王賀軍,郭玉杰,侯晨光,耿 妍,劉 蕊

(唐山市協(xié)和醫(yī)院,河北 唐山 063000)

良性前列腺增生是泌尿科發(fā)病率較高的疾病之一,隨年齡增長發(fā)病率逐年增高,在大于60歲的男性中發(fā)病率超過50%[1]。主要臨床表現(xiàn)為排尿不暢、排尿困難、尿頻、尿急、尿潴留、殘余尿量的增多[2-3]。臨床上常用的治療方法以手術(shù)為主,隨著微創(chuàng)手術(shù)深入發(fā)展,1874年世界首例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP),且被認(rèn)為是良性前列腺增生手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4],但因其沖洗液為5%葡萄糖或者20%甘露醇,其術(shù)后易出現(xiàn)低鈉血癥、水中毒等電解質(zhì)紊亂,術(shù)中因電流影響易造成閉孔神經(jīng)反射,導(dǎo)致膀胱穿孔等電切綜合征及并發(fā)癥,甚至危及生命[5]。此后,將近過了一個(gè)世紀(jì),在1966年美國科醫(yī)人公司將激光技術(shù)應(yīng)用于臨床,并于1995年應(yīng)用激光成功完成首例經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù),此術(shù)式創(chuàng)新式將沖洗液更換為生理鹽水,杜絕術(shù)后低鈉血癥、水中毒、閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱穿孔等情況發(fā)生,且因其快速的切割和良好的止血效果迅速風(fēng)靡全球,一度被譽(yù)為良性前列腺增生手術(shù)治療的“鉑金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著醫(yī)用激光技術(shù)的不斷完善,以汽化為主的激光應(yīng)運(yùn)而生,1 470 nm半導(dǎo)體激光作為其中的典型代表是近年來泌尿外科前列腺微創(chuàng)手術(shù)對新型醫(yī)用激光又一新的嘗試,因其更優(yōu)秀的汽化功能使手術(shù)時(shí)間更短,出血量更少,術(shù)后恢復(fù)更快。良性前列腺增生患者發(fā)病者眾多,且多以高齡為主?；颊咝姆蔚雀髌鞴俅鷥敼δ懿?常合并有慢性疾病,對手術(shù)創(chuàng)傷耐受能力低。如何縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血成為選擇手術(shù)方式的重要因素。隨著醫(yī)學(xué)器械與技術(shù)的不斷進(jìn)步,手術(shù)的微創(chuàng)化成為可能。為進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷,減少術(shù)中出血,本研究比較了1 470 nm激光與鈥激光治療良性前列腺增生的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 存在排尿困難、尿頻、夜尿增多等癥狀,膀胱殘余尿量>60 mL,經(jīng)直腸指診、泌尿系彩超及CT等輔助檢查明確有前列腺增生,符合良性前列腺增生診治標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并尿道狹窄、出血、膀胱結(jié)石者;②前列腺癌或神經(jīng)源性膀胱患者;③凝血功能差者;④心、腎、肺功能嚴(yán)重不全及糖尿病患者。

1.3一般資料 選取2022年1—12月唐山市協(xié)和醫(yī)院收治且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的良性前列腺增生患者共50例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為1470激光組和鈥激光組各25例,1470激光組患者年齡(76.5±6.1)歲,國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)(24.56±2.40)分,最大尿流率(8.64±1.50)mL/s;鈥激光組患者年齡(75.8±6.6)歲,IPSS(24.84±2.12)分,最大尿流率(8.96±1.21)mL/s。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)唐山市協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)([2023]018)。

1.4治療方法

1.4.11470激光組 采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉,取截石位。使用武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的ML-DD01F 1 470 nm激光治療機(jī),設(shè)定總能量為120 kJ,用等滲生理鹽水為沖洗液,采用整葉法汽化切除增生的前列腺腺體,以精阜為水平解剖標(biāo)志,離斷精阜前方延伸至兩側(cè)葉尿道黏膜表面形成第一個(gè)圓形標(biāo)記,隨即將電切鏡推進(jìn)至膀胱頸部,離斷膀胱頸部尿道黏膜,沿膀胱頸部至兩側(cè)延伸至前列腺12點(diǎn)處尿道黏膜表面形成第二個(gè)圓形標(biāo)記,1 470 nm激光自前列腺12點(diǎn)起,以一條直線連接上述兩個(gè)同心圓,酷似“丘比特之劍”,沿此直線及兩個(gè)同心圓作為標(biāo)記,深度至前列腺包膜,汽化、切割上述前列腺組織,注意止血,再沿前列腺包膜將前列腺組織推入膀胱,膀胱頸部汽化整形,嚴(yán)密止血、修整創(chuàng)面,用組織粉碎器將推入膀胱內(nèi)的前列腺組織徹底粉碎吸出。術(shù)后1～3 d停止持續(xù)膀胱沖洗,3～5 d拔除導(dǎo)尿管。

1.4.2鈥激光組 采用美國科醫(yī)人高功率鈥激光,550光纖,設(shè)定總能量為90 kJ,用等滲生理鹽水為沖洗液,以精阜為標(biāo)志,在精阜前方沿兩側(cè)葉形成Ω形狀標(biāo)記,自前列腺5點(diǎn)、7點(diǎn)修出流出道,鈥激光光纖切割深度至前列腺包膜,切割過程中使用電切鏡鏡鞘剜撬前列腺組織,邊剜剝邊止血,沿包膜向前推剝腺體,注意止血,沿前列腺包膜將前列腺組織推剝?nèi)氚螂?同樣在1點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)修出流出道,同法切除兩側(cè)葉,修整精阜兩側(cè)前列腺尖部及膀胱頸部,嚴(yán)密止血,自精阜觀察尿道呈葫蘆狀,觀察尿道外括約肌收縮,組織粉碎器將上述剜除的三葉前列腺組織粉碎,吸出。術(shù)后2～5 d停止持續(xù)膀胱沖洗,3～7 d拔除導(dǎo)尿管。

1.5觀察項(xiàng)目 比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、IPSS、最大尿流率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況比較 1470激光組術(shù)中出血量明顯少于鈥激光組,手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間及導(dǎo)尿管留置時(shí)間均明顯短于鈥激光組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組良性前列腺增生患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間及導(dǎo)尿管留置時(shí)間比較

2.22組治療前后IPSS、最大尿流率比較 2組術(shù)后IPSS均明顯降低(P<0.05),最大尿流率均明顯增加(P均<0.05),術(shù)后2組IPSS和最大尿流率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組良性前列腺增生患者治療前后IPSS和尿流率比較

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 1470激光組1例術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面出血,給予靜脈靜點(diǎn)尖吻蝮蛇血凝酶2 IU增加尿管球囊注水量,牽拉尿管壓迫前列腺窩后出血得到有效控制。鈥激光組有1例在剝離腺體過程中因前列腺組織粘連緊密,手術(shù)過程中無法辨認(rèn)前列腺包膜位置而出現(xiàn)前列腺包膜穿孔,采用尿管壓迫,術(shù)后未出現(xiàn)腹腔、盆腔積液。2例術(shù)后第2天出現(xiàn)血尿,考慮術(shù)后創(chuàng)面出血,其中1例給予增加尿管球囊注水量牽拉尿管壓迫前列腺窩后出血得到有效控制,另外1例因出血導(dǎo)致膀胱填塞,急診行膀胱鏡檢查,血塊清除術(shù),術(shù)后留置尿管1周,出現(xiàn)右側(cè)睪丸炎,給予抗感染治療。2組患者術(shù)后均未發(fā)生尿失禁。2組術(shù)后出血、感染、包膜穿孔發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組良性前列腺增生患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

良性前列腺增生是泌尿系統(tǒng)常見疾患,多發(fā)生于中老年人,致病因素較為復(fù)雜。目前認(rèn)為,年齡、遺傳、環(huán)境因素、雄激素與雌激素的比例、前列腺本身的炎癥、細(xì)胞增殖與凋亡紊亂、生長因子神經(jīng)遞質(zhì)的作用、前列腺間質(zhì)腺上皮相互作用等多種因素都會(huì)刺激前列腺細(xì)胞增生,這些因素隨著年齡增長逐漸累積,最終導(dǎo)致前列腺增生肥大[7]。伴隨著老齡化的加劇,前列腺增生發(fā)病率逐年增高。有統(tǒng)計(jì)表明,美國患良性前列腺增生人數(shù)已超過3千萬人,歐洲約有20%男性患有良性前列腺增生[8],中國男性前列腺增生的患病率為43.68%～71.54%[9]。 前列腺增生主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難等下尿路梗阻癥狀,該病的形成是一個(gè)緩慢進(jìn)展的過程,決定了此類患者發(fā)病就醫(yī)時(shí)多為高齡,各器官代償能力差,對于創(chuàng)傷及麻醉耐受力差。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展進(jìn)步,微創(chuàng)手術(shù)逐漸普及推廣,且尿路天然通道的特點(diǎn)為微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)施提供了便利,但如何減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生仍然是不斷追求的目標(biāo)。

鈥激光是一種高能脈沖式固體激光,波長為2 100 nm,可通過軟性硅晶體的光纖傳輸至病灶處,作用于病灶表面的液體介質(zhì),局部瞬間的高溫造成液體介質(zhì)汽化,形成大量細(xì)小氣泡及等離子體迅速膨脹,達(dá)到汽化和切割的目的[10-11]。同時(shí),鈥激光對于組織的穿透距離只有0.4 mm,局部熱量局限于軟光纖末端0.5 mm以內(nèi),對于周圍正常組織損傷極小,且不受前列腺體積大小的限制[12-13]。

1 470 nm激光是一種半導(dǎo)體激光,波長為1 470 nm,屬于波長較長的激光。它充分利用了血紅蛋白和水對不同波長的激光吸收率不同的特點(diǎn),能量更多作用于水分子,較少部分作用于血紅蛋白。相關(guān)研究表明,1 470 nm激光穿透水分子深度約為1 mm,凝固軟組織厚度約為0.6 mm,從而在切除軟組織的同時(shí)達(dá)到止血的目的,并且減少對切割部位周圍軟組織不必要的損傷。在總體上能夠以較低的光能量輸出達(dá)到較好的組織切除和止血[14],進(jìn)而減少組織液的滲出,減輕術(shù)后疼痛及不適,有利于早期恢復(fù)[15-16]。其高精度的汽化切割作用可以有效地控制切割區(qū)域,縮小術(shù)后壞死組織范圍,避免激光殘余熱量可能損傷勃起神經(jīng)[17],從而最大限度的保護(hù)正常組織。

在手術(shù)操作過程中,本研究發(fā)現(xiàn)同樣是通過汽化發(fā)揮切割作用,鈥激光在手術(shù)過程中更多表現(xiàn)為切割和剜除,而1 470 nm激光主要表現(xiàn)為汽化和切割。1 470 nm激光作用到組織表面時(shí),組織表面汽化更充分,切割速度能夠明顯加快,同時(shí)止血的效果明顯優(yōu)于鈥激光。因此1 470 nm激光不僅縮短了切割組織的時(shí)間,而且減少了耗費(fèi)在止血上的時(shí)間。本研究中1470激光組手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均短于鈥激光組,術(shù)中出血量少于鈥激光組,展現(xiàn)了1 470 nm激光更優(yōu)秀的止血能力,能始終保持手術(shù)視野清晰,因其術(shù)后留置尿管時(shí)間更短,明顯減少了感染發(fā)生的誘因;術(shù)后2組IPSS、最大尿流率發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明2種手術(shù)方式對于切除前列腺的范圍并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的區(qū)別;2組術(shù)后并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明2種手術(shù)方式均可減少熱損傷,更為有效地保護(hù)周圍正常組織和神經(jīng),通過術(shù)者細(xì)心的操作均能達(dá)到手術(shù)目的,解除梗阻癥狀,恢復(fù)排尿功能。

本研究對1 470 nm雙波長激光的手術(shù)要點(diǎn)體會(huì)如下 :①首先,離斷精阜前方及兩側(cè)葉的尿道黏膜,從兩側(cè)用鏡鞘推開前列腺并尋找前列腺外科包膜,此位置外科包膜較易分離,遇到大的前列腺結(jié)節(jié)應(yīng)用1 470 nm激光汽化之,減少出血量和縮短手術(shù)時(shí)間。②因1 470 nm激光汽化速度快,應(yīng)避免在切除過程中在一個(gè)部位停留時(shí)間過長,造成局部穿孔,導(dǎo)致盆腔、腹腔積液等副損傷。③使用1 470 nm激光離斷黏膜表面,對粗大血管進(jìn)行預(yù)先止血,對于嚴(yán)重出血點(diǎn)需從邊緣開始止血,止血效果不佳時(shí)應(yīng)汽化多余腺體以暴露主要血管,止血過程中光纖指示點(diǎn)要始終在術(shù)者可控視野內(nèi),避免形成穿孔。④切除前列腺中葉近膀胱頸部時(shí),應(yīng)注意避免損傷膀胱三角區(qū)及雙側(cè)輸尿管開口,尤其是以中葉增生為主,突入膀胱內(nèi)患者尤為重要,保留部分膀胱頸部,修整膀胱頸部再塑性可以更好地術(shù)后尿控,并防止逆行射精。⑤充分保護(hù)前列腺尖部12點(diǎn)尿道黏膜可以有效防止尿失禁。⑥1 470 nm激光集汽化與切割聯(lián)合方式治療前列腺增生能有效縮短手術(shù)時(shí)間,因其良好的止血效果使術(shù)中出血量減少,保持術(shù)中視野清晰,避免因視野不清造成粉碎過程中損傷膀胱,減少術(shù)中對患者不良刺激,縮短術(shù)后膀胱沖洗及尿管留置時(shí)間。

綜上所述,1 470 nm激光其波長可以被水和血紅蛋白雙重高效吸收而具有強(qiáng)大的組織汽化效率及凝固止血效果,1 470 nm激光汽化治療良性前列腺增生較鈥激光切除可進(jìn)一步減少術(shù)中出血及手術(shù)創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時(shí)間,便于術(shù)者安全有效地實(shí)施手術(shù),可安全用于高齡且合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)耐受力差的患者。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。