荊俊鵬，王瑤，胡概楓，王軍龍，覃婉元

1.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530003；

2.廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530000

聯(lián)體雙胞胎是指出生時(shí)身體融合的雙胞胎，聯(lián)體雙胞胎不僅解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了融合，而且還共用一個(gè)絨毛膜、胎盤(pán)和羊膜囊。該病較為罕見(jiàn)，其中以女?huà)敫鼮槌Ｒ?jiàn)[1]。目前聯(lián)體雙胎的發(fā)病機(jī)理有兩種理論，一種認(rèn)為，早期胚胎不完全裂變后產(chǎn)生同卵雙胞胎，當(dāng)胚胎在第13 天之前分裂時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生同卵雙胞胎，而在第13天或之后分裂的胚胎不完全分裂，并且器官發(fā)生融合，會(huì)產(chǎn)生連體雙胞胎；第二種理論認(rèn)為連體雙胞胎是完全分離的受精卵胚胎二次融合的結(jié)果[2-3]。聯(lián)體雙胎發(fā)病率較低，但其死亡率極高，60%聯(lián)體雙胎妊娠會(huì)發(fā)生流產(chǎn)或者死胎，術(shù)后常常伴有其他疾病[4-5]，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，但目前對(duì)于影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素尚無(wú)研究。本文回顧性分析廣西地區(qū)近5年聯(lián)體雙胎的總體生存率，并分析其預(yù)后危險(xiǎn)因素，為改善患者預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2020年12月廣西壯族自治區(qū)建檔產(chǎn)前篩查或產(chǎn)后分娩檢出聯(lián)體雙胎共90例，所有病例均經(jīng)妊娠期彩色多普勒超聲檢查診斷或臨床診斷為聯(lián)體雙胎，其中死胎、死產(chǎn)或者出生7 d 內(nèi)死亡78 例(死亡組)，出生7 d后存活聯(lián)體雙胎12例(生存組)。

1.2 方法 收集所有納入研究的產(chǎn)婦一般情況，包括年齡、民族、住地、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、胎兒性別、文化水平、收入水平、孕期是否發(fā)燒、孕期是否使用抗生素等數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS11.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，符合正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，聯(lián)體雙胎預(yù)后危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組和生存組患兒產(chǎn)婦的臨床資料比較 存活組患兒產(chǎn)婦的年齡和流產(chǎn)次數(shù)明顯低于死亡組，胎兒體質(zhì)量、超聲確診率和產(chǎn)前診斷率明顯高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 死亡組和生存組患兒產(chǎn)婦臨床資料比較[±s，M(P25，P75)，例(%)]Table 1 Comparison of maternal clinical characteristics between survival group and fetal death group[±s,M(P25,P75),n(%)]

表1 死亡組和生存組患兒產(chǎn)婦臨床資料比較[±s，M(P25，P75)，例(%)]Table 1 Comparison of maternal clinical characteristics between survival group and fetal death group[±s,M(P25,P75),n(%)]

項(xiàng)目年齡(歲)孕次產(chǎn)次流產(chǎn)次數(shù)胎兒體質(zhì)量(g)孕周民族分類(lèi)生存率(%)χ2/t/Z值2.706 1.584 0.332 2.261 3.369 6.415 0.566 1.357 P值0.013 0.113 0.740 0.024 0.001 0.001 0.452 0.244住地0.089 0.765人均收入(元)0.045 0.833文化水平漢族少數(shù)民族城市農(nóng)村＜4 000≥4 000高中以下高中及以上存活組(n=12)24.75±2.90 2.00(1.00，3.00)1.00(0.25，2.00)0.50(0.00，1.00)3 300.00(1 125.00，4 700.00)31.75±9.16 7(58.33)5(41.67)1(8.33)11(91.67)7(58.33)5(41.67)10(83.33)2(16.67)死亡組(n=78)27.49±5.03 2.00(2.00，4.00)1.00(0.75，2.00)1.00(1.00，2.00)500.00(287.50，1 000.00)19.09±5.86 54(69.23)24(30.77)18(23.08)60(76.92)49(62.82)29(37.18)63(80.77)15(19.23)11.48 17.24 5.26 15.49 12.50 14.71 13.70 11.76

續(xù)表1

表1 死亡組和生存組患兒產(chǎn)婦臨床資料比較[±s，M(P25，P75)，例(%)]Table 1 Comparison of maternal clinical characteristics between survival group and fetal death group[±s,M(P25,P75),n(%)]

注：aFisher確切概率法。Note:aFisher exact probability method.

項(xiàng)目性別χ2/t/Z值0.008 P值0.930診斷方式分類(lèi)男性女性臨床確診超聲確診37.247 0.001是否產(chǎn)前確診24.296 0.001使用抗生素0.693a接觸化學(xué)試劑0.490a自然流產(chǎn)史0.490a缺陷兒史0.575a近親結(jié)婚是否是否是否是否是否是否存活組(n=12)4(33.33)8(66.67)3(25.00)9(75.00)10(83.33)2(16.67)0 12(100.00)0 12(100.00)0 12(100.00)0 12(100.00)0 12(100.00)死亡組(n=78)25(32.05)53(67.95)73(93.59)5(6.41)13(16.67)65(83.33)1(1.28)77(98.72)3(3.85)75(96.15)3(3.85)75(96.15)2(2.56)76(97.44)2(2.56)76(97.44)生存率(%)13.79 13.11 3.95 64.29 43.48 2.99 0 13.48 0 13.79 0 13.79 0 13.64 0 13.64- - - - -0.575a

2.2 影響聯(lián)體雙胎患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素 將表1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床資料進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，診斷方式和是否產(chǎn)前診斷是影響聯(lián)體雙胎患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響聯(lián)體雙胎患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis on the prognosis of patients with conjoined twins

3 討論

聯(lián)體雙胎是罕見(jiàn)畸形，我國(guó)聯(lián)體雙胎的發(fā)病率較高，平均發(fā)生率為3/10 萬(wàn)，其病因尚不清楚[6-7]。聯(lián)體雙胎預(yù)后極差，易發(fā)生流產(chǎn)或死胎，出生24 h 內(nèi)死亡率較高，研究表明，我國(guó)聯(lián)體雙胎圍產(chǎn)期死亡率高達(dá)82.6%[8]，活產(chǎn)率顯著低于國(guó)外[9]。廣西地區(qū)聯(lián)體雙胎的死亡率及預(yù)后危險(xiǎn)因素分析此前未見(jiàn)有報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)，廣西地區(qū)聯(lián)體雙胎死亡率為86.67%，高于全國(guó)平均水平，但尚沒(méi)有研究分析影響其預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素，因此廣西地區(qū)聯(lián)體雙胎預(yù)后危險(xiǎn)因素研究十分迫切，以期為改善患兒預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

聯(lián)體雙胎根據(jù)融合的部位分為對(duì)稱(chēng)型和不對(duì)稱(chēng)型，屬于單絨毛膜雙胎妊娠，胸腹融合是最常見(jiàn)的類(lèi)型[10]。研究認(rèn)為，聯(lián)體雙胎的發(fā)生可能與遺傳或者環(huán)境無(wú)關(guān)，是一個(gè)隨機(jī)事件[11]，胎兒的預(yù)后與器官的融合程度及手術(shù)分離情況等因素相關(guān)[12]。聯(lián)體雙胎在每個(gè)雙胞胎都有獨(dú)立和健康的基本器官情況下，隨著手術(shù)水平及檢查精準(zhǔn)度的提高，手術(shù)分離率有所提高，但術(shù)后常伴有多種畸形或發(fā)育不良[3]，影響患兒的生存質(zhì)量。醫(yī)學(xué)、影像和外科手術(shù)的進(jìn)步使解剖結(jié)構(gòu)能夠更早、更精確地呈現(xiàn)，這給醫(yī)生更多的時(shí)間來(lái)計(jì)劃復(fù)雜的護(hù)理，因此疾病的早期診斷尤為重要。聯(lián)體雙胎的診斷一般通過(guò)體格或者超聲檢查發(fā)現(xiàn)，但是一般的體格檢查難以早期發(fā)現(xiàn)聯(lián)體雙胎，超聲檢查是早期診斷的主要方式[13]。聯(lián)體雙胎確診后，需經(jīng)超聲和MRⅠ檢查后做出全面評(píng)價(jià)，決定終止妊娠或繼續(xù)妊娠，因此超聲檢查對(duì)于聯(lián)體雙胎患兒的的判斷有重要意義[14-15]。影像學(xué)早期診斷利于疾病診療，并早期選擇合適的分娩地點(diǎn)，利于醫(yī)生團(tuán)隊(duì)充分討論和指導(dǎo)。本研究表明，聯(lián)體雙胎死亡組的產(chǎn)婦年齡和流產(chǎn)次數(shù)顯著高于存活組，而超聲診斷及產(chǎn)前診斷的比例較低。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果表明，超聲診斷和是否產(chǎn)前確診是影響患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述觀點(diǎn)一致?？梢钥闯?，超聲檢查對(duì)于提高出生聯(lián)體雙胎患兒的生存質(zhì)量有著重要的指導(dǎo)意義，超聲能直接顯示聯(lián)體胎兒的連接部位及融合程度，對(duì)聯(lián)體雙胎的診斷及預(yù)后判斷具有重要意義，因此建議妊娠期間定期監(jiān)測(cè)，利于早期發(fā)現(xiàn)異常。

聯(lián)體雙胎的早期診斷很重要，實(shí)施緊急手術(shù)的聯(lián)體雙胎患兒預(yù)后較差，雙胞胎之間的血管分流和交叉循環(huán)會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，因此，術(shù)前的診斷利于孕婦產(chǎn)前咨詢(xún)和醫(yī)生評(píng)估胎兒狀態(tài)，使多學(xué)科聯(lián)合診療有充分時(shí)間準(zhǔn)備分娩和分離手術(shù)，利于改善患兒預(yù)后。但是聯(lián)體雙胎早期診斷較為困難，大部分孕中晚期才可診斷[16]，這與本研究相符。本研究發(fā)現(xiàn)在分娩前診斷為聯(lián)體雙胎的患者，胎兒生存率達(dá)到43%，遠(yuǎn)高于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的患者，是否產(chǎn)前診斷是影響聯(lián)體雙胎患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？梢钥闯鲈\斷時(shí)間對(duì)于聯(lián)體雙胎患兒的預(yù)后有重要意義，影像醫(yī)師需要提升產(chǎn)前診斷技術(shù)和B超檢測(cè)水平，增加產(chǎn)前診斷的比例。

總之，廣西地區(qū)聯(lián)體雙胎患兒預(yù)后較差，影像學(xué)診斷和產(chǎn)前診斷是影響聯(lián)體雙胎患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，孕期需加強(qiáng)影像學(xué)檢查以早期診斷和干預(yù)疾病，改善患者預(yù)后。