張蕓，袁亞翠，李靖，鄭婉君，康文雯，趙卓偉，孔瑞紅

空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院燒傷整形科，陜西 西安 710038

游離皮瓣移植術是一種特殊類型的皮膚移植，是修復創(chuàng)傷組織最有效的治療方法。其是運用顯微外科技術，將供區(qū)皮瓣連同靜脈、動脈、神經(jīng)血管相吻合，使移植皮瓣成活，重建血液循環(huán)。故在術后應特別注意規(guī)范及良好的護理，避免手術失敗，造成嚴重后果，或護理不當引發(fā)靜脈血栓、血運危象、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥，導致患者預后及生活質(zhì)量受到影響[1-2]。多學科協(xié)作(multidisciplinary team，MDT)模式為一種全方位、多方面的綜合性護理模式，其將不同學科力量優(yōu)勢相結合，可明顯改善護理質(zhì)量[3]。Caprini 血栓風險因素評估表是主要針對外科系統(tǒng)對于VTE 預防進行評估的一些表格，每個患者進到醫(yī)院都需要進行Caprini 血栓風險因素評估，來發(fā)現(xiàn)是否存在血液的高凝狀態(tài)，根據(jù)數(shù)值的不同，決定患者用什么方式進行血栓預防[4-5]。相關研究顯示，基于Caprini 血栓風險因素評估表的分級護理可明顯降低外科手術患者下肢腫脹發(fā)生率，減少靜脈血栓風險發(fā)生[6]。本研究將給予游離皮瓣修復術患者基于Caprini 評估量表的多學科協(xié)作分層護理，以研究其預防靜脈血栓的應用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2021 年12 月在空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院行游離皮瓣修復術的92例患者納入研究。納入標準：(1)所有患者均滿足游離皮瓣修復術相關手術指征；(2)入院即行Caprini血栓風險評估；(3)依從性良好，均全程配合此次研究；(4)研究對象或家屬知情，并簽訂同意書。排除標準：(1)嚴重臟器疾患及精神疾患，或存在認知障礙；(2)患有心腦血管或血液系統(tǒng)疾患；(3)存在游離皮瓣修復術禁忌證或妊娠期孕產(chǎn)婦。按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組46例，對照組中男性18例，女性28例；年齡18～60歲，平均(37.43±7.57)歲；Caprini血栓風險分級：低危、中危、高危、極高危分別為23例、12例、8例、3例；損傷部位：手部、足部、四肢分別為21 例、15 例、10例。觀察組中男性20例，女性26例；年齡18～59歲，平均(38.19±7.73)歲；Caprini 血栓風險分級：低危、中危、高危、極高危分別為25例、13例、7例、1例；損傷部位：手部、足部、四肢分別為23例、16例、7例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者行常規(guī)護理，為期兩周。(1)住院期間護理行健康教育，向患者科普游離皮瓣修復術過程、原理及術后并發(fā)癥等相關知識；(2)飲食和心理教育：時刻監(jiān)測患者體征，引導患者正確攝取營養(yǎng)。做好心理疏導，耐心溝通傾聽，減少探視，防止情緒激動；(3)體位和皮瓣護理：做好體位管理、皮瓣清潔，監(jiān)測血管危象，做好皮瓣壞死預防；(4)用藥管理：護士遵醫(yī)囑給予患者藥物如抗凝劑等；(5)靜脈血栓護理：做好靜脈血栓預防護理，術后叮囑患者多飲水，指導患者做一定運動，并在患者可下床后，指導其每日進行一定關節(jié)活動及肌肉訓練。

1.2.2 觀察組 該組患者行基于Caprini評估量表的MDT 分層護理，為期兩周。(1)團隊組建及靜脈血栓風險評估：①組建MDT分層護理團隊，團隊成員有外科主治醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、專業(yè)心理與康復醫(yī)師、各科醫(yī)護人員等；②評估靜脈血栓發(fā)生風險：入院患者首先完成綜合性檢查，并于手術前后均采用Caprini血栓風險因素評估表評價患者靜脈血栓發(fā)生風險，依據(jù)其累積危險點將血栓發(fā)生風險分為4 等級，包括低危、中危、高危、極高危，評分范圍分別＜3 分、3～4 分、5～8 分、＞8分；③制定護理方案：團隊成員根據(jù)靜脈血栓風險等級共同制定針對性分層護理方案。(2)護理方案實施：①健康宣教與心理護理，外科醫(yī)護人員一對一向患者講述游離皮瓣修復術及靜脈血栓相關知識，如手術過程、放療注意事項、靜脈血栓危害等。確保術后患者病房安靜且溫濕度合適，并由康復師進行看護，家屬陪護。專業(yè)心理師定期給予患者心理疏導，如采用音樂療法、講述成功病例等，緩解患者恐懼，提高其應對疾病的積極性及康復護理依從性；②皮瓣護理：康復醫(yī)護人員做好皮瓣清潔，術后采用棉球?qū)谇?、皮瓣行擦拭? 次/30 min。皮瓣觀察，血栓低中危風險患者術后觀察皮瓣頻次1 次/30 min，高危與極高危患者1次/15 min，術后第1天，觀察皮瓣頻次低中危風險患者、高危與極高?；颊叻謩e為1次/1 h、1次/2 h，主要觀察皮瓣顏色、溫度、彈性、腫脹程度等，預防血管危象發(fā)生，術后72 h內(nèi)若有危象發(fā)生需及時通知主治醫(yī)師。對于口外皮瓣患者，采用JS-P404多普勒血流測定儀[繼圣(上海)醫(yī)療器械有限公司]監(jiān)測皮瓣血氧、溫度等，并在觀察過程定時擦拭連接儀器處并多次更換連接位置；③口腔、傷口及疼痛護理：術后第1 天開始，康復護士每日予以患者生理鹽水與漱口水行口腔清潔，低中危風險患者2～3 次/d，高危與極高?；颊?～4 次/d。所有患者每日均采用吞咽溫水法行5～6次吞咽訓練。低中危風險患者康復護士指導其行放松練習，高危與極高?；颊呖汕‘敳捎面?zhèn)痛泵及靜脈給藥緩解疼痛。所有患者傷口均行定期更換傷口敷料貼，保持傷口清潔干燥；④飲食干預及導管護理：營養(yǎng)醫(yī)師每日對患者攝取營養(yǎng)成分進行評估，并及時根據(jù)患者病情調(diào)整其飲食結構。術后8 h 可行胃管安置。營養(yǎng)醫(yī)師依據(jù)皮瓣血象觀察結果，根據(jù)患者病情調(diào)整其飲食結構與輸液入量，補充熱量、電解質(zhì)及維生素，少食多餐，2 h/次，200～250 mL/次，并對腹部行按摩，促進胃腸蠕動。術后5～7 d，依據(jù)口腔創(chuàng)面、皮瓣恢復進度行胃管拔除，過渡為代金氏管流食。術后第1 天拔除尿管。引流液＜30 mL/d，顏色變淡，即行引流管拔除。多采用雙上肢靜脈留置針，患者感覺不適應立即更換留置針。⑤靜脈血栓護理：康復護士協(xié)助患者在早期維持頭正中位，頭頸部、身體位于一條直線。術后第1天，高危與極高危血栓發(fā)生風險患者以1次/1 h行床上翻身、足背伸曲、坐起等活動，且每日交接班行肢體檢查，觀察肢體是否出現(xiàn)腫脹；低中危風險患者床上活動頻次1次/2 h。術后第2天行關節(jié)活動訓練，頭正中位，調(diào)整體位左、右側臥位及半臥位，按摩受壓處。術后第3天，開始行雙下肢活動，包括靜坐、床旁站立、小范圍行走，低中危風險患者5～15 min/次，3～4次/d，高危與極高危風險患者10～30 min/次，4～5 次/d。術后第4 天，可由康復護理人員陪同在病區(qū)活動、訓練。高危與極高危血栓發(fā)生風險患者需每日行靜脈血栓風險評估，必要時進行藥物預防。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)靜脈血栓、血管危象發(fā)生情況：記錄護理期間兩組患者的靜脈血栓、血管危象發(fā)生情況和局部皮瓣成活情況。(2)局部血運情況：于護理兩周后評估兩組患者的毛細血管充盈狀態(tài)。①方法：棉簽輕壓皮瓣局部后立即松開，采用秒表記錄其恢復充盈時間，毛細血管恢復正常充盈時間為1～2 s、＜2 s 或不確切、＞1 s 且＜2 s 分別計3 分、2 分(可能有動脈危象)、1分(血管無明顯充盈，可能有血管危象)；②局部皮瓣彈性：于護理兩周后應用上述相同方式輕壓5 s后立即松開，采用秒表記錄其按壓處恢復時間，恢復時間為＜2 s 、3～5 s、＞5 s分別計3分(彈性較好)、2 分(彈性一般)、1 分(彈性差)。(3)護理滿意度：于護理兩周后采用本院自制的護理工作滿意度評估量表評估兩組患者對護士的護理滿意度，該量表共4 個項目，包括環(huán)境、基礎、并發(fā)癥及心理護理，每項目評分100 分，評分與護理滿意度呈正相關，量表Cronbach'sα系數(shù)為0.823，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用成組t 檢驗，護理前后比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理期間的靜脈血栓、血管危像發(fā)生情況比較 護理期間，觀察組患者的靜脈血栓、血管危像發(fā)生率分別為0.00%、4.35%，明顯低于對照組的8.70%、17.39%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者護理期間靜脈血栓、血管危像發(fā)生情況比較[例(%)]Table 1 Comparison of the occurrence of venous thrombosis and vascular crisis between the two groups during nursing[n(%)]

2.2 兩組患者護理后的局部血運情況比較 護理后，觀察組患者的毛細血管充盈時間及局部皮瓣彈性評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理后局部血運情況比較(±s,分)Table 2 Comparison of local blood circulation after nursing between the two groups(±s,points)

表2 兩組患者護理后局部血運情況比較(±s,分)Table 2 Comparison of local blood circulation after nursing between the two groups(±s,points)

組別觀察組對照組t值P值46 46 2.55±0.47 2.04±0.82 3.660 0.001 2.68±0.57 2.09±0.61 4.793 0.001例數(shù)毛細血管充盈時間評分局部皮瓣彈性評分

2.3 兩組患者對護理的滿意度比較 護理后，觀察組患者對護理滿意度評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者對護理的滿意度比較(±s,分)Table 3 Comparison of the satisfaction degree of the two groups on nursing care(±s,points)

表3 兩組患者對護理的滿意度比較(±s,分)Table 3 Comparison of the satisfaction degree of the two groups on nursing care(±s,points)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)46 46環(huán)境護理93.76±5.27 89.28±5.86 3.855 0.001基礎護理93.68±5.35 89.71±5.73 3.435 0.001并發(fā)癥護理92.27±5.22 88.45±5.42 3.443 0.001心理護理93.87±5.76 88.58±5.16 4.640 0.001

3 討論

游離皮瓣移植是皮瓣手術分類中比較高精尖的技術，游離皮瓣即要完全從皮瓣的供區(qū)將其全部游離下來，皮瓣需帶有血管、神經(jīng)，甚至還有復合的肌肉、肌腱，再將其放到身體遠隔部位的位置，與遠隔部位位置的血管吻合，從而重新建立皮瓣血運[7-8]。建立血運過程中的皮瓣猶如胎兒處于脆弱狀態(tài)，需進行有效的護理，若護理不當可能導致血運危象、皮瓣壞死、創(chuàng)口感染及靜脈血栓等不良事件的發(fā)生，不僅會延長患者恢復時間，還會造成手術失敗[9]。有報道顯示，分級護理方式可有效促進患者恢復，一定程度降低皮瓣壞死和靜脈血栓的發(fā)生風險，且分級護理一般建立在風險評估基礎上，具良好的預測效能[10-11]。MDT 模式的護理是以患者為中心、以多個科室的醫(yī)師及護理人員為依托的有機結合，有助于為患者提供規(guī)范化、針對性的臨床診治與護理方案[12]。本研究將血栓風險評估分級護理與MDT 相結合，根據(jù)Caprini 血栓風險等級給予患者針對性術后護理，可達到良好的預防靜脈血栓的目的，有利于改善患者預后。

本研究結果顯示，護理后觀察組患者的靜脈血栓、血管危像發(fā)生率分別為0、4.35%，均明顯低于對照組的8.70%、17.39%，且護理后觀察組毛細血管充盈時間及局部皮瓣彈性評分均明顯高于對照組，這與謝群等[13]的研究相一致，說明基于Caprini評估量表的MDT分層護理有利于降低游離皮瓣修復術患者靜脈血栓和血管危像的發(fā)生率，改善局部皮瓣血運情況。分析其原因：本研究觀察組患者血栓風險評估應用的Carprini 評估量表包含嚴重疾病、手術、BMI 以及年齡等高危因素，根據(jù)高危因素進展程度進行賦值，最后按照累計分對血栓發(fā)生風險分級，為針對性護理提供了良好的指導方向，有利于提高對靜脈血栓和血管危像的預防。另外，靜脈血栓為可預防性并發(fā)癥，因靜脈血栓導致外科術后不良預后的患者多數(shù)在于不能準確對其進行預測診斷[14-15]。Carprini評估量表為一種有效的靜脈血栓評估工具，可為護理團隊血栓預防對策的制定提供可靠參考依據(jù)[16]。本研究根據(jù)血栓風險等級進行皮瓣護理，實施皮瓣清潔、皮瓣觀察及取皮瓣處護理，有利于提高患者舒適度，促進皮瓣移植成功，避免創(chuàng)口感染，并可有效避免血管危象發(fā)生；通過分等級進行口腔、傷口及疼痛護理，可提高口腔舒適度，減輕胃管帶來的疼痛與傷口疼痛，有利加快恢復；分等級飲食護理和導管護理，可縮短患者限制活動時間，降低留置針靜脈炎發(fā)生率，促進患者盡早進行活動，可為后續(xù)進行血栓預防性訓練提供基礎；分風險等級靜脈血栓預防護理協(xié)助患者維持頭正中位體位，定時規(guī)律協(xié)助其做床上可控制范圍活動，幫助患者放松身體肌肉，促進機體深靜脈血液回流，為后期下床活動提供了可能性。此外，對患者受壓部位進行有效按摩，并行恰當?shù)年P節(jié)活動訓練，可減緩局部壓力，防止壓瘡和術區(qū)腫脹，有利于預防血栓。于術后第3 天開始協(xié)助患者行床旁及床下康復訓練，可促進患者機體靜脈血液循環(huán)，避免靜脈血栓發(fā)生。以上均表明，基于Caprini評估量表的MDT分層護理在游離皮瓣移植術后預防靜脈血栓方面具良好應用價值，可有效促進患者局部血運改善，降低靜脈血栓及相關并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結果顯示，護理后，觀察組患者對護理滿意度評分均高于對照組，這與王會聰?shù)萚17]研究結果相似，提示基于Caprini 評估量表的MDT 分層護理可提高對患者對護理滿意度。分析其原因：可能是由于基于Caprini評估量表的MDT分層護理通過團隊協(xié)作化模式，全方位關注患者護理狀態(tài)，以最大限度改善疾病預后，有助于降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生概率，緩解其疼痛與不適感，提高護理配合度，從而間接改善術后治療效果，促進早期恢復[18]。另外，依據(jù)血栓風險等級制定的針對性分級護理方案，有利于提高護理質(zhì)量，進而提高了患者對護理的滿意度。

綜上所述，基于Caprini 評估量表的MDT 分層護理預防靜脈血栓實踐效果良好，可降低游離皮瓣移植術后患者靜脈血栓及相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，促進局部血運改善與皮瓣成活，有利于改善患者預后，提高其對護理滿意度，具較高的臨床應用價值。