容亞娟，李娟，馬勇軍

安康市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，陜西 安康 725000

近年來，由于我國女性的生育年齡的后移以及宮腔操作次數的增加，導致越來越多的女性出現不孕的情況，不孕已成為一個社會熱點問題[1]。子宮內膜容受性差是導致不孕癥的一個較為主要的原因[2]。通過超聲對子宮內膜容受性的評價指標較多，目前內膜的類型、容積、厚度、內膜區(qū)域血流灌注、雙側子宮動脈等是臨床普遍公認且常用的指標，其中內膜區(qū)域的血流狀態(tài)是臨床運用較多的一項指標。有學者指出，子宮內膜區(qū)域的動脈血流情況與妊娠結果有著較為密切的聯系密切相關[3]。經陰道三維超聲是一種對子宮內膜容受性進行評估的常用臨床方法，超微血管成像技術(SMI)可以從多個切面得到局部血流灌注的準確信息[4]。本研究通過經陰道三維超聲結合SMI 觀察薄型子宮內膜患者在各項超聲評價指標參數的變化情況，探討三維超聲結合SMI 技術對薄型子宮內膜不孕患者內膜容受性的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2021 年12 月在安康市中醫(yī)醫(yī)院超聲科進行排卵監(jiān)測的170例薄型子宮內膜不孕癥患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡25～35歲；(2)月經周期為21～35 d，且月經周期規(guī)律；(3)卵泡發(fā)育成熟；(4)卵巢功能正常；(5)卵泡平均直徑≥18 mm；(6)子宮內膜厚度＜7 mm；(7)無性激素與相關藥物使用史；(8)甲狀腺功能正常；(9)自愿參與研究。排除標準：(1)宮腔與宮頸部位存在黏連者；(2)伴有生殖道炎癥者；(3)子宮存在息肉或肌瘤者；(4)子宮內膜存在異位者；(5)卵巢早衰者；(6)伴有內分泌系統(tǒng)疾病者；(7)卵巢功能不全者；(8)免疫性不孕癥者；(9)輸卵管不通者；(10)卵巢儲備功能不全者。按照最終的妊娠結局將所有患者分為妊娠組48 例和非妊娠組122 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of general information(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of general information(±s)

組別妊娠組非妊娠組t值P值例數48 122年齡(歲)29.35±6.38 28.69±6.43 0.891 0.207 BMⅠ(kg/m2)22.49±6.48 23.01±7.19 0.326 0.671孕次(次)0.76±0.23 0.75±0.21 0.678 0.321產次(次)0.54±0.16 0.48±0.19 0.567 0.499

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者給予人參滋血湯治療。處方：黃芪30 g、熟地黃20 g、山藥20 g、太子參15 g、白芍15 g、茯苓15 g、當歸10 g、川芎5 g、炙甘草5 g。每天1劑，統(tǒng)一選擇代煎中藥，共取200 mL，分兩次進行服，月經來潮期間停服。3個月為1個治療周期。

1.2.2 檢查方法

1.2.2.1 儀器的選擇 在患者月經來潮第9～10天對其排卵情況進行監(jiān)測，子宮內膜容受性相關參數的檢查在排卵后6～7 d即黃體中期通過腔內三維超聲進行操作，檢查儀器為彩色超聲診斷儀GE VOLuson-E10，配置三維容積探頭(型號RIC-5-9)，探頭頻率：3～9 MHZ。掃查角度設置為180°，顏色質量：high，頻率：mid，脈沖頻率設置為0.6 kHz，能量增益設置為-2.0。所有操作均選擇同一個機器進行檢測，所有操作由同一名有豐富經驗的超聲醫(yī)師進行操作，對連續(xù)3 次所測得的結果進行匯總并求平均值作為最后結果。

1.2.2.2 黃體中期子宮內膜內容性參數 主要檢查內膜運動方向(正向運動、反向運動)，對子宮內膜的運動方向進行觀察，正向運動為子宮內膜有節(jié)律性的從宮頸到宮底的運動；反向運動為子宮內膜有節(jié)律性的由宮底向宮頸的運動。

1.2.2.3 子宮內膜分型 子宮內膜依據超聲檢測的結果分為三種不同的類型，A型：中央線與兩條內膜外層線均表現為強回聲，而三條線之間的區(qū)域為低回聲表現；B型：中央線與兩條內膜外層線強回聲區(qū)均表現為中等，宮腔中線表現為不連續(xù)的回聲，兩條外層線之間的回聲區(qū)表現為中等強度；C型：中央線與兩條內膜外層線表現為強回聲，宮腔中線無回聲表現，宮腔內兩條外層線之間的回聲增強。

1.2.2.4 內膜下血流分型 將圖像放大，在完整的對子宮內膜進行顯示的情況下盡可能的將子宮內膜圖像進行放大，選擇SMI功能，將速度標尺調到1.0，對取樣框的大小進行調整，將彩色增益調節(jié)到子宮內膜部位的圖像無溢出，對血流支數和分型進行確定。Ⅰ型：在子宮內膜及子宮內膜以下的區(qū)域無血流信號；Ⅱ型：血流信號僅在子宮內膜下被測得；Ⅲ型：血流信號不僅在子宮內膜中測得，在子宮內膜下也存在明顯的血流信號。

1.2.2.5 子宮內膜下螺旋動脈血流及內膜厚度、容積 在患者排空膀胱后囑咐其在超聲檢查床上取膀胱截石位，將超聲探頭從陰道內后穹窿處置入到受檢者的體內，對受檢者的子宮、盆腔、附件區(qū)進行常規(guī)探查，通過彩色血流多普勒超聲檢查受檢者子宮內膜的情況，并通過參數的調節(jié)對患者子宮內膜的血流情況進行探測，在觀察到5 個連續(xù)穩(wěn)定波形圖后進行最終的檢測。獲取阻力指數(RI)、子宮螺旋動脈搏動指數(PI)的數值之后檢測受檢查的子宮內膜厚度與容積。

1.2.2.6 內膜3D-PDA 參數 應用選擇三維能量多普勒血管成像技術(3D-PDA)通過軟件(VOCAL)取感興趣區(qū)域(ROI)內的血管參數進行分析，包括血管指數(VI)、血流指數(FI)、血管血流指數(VFI)。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的內膜運動方向(正向運動、反向運動)、內膜分型、內膜厚度、內膜下血流分型、子宮內膜下螺旋動脈血流、內膜3D-PDA參數、子宮內膜容積。(2)分析不同超聲參數對黃體中期妊娠的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.00 統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；對有意義的參數進行篩選，采用受試者工作曲線(ROC)分析各個參數對妊娠的預測價值，計算曲線下面積(AUC)，AUC 超過0.70～0.75 表示有較高的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者黃體中期子宮內膜內容性參數比較 妊娠組患者的RI、PI 明顯低于非妊娠組，而VI、FI、VFI和子宮內膜容積明顯高于非妊娠組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但兩組患者的子宮內膜厚度、子宮內膜形態(tài)、子宮內膜運動方向、子宮內膜下血流分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者黃體中期子宮內膜內容性參數比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of endometrial content parameters in the middle luteal phase between the two groups[±s,n(%)]

表2 兩組患者黃體中期子宮內膜內容性參數比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of endometrial content parameters in the middle luteal phase between the two groups[±s,n(%)]

參數內膜運動方向正向運動反向運動內膜分型妊娠組(n=48)非妊娠組(n=122)χ2/t值0.107 P值0.746 0.0740.963 82(67.21)40(32.79)A B C 34(70.83)14(29.17)12(25.00)6(12.50)30(62.50)10.69±2.17內膜厚度(mm)內膜下血流分型ⅠⅡⅢ8(16.67)18(37.5)22(45.83)30(24.59)18(14.75)74(60.66)11.01±2.23 20(16.39)64(52.46)38(31.15)0.621 1.584 0.538 0.397子宮內膜下螺旋動脈血流RⅠPⅠ內膜3D-PDA參數VⅠFⅠVFⅠ子宮內膜容積(mL)0.54±0.11 0.79±0.15 0.73±0.12 1.05±0.17 2.995 4.025 0.024 0.018 2.95±0.64 23.75±4.14 1.54±0.35 5.12±1.25 1.82±0.51 15.04±3.83 0.61±0.22 2.28±1.10 4.275 3.967 5.829 5.602 0.013 0.023 0.007 0.007

2.2 不同超聲參數對黃體中期妊娠的預測價值 經ROC分析結果顯示，黃體中期子宮內膜VFI對妊娠的預測價值最高(AUC=0.946，特異度為91.80%、靈敏度為90.30%)，其次為子宮內膜容積(AUC=0.904，特異度為87.60%、靈敏度為80.40%)，見表3和圖1。

圖1 不同超聲參數在黃體中期對妊娠預測價值的ROCFigure 1 ROC curve of different ultrasonic parameters in the mid luteal phase for pregnancy prediction

表3 不同超聲參數對在黃體中期妊娠的預測價值Table 3 Predictive value of different ultrasonic parameters for mid luteal pregnancy

3 討論

近年來隨著我國女性生育年齡的變化和女性生活習慣的改變，女性不孕癥的發(fā)病率逐年增多，最終大部分不孕女性選擇SMI技術作為生殖輔助技術以對不孕不育問題進行解決。女性子宮內膜容受性與胚胎的質量是影響妊娠結局的較為主要的原因，子宮內膜容受性低是一部分女性不孕的主要原因，對于選擇克羅米芬誘導排卵的女性患者，由于抗雌激素的水平較低，子宮內膜的正常厚度受到影響，進一步也會對胚胎的正常著床與發(fā)育產生影響[5]。但是相關研究指出，子宮內膜厚度的改變并不是影響女性妊娠率的主要原因，子宮內膜厚度小于7 mm 的女性臨床妊娠率也未收到明顯影響[6]。因此，子宮內膜容受性的檢測需要結合其他臨床超聲參數來進行判斷。

篩選一個可靠的評估受檢女性子宮內膜容受性檢測手段與參數，對于受檢女性妊娠結局的預測有著較為重要的意義[7]。目前子宮膜容積、子宮動脈血流、子宮內膜厚度、血流相關指數、子宮內膜組織分子標記物等指標是臨床常用的對受檢者子宮內膜容受性進行評估的指標，但三維超聲可重復性高且操作方便屬于無創(chuàng)操作，是目前首選指標[8-9]。但部分受試者由于子宮內膜厚度較薄，子宮內膜下的螺旋動脈血管較為細密，導致子宮內膜血流的正常灌注受到一定影響，子宮內膜的血流速度受到影響，二維超聲的常規(guī)檢測敏感性較低，檢查結果容易受到不同程度的影響，因此三維超聲在臨床應用性較強。

在胚胎植入的早期，各種新生血管有較高的相關表達因子，新生血管較為活躍，新生血管能夠為胚胎的正常發(fā)育和妊娠正常進行提供有效的支持[10]。因此，子宮的容受性會在不同程度上從子宮內膜的血供處反應出來[11]。SMI技術不會受到檢查角度的變化影響，可以從多個不同的切面獲得所需要的區(qū)域的血液流動灌注情況，是目前臨床評估子宮內膜容受性的有效指標[12]。此外，SMI 技術能在多個維度清晰的呈現出器官的血流分布狀況，能夠有效的獲得微小血管部位以及低速血流處的影像學檢查結果，對薄型子宮內膜患者子宮內膜的容受性進行評估[13]。本次研究結果指出，與非妊娠組受檢者相比黃體中期妊娠組患者的RI、PI數值均呈現明顯降低的情況，而VI、子宮內膜容積、FI 和VFI 均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由上述結果可知，妊娠組患者的子宮體積、子宮內膜血流均出現明顯上升的趨勢，進而能夠有效提高子宮內膜的容受性，且與子宮內膜的厚度相比子宮內膜容積、子宮血流情況和子宮血流相關指數對于受檢者子宮內膜容受性的評估有著更高的價值，這與其它學者的相關研究結果基本一致[14]。相關研究報道還指出，在進行體外受精胚胎移植后成功妊娠者的子宮內膜容積、VI、FI和VFI均明顯升高[15]。

子宮動脈的功能在不同程度上受到子宮內螺旋動脈的數量和質量的影響，但是在超聲水平上對子宮動脈的影像學研究并不能有效地反映子宮內膜的血流情況，但是子宮內膜血流量情況好與妊娠有一定的關系，子宮部位的血流分布能夠在一定程度上預測受檢查的妊娠最終結局。本研究使用ROC 方法對子宮內膜的膜容受性進行分析，結果指出VFI 是最有效的高預測指標，其次是子宮內膜的體積，通過三維超聲監(jiān)測反應子宮內膜功能的參數，能夠有效反映子宮內膜血流的情況，能夠對子宮內膜較為薄弱的受檢測的子宮內膜容受性進行有效的評估，在臨床上預測受檢者的妊娠結局方面具有重要價值。

綜上所述，三維超聲結合SMI技術對薄型子宮內膜不孕患者內膜容受性的評估價值較高，其中超聲參數RI、子宮內膜容積、PI、VI、FI、FVI是有效的預測指標。