約６歲時增長最為旺盛，１０歲以后逐漸萎縮，成年后基本消失，病理狀態(tài)下，腺樣體因受到反復刺激而發(fā)生病理性增生，出現(xiàn)腺樣體肥大，可導致上呼吸道阻塞［1］。臨床表現(xiàn)為鼻塞、張口呼吸、打鼾、睡眠障礙等癥狀，常繼發(fā)中耳炎、反復上呼吸道感染、鼻竇炎和哮喘等相關疾病。并且腺樣體肥大導致的長期張口呼吸將影響面頜骨的發(fā)育，形成腺樣體面容［2］；長期上呼吸道阻塞導致的缺氧還會影響患兒的睡眠質(zhì)量及生長發(fā)育［3］。西醫(yī)治療分手術治療與藥物治療［4］：其中藥物治療多用激素聯(lián)合白三烯受體劑如糠酸莫米松噴鼻劑聯(lián)合孟魯司特鈉口服治療，但停藥后容易復發(fā)，以及長期使用激素會帶來鼻腔不適感如鼻腔干燥等不良反應較多［5］；腺樣體切除術后雖然可以短期有效改善患兒通氣功能，但有研究指出，術后易出現(xiàn)下呼吸道感染增多、出血及術后復發(fā)等情況［6-7］。而中醫(yī)藥治療小兒腺樣體肥大具有副作用較小、不易復發(fā)、無創(chuàng)等特點，優(yōu)勢顯著，。

?？私淌?，四川省名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科40余載，在兒科各種疾病診治中見解獨到，療效顯著，造詣頗豐。通過對中醫(yī)古籍的研究及長時間的臨床實踐，對治療小兒“腺樣體肥大”他總結(jié)出“一大病機，兩大病因，三大階段”的臨證經(jīng)驗，并且自創(chuàng)數(shù)個實用方劑如扁腺湯、鼻咽湯等，在臨床中每每應用都效如桴鼓。筆者師從?？私淌?，現(xiàn)將常師治療本病的相關經(jīng)驗總結(jié)如下，以期為臨床醫(yī)生提供新的思路與方法。

1一大病機，兩大病因

常師認為，“腺樣體肥大”的病機不外乎本虛標實，其中以脾虛為本，以痰瘀互結(jié)為標。通過對古籍的探究，可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)經(jīng)典古籍中并無對“腺樣體肥大”這一疾病名稱的記載。通過多年的臨床積累總結(jié)，常師認為，“腺樣體肥大”的兩大病因應為“痰飲”與“瘀血”。正如《丹溪心法》中記載：“凡人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰核也，痰挾瘀血，遂成窠囊?！碧碉嬇c瘀血皆為氣血津液運行失常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，可單獨致病，也可合而為病，尤其是對于病程較長的疾病，多見兩者合而致病。氣血津液均來源于脾胃所化生的水谷精微，并且依賴于氣機正常的運行而布散全身。若氣血津液運行失常，津液停聚而成痰飲，且日久阻絡成瘀，痰瘀膠結(jié)停滯，遂成“窠囊”，正如《醫(yī)宗粹言》所言：“血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰……若素有郁突，后因血滯，與痰相聚，名曰痰夾瘀血……致病邪郁久而成窠囊”。

2三大階段

常師通過對病因病機的分析以及多年的臨床診治經(jīng)驗體會到：治療“腺樣體肥大”的患兒多分為如下三個階段，其中前兩個階段均為對癥治療，后一階段為對因治療。

2.1第一階段—外邪犯肺，痰瘀互結(jié)這一階段病機特點是多兼有表證，治療上多選用兼有解表功效的方劑來進行加減。肺開竅于鼻，外邪犯肺，鼻先受之，加之小兒“肺常不足”的生理特點，邪氣更易侵襲鼻咽，鼻咽失司，肺失宣降，氣機逆亂，痰凝瘀阻于鼻咽部而導致腺樣體肥大，繼而出現(xiàn)打鼾、張口呼吸等鼻咽受阻、氣道不通的表現(xiàn)。所以常師認為，此階段重在解表兼以化痰或祛瘀，多用自創(chuàng)“鼻咽湯”或“扁腺湯”來治療，療效頗豐。其中“鼻咽湯”為《溫病條辨》中的銀翹馬勃散加陳皮、青皮等行氣化痰之藥，而“扁腺湯”則為銀翹馬勃散加桃仁紅花等活血化瘀之藥組成?！稖夭l辨》銀翹馬勃散組方為：銀花、連翹、牛蒡子、射干、馬勃，方中銀花、連翹解表清熱，牛蒡子疏散風熱、利咽散結(jié)，射干、馬勃清熱解毒、利咽喉，所以用銀翹馬勃散來進行加減，正是取其清熱解表利咽之效?！氨茄蕼敝屑尤肓岁惼?、青皮這一行氣化痰的藥對，旨在治療病因偏重于痰飲停聚且兼有表證的腺樣體肥大患兒，而“扁腺湯”中則加入了桃仁、紅花這一經(jīng)典的活血化瘀的藥對，旨在治療病因偏重于瘀血阻絡且兼有表證的腺樣體肥大患兒。

2.2第二階段-表邪已去，痰瘀仍存這一階段的病機特點為：表邪已去，但痰瘀仍存。經(jīng)過第一階段的治療，表邪已散，外感癥狀多已消退，此時痰瘀互結(jié)便成為主要的病機，所以常師認為，這一階段主要的病因應該是“痰飲”與“瘀血”，治療方法應以消痰、化瘀為主要。這一階段代表方劑為常師自創(chuàng)之“結(jié)晶方”，組方：三棱、莪術、白芥子、王不留行。方中三棱、莪術破血行氣；白芥子利氣豁痰；王不留行活血、通經(jīng)絡；共奏活血化瘀、行氣豁痰之效。常師在臨床中，對于瘀血偏重或病程較長、久病入絡的患兒，在組方時多選用一些蟲類藥物如全蝎、蜈蚣、地龍等來加強活血化瘀的效果，因蟲性走竄，長于祛風通絡、活血消癥，現(xiàn)代藥理學研究也證實，蟲類藥大多具有抗凝血、溶栓、改善微循環(huán)等作用，如全蝎具有抗凝血、溶栓、改善微循環(huán)等作用［8］，蜈蚣具有抗凝血、抗炎殺菌等作用［9］，地龍具有溶栓、改善微循環(huán)等作用［10］。

2.3第三階段-脾失健運這一階段也可稱作為全身對因治療階段，因為通過如上兩個階段的治療后，大部分患兒表證已散、痰消瘀去，即“標實”已去，因此，此階段治療的重點是“本虛”。常師提出，小兒“腺樣體肥大”之“本虛”多責之于“脾虛”。脾為“生痰之源”，脾主運化水谷津液，并且脾胃還是氣機升降之樞紐。脾氣健運則水谷精微得以運化，氣血津液得以正常布散。小兒生來脾常不足，若加之喂養(yǎng)不當、飲食不節(jié)，極易導致脾虛。脾虛則失運，則水濕無以化，聚而成痰飲，痰飲困阻脾胃之氣機，導致氣機升降失常，久之氣滯血停而成瘀血，痰飲瘀血相互搏結(jié)，停聚于咽喉而發(fā)為此病。所以常師認為在整個病理過程中，脾胃氣機失常是關鍵的一環(huán)，此階段治療中除了補脾，更應該側(cè)重于醒脾、運脾，使脾氣健運，氣機調(diào)和。從而痰飲無以化生，瘀血無所停聚。這一階段的代表方劑為錢乙《小兒藥證直訣》中的益黃散，組方：陳皮、丁香、訶子、青皮、甘草。方中陳皮、青皮燥濕行氣，消積化滯；丁香溫脾和胃；訶子除了澀腸止瀉還可消積化痰；甘草調(diào)和諸味。功效：理氣和中健脾。方名益黃，卻無一味補益之藥，全方側(cè)重于行氣、調(diào)和脾胃之氣機，突出了“脾貴在運不在補”的思想。

3典型病案

患兒，男，4歲3月，初診：2021年7月9日，主訴：夜間打鼾、張口呼吸1月余，加重伴咳嗽、鼻塞3天?，F(xiàn)病史：患兒1余月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性夜間打鼾、張口呼吸，無呼吸暫停，無發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕等癥狀，患兒家長未引起重視，未行相關診治。3天前，患兒吹空調(diào)后出現(xiàn)咳嗽、鼻塞、噴嚏等癥狀，夜間打鼾、張口呼吸癥狀進行性加重，呼吸急促，鼾聲明顯，納一般，眠可，二便調(diào)。查體：咽稍紅，扁桃體I°腫大，硬腭弓拱形，心肺（-），腹軟，舌淡紅，苔白黃稍厚。輔助檢查：鼻咽部X線示咽后壁軟組織增大。診斷：腺樣體肥大。辨證：風熱犯表，痰阻咽喉。治法：清熱解表利咽，兼以化痰。處方：鼻咽湯加減。用藥：金銀花10 g，連翹10 g，馬勃7 g，牛蒡子8 g，射干7 g，陳皮8 g，青皮8 g，苦杏仁7 g，桔梗7 g，白前9 g，枳殼7 g。5劑，免煎顆粒，1日1劑。

2診：2021年7月15日，患兒咳嗽、鼻塞、流涕等癥狀消失，打鼾癥狀較前稍好轉(zhuǎn)，仍張口呼吸，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白稍厚。處方：益黃散加減。用藥：陳皮8 g，青皮8 g，訶子4 g，茯苓8 g，豬苓8 g，牛蒡子7 g，射干6 g，馬勃6 g，桃仁5 g，紅花4 g，甘草3 g。14劑，免煎顆粒，1日1劑。

隨訪3月，患兒癥狀消退，未再出現(xiàn)打鼾、張口呼吸癥狀。

按語：患兒平素脾虛，水飲停聚咽喉而出現(xiàn)間斷性打鼾、張口呼吸癥狀，初診時因外感邪氣而導致咽喉受阻更甚，證見打鼾、張口呼吸癥狀加重，伴有咳嗽、鼻塞等外邪犯肺，肺失宣降等癥狀，治以清熱解表利咽，以復肺氣之宣降。選方鼻咽湯，解表利咽祛痰，并加苦杏仁、桔梗、白前、枳殼等以宣降肺氣、化痰止咳；2診時，患兒表證已去，但仍有打鼾、張口呼吸等癥狀，此時的病機為脾失健運，痰飲閉阻，遂選用益黃散理氣健脾加茯苓、豬苓健脾利濕，牛蒡子、射干、馬勃清熱利咽，因患兒癥狀偏于氣滯痰凝而非痰瘀互結(jié)，所以方中僅少佐兩位活血化瘀之藥：桃仁、紅花，以防血滯不行停聚咽喉；全方共奏理氣化痰，健脾除濕之效。

4小結(jié)

常師通過多年的臨床積累，總結(jié)出治療小兒腺樣體肥大的經(jīng)驗，即“一大病機，兩大病因，三大階段”，其中“一大病機”指的是：本虛標實-脾虛為本，痰瘀互結(jié)為標；“兩大病因”是指在整個腺樣體肥大的發(fā)病與病程中都息息相關的兩個根本病因，即“痰飲”與“瘀血”；“三大階段”即是將病程大致分為三個階段，第一階段多兼有表證，治以解表利咽，代表方為常師自創(chuàng)之“鼻咽湯”、“扁腺湯”，第二階段表證已去，痰瘀仍存，重在消痰祛瘀，代表方為常師自創(chuàng)之“結(jié)晶湯”，第三階段以治療“本虛”為主要，常師認為小兒腺樣體肥大之發(fā)病多責之于“脾虛”，脾虛則氣機升降失調(diào)，水飲得以停聚為痰，血液得以凝聚為瘀，故治療上側(cè)重“運脾”以復脾胃氣機之升降。

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（收稿日期：2022-09-26）