李薇 葉曼 鄧賢嬌 陳詩(shī)皓 譚楚霞

《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》明確提出，為了廣大人民群眾就近享有公平、可及、系統(tǒng)連續(xù)的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需要建成體系完整、布局合理的優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。護(hù)理人力資源作為醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分[2]，直接影響臨床護(hù)理質(zhì)量、患者結(jié)局以及醫(yī)院工作效率，是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和效益的重要基石。優(yōu)化護(hù)理人力資源的配置結(jié)構(gòu)有利于促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系公平健康的發(fā)展。研究顯示，我國(guó)護(hù)理人員總體數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，但醫(yī)護(hù)比等指標(biāo)未達(dá)到合理配置標(biāo)準(zhǔn)，且配置不協(xié)調(diào)、地域間差異明顯[3]。湖南省醫(yī)療體系建設(shè)存在醫(yī)療資源質(zhì)量與結(jié)構(gòu)性問(wèn)題突出、資源缺乏與資源浪費(fèi)現(xiàn)象并存的現(xiàn)象[4]，護(hù)理人力資源也面臨著不同地級(jí)市、城鄉(xiāng)之間分布不平衡，資源要素配置失衡等問(wèn)題，需要優(yōu)化醫(yī)療資源布局，推動(dòng)護(hù)理人力資源配置向科學(xué)化、合理化、均衡化方向發(fā)展，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的公平性和可及性。本研究結(jié)合基尼系數(shù)、洛倫茲曲線、灰色系統(tǒng)GM（1，1）模型，對(duì)2011年—2020年湖南省護(hù)理人力資源分布狀況和配置公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)護(hù)理人力資源發(fā)展趨勢(shì)，并根據(jù)問(wèn)題尋找原因，提出建議，以期為科學(xué)制訂醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、促進(jìn)湖南省護(hù)理人力資源合理配置提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

研究中使用的數(shù)據(jù)主要來(lái)自2011年—2020年《湖南統(tǒng)計(jì)年鑒》[5]和2011年—2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[6]。

1.2 方法

采用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，完成統(tǒng)計(jì)年鑒中關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)人員相關(guān)數(shù)據(jù)的錄入和處理，包括每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)、每平方千米注冊(cè)護(hù)士數(shù)、醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比、注冊(cè)護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員比例和注冊(cè)護(hù)士年均增長(zhǎng)率等。從人口和地域面積2個(gè)維度計(jì)算洛倫茲曲線和基尼系數(shù)，以此衡量護(hù)理人力資源配置的公平性。運(yùn)用SPSSAU軟件建立灰色模型GM（1，1），對(duì)護(hù)理人力資源發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

1.2.1 洛倫茲曲線和基尼系數(shù)

采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)衡量衛(wèi)生技術(shù)人員配置的公平性[7]。洛倫茲曲線以通過(guò)原點(diǎn)的45°對(duì)角線為絕對(duì)公平線，離對(duì)角線越近則表示分配越公平[8]。本研究將湖南省各地護(hù)理人力資源按每千人口和每平方千米注冊(cè)護(hù)士數(shù)從小到大排序，以各地常住人口（面積）累計(jì)百分比為x軸，以相應(yīng)的注冊(cè)護(hù)士累計(jì)百分比為y軸，繪制出2020年湖南省各地級(jí)市按人口和按面積分布的護(hù)理人力資源洛倫茲曲線。基尼系數(shù)為洛倫茲曲線與絕對(duì)公平線之間的面積與絕對(duì)公平線下的面積之比，其比值用于測(cè)量護(hù)理人力資源分配的不平等程度[7]?；嵯禂?shù)＜0.2表示絕對(duì)公平，之后每增加0.1，其公平性降低1個(gè)層次，＞0.6表示差距懸殊。

1.2.2 灰色系統(tǒng)GM（1，1）模型

采用灰色系統(tǒng)GM（1，1）模型[9-10]對(duì)護(hù)理人力資源進(jìn)行預(yù)測(cè)，即在隨機(jī)原始序列的基礎(chǔ)上，通過(guò)1次累加，求其均值，形成新的有規(guī)律的時(shí)間序列，并建立一階線性微分方程模型，最后進(jìn)行擬合預(yù)測(cè)。通過(guò)后驗(yàn)差法和殘差檢驗(yàn)法來(lái)評(píng)價(jià)模型精度。后驗(yàn)差比值C用于模型精度等級(jí)檢驗(yàn)，該值越小越好，一般C≤0.35，P≥0.95表示模型精度等級(jí)很好，0.35＜C≤0.50、0.80≤P＜0.95則說(shuō)明模型精度合格。在殘差檢驗(yàn)中，相對(duì)誤差值越小越好，＜20%說(shuō)明達(dá)到要求，＜10%說(shuō)明達(dá)到較高要求，其中相對(duì)誤差值最大值＜10%，意味著模型擬合效果達(dá)到較高要求。該模型對(duì)數(shù)據(jù)樣本量、資料分布類型及概率分布沒(méi)有嚴(yán)格要求，只需要少量樣本數(shù)據(jù)就可以實(shí)現(xiàn)對(duì)未來(lái)較為準(zhǔn)確的模擬和短期預(yù)測(cè)[11]，且運(yùn)算方便，適用于衛(wèi)生人力資源的預(yù)測(cè)[12]。

2 結(jié)果

2.1 湖南省護(hù)理人力資源配置概況

自2011年以來(lái)，湖南省注冊(cè)護(hù)士數(shù)、每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)、每平方千米注冊(cè)護(hù)士數(shù)、醫(yī)護(hù)比和床護(hù)比等指標(biāo)總體呈發(fā)展趨勢(shì)，見(jiàn)表1。相較于2011年，2020年湖南省注冊(cè)護(hù)士數(shù)增長(zhǎng)了135 119名（年均增長(zhǎng)率9.83%），每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)增加了2.14名，每平方千米注冊(cè)護(hù)士數(shù)增加了0.64名；醫(yī)護(hù)比和床護(hù)比分別由1∶0.89、1∶0.39發(fā)展至1∶1.24、1∶0.46。根據(jù)2011年—2020年《湖南統(tǒng)計(jì)年鑒》和2011年—2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》可知，湖南省的每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)和醫(yī)護(hù)比在2019年前普遍低于全國(guó)平均水平，2019年及其以后均高于全國(guó)平均水平；但湖南省的床護(hù)比一直低于全國(guó)平均水平，見(jiàn)表1。

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2.2 湖南省各地注冊(cè)護(hù)士現(xiàn)狀

在湖南省的13個(gè)地級(jí)市和1個(gè)自治州中，注冊(cè)護(hù)士數(shù)、每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)、每平方千米注冊(cè)護(hù)士數(shù)長(zhǎng)沙市最高，張家界市最低；醫(yī)護(hù)比衡陽(yáng)市最高，常德市最低；床護(hù)比衡陽(yáng)市最高，湘西土家族苗族自治州最低，見(jiàn)表2。

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2.3 湖南省注冊(cè)護(hù)士城鄉(xiāng)配置現(xiàn)狀對(duì)比

湖南省的每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)不斷上升，城鄉(xiāng)之間的每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)比值呈現(xiàn)逐年減小趨勢(shì)，但是兩者之間的差距呈現(xiàn)增大趨勢(shì)，見(jiàn)表3。

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2.4 湖南省護(hù)理人力資源基于人口分布和地域面積分布的公平性分析

研究結(jié)果顯示，2020年湖南省注冊(cè)護(hù)士數(shù)按人口、地域面積分布的基尼系數(shù)分別為0.07和0.30，見(jiàn)圖1，表明湖南省注冊(cè)護(hù)士數(shù)按人口分布屬于絕對(duì)公平狀態(tài)，按地域面積分布屬于相對(duì)公平狀態(tài)。

2.5 湖南省注冊(cè)護(hù)士數(shù)及每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)的灰色數(shù)列模型原始值與預(yù)測(cè)值的比較

構(gòu)建的灰色系統(tǒng)GM（1，1）模型顯示，2021年—2025年，湖南省的注冊(cè)護(hù)士數(shù)和每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)將不斷增加，見(jiàn)表4。到2025年，將擁有注冊(cè)護(hù)士341 082名，每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)為5.011名，其中城市和農(nóng)村的每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別為9.626名和3.277名。由表5可見(jiàn)，該模型的殘差檢驗(yàn)都達(dá)到要求，證明該模型通過(guò)殘差檢驗(yàn)；該模型的后驗(yàn)差檢驗(yàn)中C值均≤0.35，P均≥0.9，預(yù)測(cè)精度等級(jí)為“合格”和“很好”，證明通過(guò)后驗(yàn)差檢驗(yàn)。兩種檢驗(yàn)方法均通過(guò)，說(shuō)明該模型擬合效果好，可以進(jìn)行外推預(yù)測(cè)。

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3 討論

3.1 湖南省護(hù)理人力資源總量穩(wěn)步增長(zhǎng)，但仍然配置不足

自2011年至2020年，湖南省的注冊(cè)護(hù)士數(shù)和注冊(cè)護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員比例都有所提高，但是后者仍未達(dá)到《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》[13]規(guī)定的醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%的標(biāo)準(zhǔn)。2020年，湖南省每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)（3.57）高于全國(guó)水平（3.34），但與《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》中的2025年的預(yù)期目標(biāo)（3.80）還有差距[14]，與發(fā)達(dá)國(guó)家每千人口注冊(cè)護(hù)士10人左右的現(xiàn)狀差距更大[15]。此外，湖南省的醫(yī)護(hù)比由2011年的1∶0.89發(fā)展到2020年的1∶1.24，尚未達(dá)到2021年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》[16]中1∶2的要求，說(shuō)明湖南省的醫(yī)護(hù)比倒置的問(wèn)題還需要進(jìn)一步扭轉(zhuǎn)。湖南省的床護(hù)比由2011年的1∶0.39發(fā)展至2020年的1∶0.46，符合我國(guó)對(duì)床護(hù)比的基本要求（1∶0.40）[13]。

總之，湖南省注冊(cè)護(hù)士數(shù)、每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)、注冊(cè)護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員比例、醫(yī)護(hù)比和床護(hù)比近5年來(lái)均不斷增長(zhǎng)，但是護(hù)理人力資源配置尚有不足，還需要進(jìn)一步改善和優(yōu)化[12]。根據(jù)《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》的要求，需要加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)，為其發(fā)展提供基礎(chǔ)保障；從源頭抓起，大力發(fā)展護(hù)理教育，培養(yǎng)大批中高層護(hù)理專業(yè)人才；采取有效措施持續(xù)增加護(hù)士數(shù)量，充實(shí)基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)護(hù)士的數(shù)量；完善護(hù)士的培訓(xùn)和晉升機(jī)制，提高其專業(yè)能力，調(diào)動(dòng)工作積極性，減少護(hù)士離職率。

3.2 湖南省護(hù)理人力資源人口配置公平性優(yōu)于地理配置公平性，但尚需要優(yōu)化

2020年湖南省各地級(jí)市注冊(cè)護(hù)士數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)小于按地域面積分布的基尼系數(shù)，說(shuō)明注冊(cè)護(hù)士按人口分布的公平性優(yōu)于按地域面積分布的公平性。我國(guó)進(jìn)行護(hù)理人力資源配置時(shí)會(huì)更多地關(guān)注人口數(shù)量，對(duì)地域因素考慮較少，導(dǎo)致資源大多集中在人口密集和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，更加劇了城鄉(xiāng)、地區(qū)之間的差距。即使近幾年來(lái)，湖南省護(hù)理人力資源總體配置逐漸達(dá)到全國(guó)的平均水平，但是城鄉(xiāng)以及各地級(jí)市之間差距顯著。2020年，湖南省城市與農(nóng)村每千人口注冊(cè)護(hù)士比值為3.14，與我國(guó)平均水平（2.57）以及大部分周邊省份（江西2.82、浙江1.95、安徽2.45、福建2.44、重慶3.97、廣東2.55、廣西2.38）相比[6]，城鄉(xiāng)每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)的差距顯著。

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此外，各地級(jí)市和自治州每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)、每平方千米注冊(cè)護(hù)士數(shù)也存在較大差異，長(zhǎng)沙市最高，張家界市最低，其原因可能為，長(zhǎng)沙作為省會(huì)城市，不僅在人才引進(jìn)上享有一定的政策優(yōu)勢(shì)，而且還具有優(yōu)越的地理位置和較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，能夠吸引和發(fā)展優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源；而張家界地理位置較差、經(jīng)濟(jì)發(fā)展較弱、產(chǎn)業(yè)貧乏和人口較少；周圍大城市的“虹吸效應(yīng)”強(qiáng)，人才、教育和公共配套資源等流向大城市中，進(jìn)一步拉大與張家界等偏遠(yuǎn)地區(qū)的差距[17]。

因此，政府部門要注重地域的公平性，結(jié)合各具體地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)需求和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，做到因地制宜地配置護(hù)理人力資源，兼顧公平、效率，優(yōu)化護(hù)理人力資源的配置[18]。加強(qiáng)政府在資源分配和政策制定的主導(dǎo)作用，大力支持醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及人才培養(yǎng)，促進(jìn)城市高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，兼顧農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，給予農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)足夠的財(cái)政和政策支持，推動(dòng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備更新、床位增加、病房建設(shè)和信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等。同時(shí)，也要大力培養(yǎng)基層的醫(yī)療衛(wèi)生人才，培育定向服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生人才，為基層醫(yī)療隊(duì)伍輸送優(yōu)秀人才，縮小城鄉(xiāng)差距。另外，可以給予邊遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)一定的政策傾斜[19]，并給予基層護(hù)士適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，引導(dǎo)其定期進(jìn)修，提高其職業(yè)滿意度，減少人才流失。

3.3 預(yù)計(jì)湖南省護(hù)理人力資源供給會(huì)進(jìn)一步增加，結(jié)構(gòu)將更趨合理

本研究運(yùn)用灰色系統(tǒng)GM（1，1)模型預(yù)測(cè)湖南省護(hù)理人力資源發(fā)展情況，所得到的擬合方程模型的檢驗(yàn)結(jié)果為合格及以上，預(yù)測(cè)模型的精度較好。在殘差檢驗(yàn)法中，注冊(cè)護(hù)士數(shù)、每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)、城市和農(nóng)村每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)的誤差值最大值分別為9.359%、10.240%，5.607%，16.032%，均達(dá)到模型擬合的要求，表明灰色系統(tǒng)GM（1，1）模型預(yù)測(cè)湖南省護(hù)理人力資源需求較為準(zhǔn)確，適用于衛(wèi)生人力資源的預(yù)測(cè)。

根據(jù)預(yù)測(cè)模型，2025年湖南省城市和農(nóng)村每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)都可達(dá)4名及以上，盡管城鄉(xiāng)間的差距仍然存在，但是符合《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》中所要求的預(yù)期目標(biāo)（3.80），也符合湖南省自身的發(fā)展預(yù)期目標(biāo)，即每千人口注冊(cè)護(hù)士4人[4]。但是該模型的預(yù)測(cè)結(jié)果不可能是完全精確的，具體的發(fā)展會(huì)因時(shí)間、環(huán)境的變化而變化[20]。因此，政府部門在制定政策時(shí)，需要與當(dāng)?shù)鼐唧w的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，醫(yī)療衛(wèi)生資源的發(fā)展和利用的現(xiàn)狀，人口規(guī)模以及人口年齡結(jié)構(gòu)狀況相結(jié)合[2]。

4 小結(jié)

湖南省護(hù)理人力資源穩(wěn)步增長(zhǎng)，但總體配置不足，且護(hù)理人力資源按人口分布的公平性優(yōu)于按地域面積分布的公平性，政府部門需要優(yōu)化護(hù)理人力資源地域配置的公平性，并結(jié)合預(yù)測(cè)結(jié)果來(lái)制定科學(xué)的護(hù)理人力資源配置的中長(zhǎng)期規(guī)劃，推動(dòng)護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)更趨合理化。