郜翀/蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

面對門類眾多且新類別不斷涌現(xiàn)、管理職能分散且時有交叉的醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀，醫(yī)院既有的病歷檔案與非病歷檔案“二元”管理體系已經(jīng)不能滿足檔案用戶的需求。如何構(gòu)建符合醫(yī)院檔案實際的管理運行機制、賦能醫(yī)院檔案資源，更好地滿足廣大人民群眾的日益增長的檔案利用服務(wù)需求，是醫(yī)院檔案管理者必須引起高度重視的問題。

1 醫(yī)院檔案概念辨析

對于醫(yī)院檔案的定義，從檔案產(chǎn)生的過程來說，醫(yī)院檔案首先是患者就醫(yī)、健康保健、康復(fù)訓(xùn)練等醫(yī)療行為的客觀記錄，其次是對醫(yī)院運行過程和職工職業(yè)活動的真實歷史記錄；從檔案主體的類別來說，醫(yī)院檔案是病歷、文書、科技、會計、人事等類別的檔案集合，涵蓋在醫(yī)院背景下產(chǎn)生的所有具有保存價值的“固化信息”[1]。筆者認為，醫(yī)院檔案的概念可以概括為以醫(yī)療活動為背景，以醫(yī)院或職工、患者為主體，在醫(yī)院運行過程中形成具有保存價值的原始記錄。

1.1 病歷檔案——群眾眼中的“醫(yī)院檔案”

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中關(guān)于病歷檔案的釋義即“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，病歷歸檔以后形成病歷檔案”。而在普通群眾的一般認識里，一提到醫(yī)院檔案，首先想到的就是就診病歷資料、檢查報告文書、影像資料等醫(yī)療文件材料，這實際上是對醫(yī)院檔案的“狹義”認識[2]，也就是說廣大群眾所“熟知”的醫(yī)院檔案實質(zhì)上就是指病歷檔案。

1.2 非病歷檔案——普通意義上的“醫(yī)院檔案”

顧名思義，非病歷檔案就是指醫(yī)院檔案除去病歷檔案的部分。從內(nèi)涵上說，非病歷檔案就是以醫(yī)院或者職工為主體，在職能活動中形成具有保存價值的文圖、聲像等形式，紙張、磁性材料等載體的原始記錄，包括文書、科技、人事、會計、基建、聲像、實物等檔案類別，從這個角度理解，非病歷檔案其實就是普通意義上的“醫(yī)院檔案”，也是檔案“業(yè)內(nèi)人士”印象中的醫(yī)院檔案，是醫(yī)院綜合檔案管理部門發(fā)揮檔案效能和檔案行政主管部門業(yè)務(wù)監(jiān)督的主要對象。

2 “一元”利用需求和“二元”管理現(xiàn)狀的沖突

2.1 “一元”利用需求

“一元”利用需求就是對醫(yī)院檔案的利用需求，包括病歷檔案與非病歷檔案的實體和信息利用服務(wù)。但由于醫(yī)院檔案管理職能分散于各部門，造成病歷檔案與非病歷檔案提供利用服務(wù)的流程和要求不一致，給檔案用戶尤其是醫(yī)院外部用戶帶來很大困擾。首先，非病歷檔案中的文書檔案申請利用需經(jīng)綜合檔案管理部門審批同意，方可提供借閱服務(wù)。而病歷檔案的利用服務(wù)需遵循《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的特定要求，需要提供患者或者家屬身份和住院信息，審核通過繳費后提供相關(guān)病歷檔案資料復(fù)印件；其次，醫(yī)院具有檔案管理功能的信息系統(tǒng)諸如辦公自動化、綜合檔案、病案管理、財務(wù)報銷等系統(tǒng)，這些系統(tǒng)從設(shè)計、運行到利用反饋，都受本位主義影響，無法從宏觀上整體把握醫(yī)院檔案數(shù)據(jù)的全局性和連續(xù)性，對檔案數(shù)據(jù)的整合性要求不高，導(dǎo)致在提供檔案利用服務(wù)的層次、維度各異，無法充分滿足醫(yī)院檔案用戶“一元”利用需求的實現(xiàn)，不符合信息時代檔案管理方式與用戶利用行為。

2.2 “二元”管理現(xiàn)狀

一方面，醫(yī)院檔案條線管理比較明顯，檔案實體由具有檔案管理職能的相關(guān)部門分散保管，如病歷檔案由醫(yī)務(wù)處保管，而非病歷檔案中文書、科技檔案由黨辦或院辦保管、會計檔案由財務(wù)科保管等。各相關(guān)職能部門很難執(zhí)行統(tǒng)一的檔案實體管理規(guī)范，保管條件必然參差不齊，檔案庫房達不到“八防”等基礎(chǔ)要求。病歷檔案與非病歷檔案實體管理的物理分離，造成醫(yī)院檔案難以形成管理“合力”，影響醫(yī)院檔案資源賦能。另一方面，醫(yī)院實行病歷檔案與非病歷檔案各成系統(tǒng)的二元管理模式，既有歷史的因素，也有條線管理的要求，存在很大的弊端，一是導(dǎo)致具有檔案管理職能的相關(guān)部門各自為政，以本部門為中心；二是檔案管理職能交叉重合，在提供利用時相關(guān)部門容易互相推諉，給檔案利用工作帶來不便。

3 構(gòu)建病歷檔案與非病歷檔案協(xié)同管理的運行機制

3.1 協(xié)同管理與檔案管理

協(xié)同管理的本質(zhì)是充分發(fā)揮組織內(nèi)各部門的優(yōu)勢和資源效用的最大化[3]。對于不同主體的檔案部門而言，通過協(xié)同合作共同開發(fā)檔案信息資源，能夠有效彌補不同檔案管理部門自身力量的不足，進一步提升檔案資源開發(fā)能力[4]。近年來，協(xié)同管理理論在檔案管理領(lǐng)域得以積極應(yīng)用，例如：在“非遺”檔案管理工作中，協(xié)同管理模式連接國家和地方，連接政府、“非遺”保護中心及“非遺”傳承人[5]。醫(yī)院病歷檔案與非病歷檔案管理存在著體制機制、利用流程以及服務(wù)平臺等問題，協(xié)同管理為醫(yī)院檔案管理模式提供了重要參考和借鑒。

3.2 病歷檔案與非病歷檔案協(xié)同管理的運行機制

構(gòu)建病歷檔案與非病歷檔案協(xié)同管理的運行機制（見圖1），其內(nèi)涵是以用戶為導(dǎo)向，以人為中心，目標是在不改變現(xiàn)有檔案管理體制機制的情況下，建立醫(yī)院內(nèi)部具有檔案管理職能部門的協(xié)同管理運行機制，發(fā)揮病歷檔案與非病歷檔案“1+1＞2”的協(xié)同效應(yīng)，充分發(fā)揮醫(yī)院檔案的管理效能。一方面，病歷檔案與非病歷檔案的協(xié)同管理有利于賦能醫(yī)院檔案資源，提供更高效、便捷的檔案利用服務(wù)；另一方面，病歷檔案與非病歷檔案的協(xié)同管理能夠進一步促進跨部門跨行業(yè)的檔案數(shù)據(jù)資源的融合，有利于完善民生檔案資源融合以及構(gòu)建完整的社會記憶。

圖1：病歷檔案與非病歷檔案協(xié)同管理運行機制示意圖

3.2.1 制度協(xié)同

制度協(xié)同是協(xié)同管理運行機制的依據(jù)。黨的十八屆三中全會首次提出“推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”，并強調(diào)推進國家治理現(xiàn)代化注重“系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性”，而《“十四五”全國檔案事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》提出“全面推進檔案治理體系建設(shè)，提升檔案治理效能”，從制度上為推進檔案協(xié)同管理提供政策依據(jù)。病歷檔案與非病歷檔案的制度協(xié)同是指兩者相關(guān)法律、法規(guī)、標準、規(guī)范等政策性、規(guī)范性要求的銜接[6]。一項跨部門協(xié)同工作的開展必須在頂層設(shè)計階段制定相應(yīng)的工作制度和崗位職責(zé)，按章辦事，才能更好地推動協(xié)同管理工作的運行和反饋、修正運行過程中的路線和問題。

3.2.2 主體協(xié)同

主體協(xié)同是協(xié)同管理運行機制的基礎(chǔ)。病歷檔案與非病歷檔案的管理主體是醫(yī)院內(nèi)部中具有檔案管理職責(zé)的相關(guān)部門及工作人員，涉及醫(yī)療、護理、人事、組織、行風(fēng)、健康管理、教育培訓(xùn)等部門，其檔案的形成、運轉(zhuǎn)、歸檔和利用是一個相互連續(xù)的過程，需要檔案形成者、檔案管理部門、信息技術(shù)部門等多元主體的參與和配合。主體協(xié)同要求在“為黨管檔、為國守史、為民服務(wù)”的指引下，由醫(yī)院黨委統(tǒng)領(lǐng)和分管院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)，建立以綜合檔案管理部門為主、以具有檔案管理職責(zé)的相關(guān)部門為輔的醫(yī)院檔案協(xié)同管理體系，以“協(xié)同合作”為綱領(lǐng)，以“賦能醫(yī)院檔案資源，便捷提供利用服務(wù)”為目的，明確各部門的職責(zé)與權(quán)限，實行定期檔案協(xié)同管理會晤機制，共同研究、協(xié)調(diào)在推進協(xié)同管理過程中困難與阻礙，尋求符合醫(yī)院實際的解決辦法和修正路徑。

3.2.3 業(yè)務(wù)協(xié)同

業(yè)務(wù)協(xié)同是協(xié)同管理運行機制的前提。業(yè)務(wù)協(xié)同包括內(nèi)容協(xié)同和載體協(xié)同兩個方面。內(nèi)容協(xié)同要求協(xié)同管理體系內(nèi)的相關(guān)部門明確好病歷檔案與非病歷檔案協(xié)同管理的范圍和具體要求，各類型檔案形成部門要增強檔案管理意識，規(guī)范病案、文書等檔案的管理流程，及時向檔案接收部門移交、歸檔；載體協(xié)同是整合力量、資源和要素的重要平臺，協(xié)同管理載體是以現(xiàn)代計算機和通訊技術(shù)為基礎(chǔ)的綜合信息管理系統(tǒng)，即構(gòu)建“一體化”檔案協(xié)同管理平臺，由綜合檔案管理部門負責(zé)，相關(guān)職能部門協(xié)作，與辦公自動化、文書檔案管理、病案、財務(wù)報銷等系統(tǒng)平臺無縫銜接，確保對檔案的全過程管理，實現(xiàn)對病歷檔案與非病歷檔案數(shù)量、質(zhì)量的監(jiān)管和檢查，促進協(xié)同管理平臺的效能發(fā)揮。

3.2.4 評價反饋體系協(xié)同

評價反饋體系是協(xié)同管理運行機制的保障。一套健全的評價反饋體系有利于對協(xié)同管理運行機制效能發(fā)揮的檢查和反饋。針對病歷檔案與非病歷檔案協(xié)同管理運行機制，首先，要賦予檔案管理者和檔案用戶以評價主體地位；其次，要根據(jù)醫(yī)院檔案管理的特點，制定科學(xué)的評價體系和標準；最后，運用符合醫(yī)院實際的評價方法，按照客觀的評價程序，對病歷檔案與非病歷檔案運行機制進行科學(xué)評估，形成綜合績效評估結(jié)果。將評估結(jié)果與醫(yī)院檔案管理相關(guān)主體的績效直接掛鉤，落實激勵與懲罰措施，最終實現(xiàn)對病歷檔案與非病歷檔案協(xié)同管理運行機制的科學(xué)評價，通過評估結(jié)果修正完善協(xié)同管理制度，形成閉環(huán)管理。

4 推進病歷檔案與非病歷檔案協(xié)同管理的發(fā)展路徑

4.1 做好頂層設(shè)計，構(gòu)建“檔案協(xié)同管理中心”

完善醫(yī)院檔案管理體系的頂層設(shè)計，首先，要建立健全檔案管理領(lǐng)導(dǎo)體系和工作網(wǎng)絡(luò)體系，構(gòu)建以黨委—分管院領(lǐng)導(dǎo)—綜合檔案管理部門負責(zé)人—職能科室檔案管理負責(zé)人為核心的檔案管理領(lǐng)導(dǎo)體系、以綜合檔案管理部門負責(zé)人—專職檔案員—職能科室兼職檔案員為支撐的檔案工作網(wǎng)絡(luò)體系，便于醫(yī)院檔案管理決策和政令通達；其次，要構(gòu)建以綜合檔案管理部門為主體，人事、財務(wù)、組織、教學(xué)、科技、后勤、基建、倫理等職能部門共同參與的醫(yī)院檔案“協(xié)同管理中心”，制定“協(xié)同管理中心”內(nèi)各部門和相關(guān)人員的工作制度和工作職責(zé)，強調(diào)發(fā)揮多主體管理合力，令出一處，有效避免松散管理標準不一、服務(wù)利用互相推諉等現(xiàn)象的產(chǎn)生；第三，“術(shù)業(yè)有專攻”，賦予綜合檔案部門檔案專業(yè)管理職能。檔案管理是一項專業(yè)性很強的工作，政令通達、規(guī)范執(zhí)行、編研考證等都需要專業(yè)的檔案管理人員承擔(dān)對內(nèi)對外、專業(yè)條線管理職能，而綜合檔案管理部門檔案專業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較高、專業(yè)能力較強，能從宏觀上把握檔案工作的方針、政策和規(guī)范要求，有利于實現(xiàn)醫(yī)院檔案專業(yè)化管理，便于病歷檔案與非病歷檔案的管理協(xié)同。

4.2 保障“資源”安全，建設(shè)“標準化”庫房

檔案資源是醫(yī)院檔案管理賦能的首要條件，為保障醫(yī)院檔案“資源”安全，根據(jù)檔案庫房建設(shè)的相關(guān)標準、規(guī)范要求，醫(yī)院應(yīng)積極建設(shè)“標準化”檔案庫房，按照統(tǒng)一的標準改建現(xiàn)有分散于醫(yī)院各角落的檔案存放庫房，配置符合檔案管理要求的軟硬件設(shè)施設(shè)備，安裝檔案庫房溫濕度自動監(jiān)測系統(tǒng)，保證病歷檔案與非病歷檔案的“標準化”存放，實現(xiàn)實體相對分散但不破壞“二元”檔案內(nèi)部邏輯聯(lián)系、排架方式不同可以通過信息管理平臺內(nèi)在關(guān)聯(lián)，避免病歷檔案與非病歷檔案“二元”實體“形聚而神散”的邏輯隔離現(xiàn)象；對于新建單位，可以統(tǒng)籌規(guī)劃、合理實施建設(shè)符合規(guī)范要求的統(tǒng)一的“標準化”庫房，既可以將檔案實體集中存放，又可以降低建設(shè)和管理成本，實現(xiàn)病歷檔案與非病歷檔案的實體協(xié)同管理。

4.3 整合“二元”信息平臺，賦能檔案資源

整合抑或是重新開發(fā)，是比較常見的醫(yī)院檔案信息化管理手段，但即便不考慮成本以及各類系統(tǒng)是否能夠無縫對接、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)是否可以融合等技術(shù)性問題，其結(jié)果也并非盡如人意，醫(yī)院檔案發(fā)展日新月異，不斷會有新檔案業(yè)務(wù)涌現(xiàn)，類似系統(tǒng)就會失靈或者喪失檔案管理活性。病歷檔案與非病歷檔案的信息載體管理協(xié)同為醫(yī)院檔案信息化系統(tǒng)工程的構(gòu)建提供了新思路，即搭建一個以病歷檔案管理系統(tǒng)為核心，以文書、人事、教學(xué)、基建、科研等業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)為支撐，在符合信息安全要求的前提下，將相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的檔案信息集成到檔案利用“云平臺”，根據(jù)檔案用戶訪問權(quán)限的不同，分門別類地提供醫(yī)院檔案信息的查詢服務(wù)。采用信息載體協(xié)同的管理模式，可以降低檔案信息系統(tǒng)開發(fā)的經(jīng)濟和時間成本，也可以充分利用既有的檔案對外服務(wù)平臺，最大限度地方便院內(nèi)查詢利用與院外信息共享[7]，有效整合病歷檔案與非病歷檔案“二元”信息資源，借助于“云平臺”實現(xiàn)醫(yī)院檔案協(xié)同管理機制下的“一元”利用。

4.4 完善評價反饋體系，提升服務(wù)水平

評價反饋體系是驗證系統(tǒng)是否有效、運行機制是否合理的重要依據(jù)。綜合檔案管理部門應(yīng)基于“協(xié)同管理中心”組成部門負責(zé)人、檔案用戶、管理者三個角度，構(gòu)建醫(yī)院檔案管理評價反饋體系，將病歷檔案與非病歷檔案的協(xié)同管理運行機制的有效性、檔案管理流程合理性、檔案用戶滿意程度、檔案利用服務(wù)便捷性等指標納入評價反饋體系考核指標，定期實施檔案管理評價反饋，發(fā)現(xiàn)問題，在“協(xié)同管理中心”甚至醫(yī)院檔案管理領(lǐng)導(dǎo)組織專題會議上進行討論，形成結(jié)論后及時修正病歷檔案與非病歷檔案的協(xié)同管理運行機制，不斷修正、完善“二元”檔案協(xié)同管理運行機制，探索符合醫(yī)院實際的檔案管理運行機制，更好地服務(wù)醫(yī)院各項中心工作。

5 討論與思考

整合醫(yī)院檔案資源，便捷提供檔案利用服務(wù)，滿足人民群眾的健康服務(wù)需求是醫(yī)院檔案部門的主要職責(zé)和服務(wù)宗旨。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向縱深發(fā)展、醫(yī)院管理向精細化邁進的背景下，醫(yī)院檔案管理部門要抓住機會順應(yīng)時代潮流的發(fā)展，在現(xiàn)有管理體制下推陳出新，構(gòu)建病歷檔案與非病歷檔案協(xié)同管理運行機制，探索“二元”檔案協(xié)同管理路徑，賦能醫(yī)院檔案資源，便捷提供檔案利用服務(wù)，提升醫(yī)院檔案管理水平和滿意度，為充分滿足人民群眾健康服務(wù)需求貢獻“檔案力量”。

本文系江蘇省檔案科技項目“數(shù)字社會背景下病案數(shù)據(jù)資源治理體系研究”（2022-14）的階段性研究成果。