徐夢(mèng)露 譚明英

乳腺癌是中國(guó)女性最常見(jiàn)的腫瘤性疾病之一[1]，近年來(lái)我國(guó)乳腺癌發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)，發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)均位列世界首位[2]。目前，乳腺癌的治療有賴于根治手術(shù)結(jié)合規(guī)律的術(shù)后化療[3]。為評(píng)價(jià)化療過(guò)程中患者骨髓抑制等情況，臨床實(shí)踐中需要頻繁靜脈采血以監(jiān)測(cè)患者的血細(xì)胞參數(shù)，尤其是手術(shù)后3個(gè)月至3年，患者化療等治療項(xiàng)目較多[4]。淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為6%～62%[5-6]。臨床實(shí)踐中，針對(duì)乳腺癌根治術(shù)后靜脈采血肢體選擇，考慮到靜脈采血與肢體淋巴水腫的關(guān)系，目前觀點(diǎn)不一。部分學(xué)術(shù)界人士依據(jù)教科書及靜脈采血指南（2012版），認(rèn)為乳腺癌根治術(shù)改變了腋靜脈血流動(dòng)力學(xué)，靜脈采血操作使術(shù)肢手臂（行乳腺癌手術(shù)同側(cè)的手臂）更易發(fā)生淋巴回流障礙，導(dǎo)致術(shù)后淋巴水腫加重[7]，主張對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者采用健肢手臂（未行乳腺癌手術(shù)一側(cè)的手臂）采血[8]。然而，輸注化療藥物易引起血管壁刺激反應(yīng)，加之PICC置管操作也可對(duì)健肢手臂靜脈血管造成一定的損傷，導(dǎo)致在健肢手臂靜脈采血穿刺成功率較低，為臨床采血工作帶來(lái)諸多不便[9]。因此，有部分研究者建議，當(dāng)健肢手臂靜脈血管條件較差時(shí)，可選用術(shù)肢手臂靜脈血管采血，在臨床實(shí)踐中該操作未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)[10]。上肢手臂靜脈內(nèi)徑和皮膚厚度改變作為精細(xì)化衡量上肢淋巴水腫依據(jù)之一，在臨床科研中被廣為應(yīng)用。本研究探討選擇不同采血部位情況下，上肢手臂靜脈內(nèi)徑和皮膚厚度的改變情況，分析不同采血部位對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者淋巴水腫的影響，以驗(yàn)證選擇術(shù)肢手臂靜脈采血的可行性和安全性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年2月至2020年12月在成都某三級(jí)甲等醫(yī)院采血中心腫瘤日間接待窗口進(jìn)行采血的乳腺癌根治術(shù)后門診患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以上女性；②臨床診斷為乳腺癌；③行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)3個(gè)月至3年；④意識(shí)清醒，無(wú)溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差；②明確不能參與后續(xù)調(diào)查。對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行采血操作的護(hù)士，其納入標(biāo)準(zhǔn)為：①?gòu)氖聦Ｂ氺o脈采血工作時(shí)間超過(guò)5年；②已采集過(guò)10人次以上的乳腺癌術(shù)后患者靜脈血；③通過(guò)醫(yī)院統(tǒng)一的采血標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，保證進(jìn)針角度和深度符合要求；④慣用手為右手。

將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，具體實(shí)施流程如下：①采用計(jì)算機(jī)軟件生成300個(gè)不重復(fù)數(shù)字，每個(gè)數(shù)字對(duì)應(yīng)一名患者；②用計(jì)算機(jī)軟件隨機(jī)將150個(gè)數(shù)字分到實(shí)驗(yàn)組，其余150個(gè)數(shù)字分到對(duì)照組；③依照入組時(shí)間順序依次為研究對(duì)象從小到大編號(hào)；④根據(jù)數(shù)字所對(duì)應(yīng)的組別將研究對(duì)象分到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M。實(shí)驗(yàn)組患者接受術(shù)肢手臂靜脈采血，對(duì)照組患者接受健肢手臂靜脈采血。本研究通過(guò)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)為2019年審(760)。

1.2 調(diào)查工具

結(jié)合文獻(xiàn)查閱結(jié)果和相關(guān)臨床醫(yī)護(hù)專家提供的建議，研究課題組自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，包括研究對(duì)象填寫部分和采血護(hù)士填寫部分。研究對(duì)象填寫部分：包括患者一般特征、患病情況等內(nèi)容。采血護(hù)士填寫部分：包括采血前血管情況、采血部位、進(jìn)針深度、進(jìn)針角度等內(nèi)容。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

結(jié)局指標(biāo)為肘正中靜脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、貴要靜脈內(nèi)徑、肘部皮膚厚度、腋窩皮膚厚度。由彩超醫(yī)師在患者采血前2 h和采血后1天分別進(jìn)行術(shù)肢和健肢的肘正中靜脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、貴要靜脈內(nèi)徑、肘部皮膚厚度、腋窩皮膚厚度的彩超檢測(cè)。患者取仰臥位，上肢外展放平并充分暴露，在肘窩處頭靜脈與貴要靜脈匯合向下0.5～1 cm處為肘正中靜脈測(cè)量點(diǎn)；在上臂下1/3靠身體外側(cè)處為頭靜脈測(cè)量點(diǎn)；在上臂下1/3靠身體內(nèi)側(cè)處為貴要靜脈測(cè)量點(diǎn)；在上臂下1/3處為肘部皮膚測(cè)量點(diǎn)；在腋窩底部為腋窩皮膚測(cè)量點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析和t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)分析實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間的一般特征差異。分別以研究對(duì)象的術(shù)肢、健肢彩超測(cè)量值為因變量，以血管情況、采血側(cè)等為自變量，測(cè)量時(shí)間作為重復(fù)測(cè)量的指示變量，并根據(jù)QIC統(tǒng)計(jì)量的大小確定作業(yè)相關(guān)矩陣，采用廣義估計(jì)方程模型分析術(shù)肢組與健肢組、采血前后的血管彩超測(cè)量值差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

共有219名研究對(duì)象納入分析，其中實(shí)驗(yàn)組99例，對(duì)照組120例。兩組患者的一般特征比較結(jié)果詳見(jiàn)表1。

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2.2 采血前后術(shù)肢與健肢手臂彩超測(cè)量值的比較

采血前后，所有研究對(duì)象術(shù)肢手臂與健肢手臂彩超測(cè)量值的比較結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)肢和健肢的肘正中靜脈、頭靜脈內(nèi)徑均為采血后高于采血前（P＜0.05）。

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2.3 術(shù)肢手臂彩超測(cè)量值變化的多因素分析

將研究對(duì)象的術(shù)肢手臂彩超測(cè)量值作為因變量，將血管情況、采血側(cè)作為自變量，測(cè)量時(shí)間作為重復(fù)測(cè)量的指示變量，納入廣義估計(jì)方程模型。廣義估計(jì)方程的參數(shù)估計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。

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2.4 健肢手臂彩超測(cè)量值變化的多因素分析

將研究對(duì)象的健肢手臂彩超測(cè)量值作為因變量，將血管情況、采血側(cè)作為自變量，測(cè)量時(shí)間作為重復(fù)測(cè)量的指示變量，納入廣義估計(jì)方程模型。廣義估計(jì)方程的參數(shù)估計(jì)結(jié)果見(jiàn)表4。

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3 討論

3.1 乳腺癌根治術(shù)后，同側(cè)上肢手臂靜脈采血后不會(huì)加重上肢淋巴水腫

目前，國(guó)內(nèi)外的研究多從護(hù)理及技術(shù)層面來(lái)提高對(duì)乳腺癌術(shù)后患者采血的服務(wù)質(zhì)量[11-13]，罕見(jiàn)從患者個(gè)體層面開(kāi)展研究。本研究探討乳腺癌根治術(shù)后，選擇上肢手臂靜脈采血對(duì)上肢淋巴水腫的影響，課題組通過(guò)文獻(xiàn)查閱以及咨詢?nèi)橄偌膊☆I(lǐng)域?qū)＜液蟀l(fā)現(xiàn)，患者年齡、合并疾病史、手術(shù)方式、采血操作（采血部位、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度等）等可能影響患者上肢淋巴水腫情況[14-16]。本研究采用隨機(jī)化設(shè)計(jì)，均衡上述因素在實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間的分布，在后續(xù)分析中通過(guò)廣義估計(jì)方程模型控制混雜因素的影響，以上肢手臂靜脈內(nèi)徑和皮膚厚度改變作為精細(xì)化衡量淋巴水腫的指標(biāo)，結(jié)果顯示兩組患者的術(shù)肢、健肢手臂各彩超測(cè)量值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與課題組前期的觀察性研究結(jié)果相一致[10]。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌根治術(shù)后患者的術(shù)肢和健肢的肘正中靜脈、頭靜脈內(nèi)徑采血后高于采血前，這與采血時(shí)外部刺激導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張有關(guān)，但采血前后的術(shù)肢血管內(nèi)徑與健肢血管內(nèi)徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明術(shù)肢采血導(dǎo)致的血管內(nèi)徑改變與健肢采血導(dǎo)致的血管內(nèi)徑改變是一致的。綜上，對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者，經(jīng)術(shù)肢靜脈采血后并不會(huì)加重其上肢淋巴水腫情況，本研究結(jié)論與其他學(xué)者提出的靜脈采血操作與發(fā)生淋巴水腫之間無(wú)明顯關(guān)聯(lián)的觀點(diǎn)保持一致[17-18]。

3.2 為乳腺癌根治術(shù)后采血側(cè)的選擇提供依據(jù)

《靜脈采血指南（2012版）》主張對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者采用健肢手臂采血[8]，然而對(duì)于術(shù)后患者而言，健肢手臂多有PICC導(dǎo)管置于重要靜脈上方，當(dāng)進(jìn)行靜脈采血時(shí)，無(wú)明顯較粗血管可以選擇，這為血管可視度差、不充盈及血管變硬的長(zhǎng)期化療患者帶來(lái)諸多不便。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于乳腺癌術(shù)后患者是否可以采用術(shù)肢采血的研究較少，臨床采血人員仍須采用健肢采血，這對(duì)采血人員的實(shí)際操作具有一定的限制。本研究結(jié)果為醫(yī)護(hù)人員選擇合適的采血肢體提供了依據(jù)，有利于提高一次性采血成功率，減輕患者、醫(yī)護(hù)人員因采血困難產(chǎn)生的恐懼感，以及由此所造成的身心影響，同時(shí)也為2020年實(shí)施的《靜脈血液標(biāo)本采集指南》[19]中指出的，乳腺癌根治術(shù)后同側(cè)上肢手臂的靜脈可在術(shù)后（未對(duì)術(shù)后時(shí)間行相關(guān)規(guī)定）無(wú)特殊并發(fā)癥的前提下恢復(fù)采血提供理論支持。本研究依據(jù)?？漆t(yī)師建議選擇術(shù)后3個(gè)月至3年的患者為研究對(duì)象，可為乳腺癌根治術(shù)后同側(cè)上肢靜脈采血術(shù)后時(shí)間的確定提供理論依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究從患者自身角度出發(fā)，通過(guò)探索乳腺癌術(shù)后術(shù)肢采血對(duì)肘正中靜脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、貴要靜脈內(nèi)徑、肘部皮膚厚度、腋窩皮膚厚度的影響，發(fā)現(xiàn)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)肢采血不會(huì)加重上肢淋巴水腫，為今后臨床醫(yī)務(wù)工作者采血位置的選擇提供了指導(dǎo)。然而本研究仍存在以下局限性：①在招募過(guò)程中，患者積極性不高，研究調(diào)查期正值疫情期間，患者隨訪難度較大，導(dǎo)致納入研究的患者數(shù)量不多，數(shù)據(jù)樣本偏小，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定誤差；②上肢彩超測(cè)量時(shí)受人為因素的影響較大，可能存在一定的測(cè)量偏倚；③上肢彩超測(cè)量判定上肢靜脈內(nèi)徑和皮膚厚度改變作為精細(xì)化衡量淋巴水腫依據(jù)，與臂圍等傳統(tǒng)依據(jù)相比較具有高成本的缺點(diǎn)，但作為驗(yàn)證經(jīng)術(shù)肢采血的可行性而言具有更加精準(zhǔn)和合理的優(yōu)點(diǎn)。針對(duì)以上不足，可在后期開(kāi)展更大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，改變隨訪形式，納入更多與淋巴水腫結(jié)局相關(guān)的采血結(jié)局指標(biāo)開(kāi)展研究，在選擇水腫判定依據(jù)時(shí)需要綜合考慮研究的目的和可持續(xù)性等因素。