陳營 孫華君 于文超 劉先奪 陳娜 劉瑩 李菲 毛漪揚 杜汋 陳欣

我國60歲及以上人口近2.5億人，其中失能老年人數(shù)為4 000余萬，老年人群慢性疾病患病率逐年升高，心腦血管疾病、代謝性疾病患病風險隨年齡增長而增加，心理疾病和社會支持不足等問題凸顯。老年人群疾病經(jīng)濟負擔較高，并且多數(shù)失能老年人在機構(gòu)養(yǎng)老的意愿較低，導(dǎo)致家屬照護負擔沉重，專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)呈現(xiàn)需求缺口。為積極應(yīng)對人口老齡化和實施健康中國戰(zhàn)略，黨中央、國務(wù)院對建立完善覆蓋生命全周期、健康全過程的衛(wèi)生健康服務(wù)體系，推進健康老齡化，提高老年人健康水平提出明確要求[1-4]。老年護理服務(wù)是指依靠醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)護理團隊，以醫(yī)院、社區(qū)、家庭為單位為老年人提供全天候的，從生理到心理的全方位醫(yī)療護理，覆蓋慢性病管理、臨終關(guān)懷、社區(qū)保健、長期照護、健康促進等領(lǐng)域，以期最大限度地維持老年人的功能獨立性，預(yù)防殘障的發(fā)生，減少痛苦，保持尊嚴[5]。天津市人口老齡化程度高、高齡人口比重大、失能老年人數(shù)量多，為探索開展老年護理需求評估工作，規(guī)范服務(wù)行為，本研究通過調(diào)查和分析天津地區(qū)老年人口對護理服務(wù)需求的特點及影響因素，聚焦日益增長的老年人群健康及醫(yī)療護理服務(wù)需求，旨在提高老年人群健康水平和生活質(zhì)量，為老年護理服務(wù)的政策制定和制度構(gòu)想提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用分層抽樣法，于2021年6月，面向天津市醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)老年就診患者發(fā)放調(diào)查問卷。納入標準：知情且自愿參加調(diào)查；認知功能良好；年齡≥60歲。排除標準：不具備聽、說、讀、寫能力；調(diào)查過程中配合度不佳。共調(diào)查48個三級醫(yī)療機構(gòu)，在每個機構(gòu)隨機抽取50名老年就診患者進行調(diào)查；共調(diào)查40個二級醫(yī)療機構(gòu)，在每個機構(gòu)隨機抽取30名老年就診患者進行調(diào)查；共調(diào)查267個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在每個機構(gòu)隨機抽取10名老年就診患者進行調(diào)查。本研究已經(jīng)過天津市第四中心醫(yī)院倫理委員會審查批準，批號為SZXLL-2021-04KY7。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計一般資料調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容主要包括調(diào)查對象基本資料、經(jīng)濟和醫(yī)保情況、健康狀況、養(yǎng)老意愿4個部分。調(diào)查對象基本資料包括性別、年齡、戶籍狀態(tài)、文化程度、配偶情況、居住方式、日常使用手機類型等；經(jīng)濟和醫(yī)保情況包括平均月收入、醫(yī)療付費方式、收入來源等；健康狀況包括身高、體質(zhì)量、患病情況、用藥情況、健康危險因素暴露情況、不良用藥情況、過去一年住院次數(shù)等；養(yǎng)老意愿包括養(yǎng)老地點的調(diào)查（居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老）和選擇不同養(yǎng)老地點后養(yǎng)老服務(wù)的方式。

1.2.2 Barthel指數(shù)評定表

Barthel指數(shù)評定表具有良好的信度、效度，是一種廣泛應(yīng)用的日常生活自理能力評定方法[6]。內(nèi)容主要包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯共10個條目，“獨立完成”計10分，“部分依賴”計5分，“完全依賴”計0分，用量表所有條目得分相加的總分評定老年人日常生活自理能力?？偡?00分為無需依賴，總分61～99分為輕度依賴，總分41～60分為中度依賴，總分0～40分為重度依賴。在本次調(diào)查中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.959。

1.2.3 老年人護理需求調(diào)查表

老年人護理需求調(diào)查表參考馬斯洛需要層次理論，按照老年人口生理的需要、安全的需要、感情與歸屬的需要、受人尊重的需要、自我實現(xiàn)的需要設(shè)計調(diào)查維度和順序，從老年人群生理、心理、社會網(wǎng)絡(luò)特點出發(fā)，經(jīng)過天津市多位護理質(zhì)量控制專家的評審和修訂后形成7個維度61個條目：①健康監(jiān)測；②專科護理；③生活照料與居住環(huán)境；④保護與安全；⑤精神與心理支持；⑥人際溝通與健康知識；⑦自我發(fā)展與貢獻。每個條目回答“需要”計2分，“不清楚”計1分，“不需要”計0分。計算所有條目之和及中位數(shù)，總分高于中位數(shù)劃分為老年護理服務(wù)高需求，總分低于或等于中位數(shù)劃分為老年護理服務(wù)低需求。老年人護理需求調(diào)查表的Cronbach’sα系數(shù)為0.975，各維度的Cronbach’sα系數(shù)在0.900～0.951之間，說明信度較好。采用主成分分析進行探索因子分析，在Bartlett’s球形檢驗中，P＜0.001，適合進行因子分析，KMO值為0.979，表明老年人護理需求調(diào)查表效度較好。

1.3 調(diào)查方法

面向天津市老年就診患者，開展老年護理需求橫斷面調(diào)查。調(diào)查員上崗前接受系統(tǒng)培訓，要求保證調(diào)查對象知情同意，進行面對面訪談并現(xiàn)場回收問卷，確有困難者可由親屬、照護人員、責任護士等人代為回答或電話詢問。剔除資料不完善、與事實不符的問卷。共發(fā)放調(diào)查問卷6 270份，最終回收有效問卷5 280份，有效回收率為84.21%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 老年人護理需求情況

老年人護理需求調(diào)查表得分中位數(shù)為49分，老年人對健康監(jiān)測維度需求最高，對精神與心理支持維度護理服務(wù)需求第二。在61個條目中，需求率超過50%的有21條，需求較高的護理服務(wù)包括“定期體檢”需求、“建立健康檔案”需求、“病情監(jiān)測”類需求、“尊重”類需求，詳見表1。

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2.2 老年人一般資料及其老年護理服務(wù)需求的單因素分析

5 280例調(diào)查對象BMI值為（24.40±3.77）kg/m2，日常生活自理能力量表得分為（89.47±22.41）分，其余一般資料詳見表2。單因素分析結(jié)果表明，不同的戶籍狀態(tài)、文化程度、居住方式、日常使用手機類型、收入來源、患有疾病情況、用藥情況、健康危險因素情況、不良用藥情況、過去一年住院次數(shù)、自理能力水平、養(yǎng)老意愿的老年人護理服務(wù)需求比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

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對養(yǎng)老意愿的進一步調(diào)查顯示，絕大多數(shù)老年人傾向于居家養(yǎng)老，居家養(yǎng)老的護理服務(wù)提供方式之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），希望接受“專業(yè)護理人員定期入戶”的老年人護理服務(wù)需求高于“家庭成員提供照護服務(wù)”。詳見表3。

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2.3 老年護理服務(wù)需求的多因素分析

以老年人護理服務(wù)總需求為因變量，“低需求”賦值為0，“高需求”賦值為1，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量建立二分類Logistic回歸模型，分析護理服務(wù)需求的影響因素。自變量具體賦值如下：戶籍狀態(tài)，農(nóng)村=0，城市=1；文化程度，以“文盲”為參照，設(shè)置啞變量，X1=初中及以下（0，1），X2=高中/中專及以上（0，1）；居住方式，以“僅與配偶居住”為參照，設(shè)置啞變量，X1=與子女一起居?。?，1），X2=與配偶及子女一起居?。?，1）；X3=獨自居?。?，1），X4=養(yǎng)老機構(gòu)或其他（0，1）；日常使用手機類型，以“智能機”為參照，設(shè)置啞變量，X1=老年機（0，1），X2=不使用手機（0，1）；收入來源，以“退休金”為參照，設(shè)置啞變量，X1=養(yǎng)老保險金（0，1），X2=子女所予贍養(yǎng)金（0，1），X3=其他（勞動/投資）（0，1）；是否患病，否=0，是=1；是否用藥，否=0，是=1；是否存在健康危險因素，否=0，是=1；是否存在不良用藥，否=0，是=1；過去一年住院次數(shù)，以“0次”為參照，設(shè)置啞變 量，X1=1次（0，1），X2=2次（0，1），X3=3次 及以 上（0，1）；自理能力，以“無需依賴”為參照，設(shè)置啞變量，X1=輕度依賴（0，1），X2=中度依賴（0，1），X3=重度依賴（0，1）；養(yǎng)老意愿，以“居家養(yǎng)老”為參照，設(shè)置啞變量，X1=社區(qū)養(yǎng)老（0，1），X2=機 構(gòu) 養(yǎng) 老（0，1）。Logistic回歸分析結(jié)果表明，是否患病、是否存在健康危險因素、是否存在不良用藥、過去一年住院次數(shù)和自理能力水平是老年人護理服務(wù)需求的影響因素（P＜0.05），詳見表4。

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3 討論

3.1 老年人身體健康狀況越差，對護理服務(wù)的需求越高

身體健康素質(zhì)是影響老年人護理需求的重要因素，多因素分析結(jié)果表明，患病使老年人護理服務(wù)需求增加，并且過去一年住院次數(shù)越多，老年人護理服務(wù)需求越高。2021年，天津市60歲及以上老年人多達285.85萬，老齡化處于較高水平，天津市各醫(yī)院入院總?cè)藬?shù)達160.9萬人次，較2020年增長34.1萬人次[7]。隨著年齡增長，老年人面臨身體功能衰退和患病等風險，造成生理疼痛和精神焦慮，干擾日常行為生活能力，嚴重者甚至喪失生活和社交能力。目前天津市居民病死率最高的疾病仍然是心腦血管疾病[7]。鄧新茹等[8]研究發(fā)現(xiàn)，失能老年人居家照料未滿足需求與老年人失能情況和慢性病數(shù)量等健康因素有關(guān)。本次調(diào)查中近八成老年人已經(jīng)患有各類基礎(chǔ)疾病，部分老年人患有多種慢性疾病，他們急需專業(yè)老年護理團隊提供病情監(jiān)測和用藥指導(dǎo)等服務(wù)。老年護理服務(wù)既可以監(jiān)測患病老年人病情，針對疾病類型開展?？谱o理，提高老年患者生活質(zhì)量，又可以關(guān)注老年人生活環(huán)境的安全性，為其規(guī)劃各類應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防傷害和意外。此外，針對有基礎(chǔ)疾病的老年患者、慢性疾病老年患者開展日常生活指導(dǎo)、健康體檢提醒、慢性病健康管理，還可以減輕家屬照護負擔和失能老年人群醫(yī)療護理間接成本[9-10]。結(jié)合養(yǎng)老意愿調(diào)查結(jié)果，老年人居家養(yǎng)老意愿最為強烈，對專業(yè)護理人員定期入戶的服務(wù)需求最高。因此，必須強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預(yù)防、保健、康復(fù)、護理功能，針對住院老年人出院后構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)、家庭聯(lián)動的延續(xù)護理以降低老年人失能率，建立老年人口疾病管理和健康監(jiān)測系統(tǒng)，完善老年人健康檔案，深入推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，保證老年患者護理服務(wù)的可及性[11]。

3.2 老年人健康意識越差，對護理服務(wù)的需求越高

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在健康危險因素的老年人護理服務(wù)需求更高、存在不良用藥的老年人護理服務(wù)需求更高，提示隨著老年人群物質(zhì)生活水平不斷提高，其健康意識和認知水平的提升也應(yīng)受到關(guān)注。一方面，在本次調(diào)查中，半數(shù)以上老年人需要用藥指導(dǎo)、常見疾病的防治知識指導(dǎo)、老年慢性病防治知識指導(dǎo)、合理運動指導(dǎo)、合理飲食和營養(yǎng)指導(dǎo)、口腔衛(wèi)生預(yù)防保健知識指導(dǎo)等護理服務(wù)，表明老年人群缺乏對疾病和健康關(guān)系的科學認知，未曾接觸過健康危險因素的概念，不了解吸煙、飲酒等日常行為習慣是否會威脅健康，無形中損害了個人健康。另一方面，由于老年人缺乏藥物安全知識，并且常存在多病共患，因此老年人常發(fā)生用藥依從性差、多重用藥、忽略既往不良反應(yīng)史等不適當用藥行為[12]，容易造成用藥不良事件。2021年天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康檢查人數(shù)僅有48.3萬人次[7]，遠低于老年人口總數(shù)，因此有必要在全社會范圍內(nèi)宣傳“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的疾病防治概念，倡導(dǎo)“全生命周期理論”“大健康”和“健康生活方式”等觀念，鼓勵老年人關(guān)注自身健康，減少健康危險行為，防止疾病惡化帶來嚴重后果。同時發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康教育和健康促進功能，加強對老年人群及其家屬的健康宣教，預(yù)防和減少殘障、失能的發(fā)生。

3.3 老年人自理能力越差，對護理服務(wù)的需求越高

自理能力是老年人正常生活的基礎(chǔ)，研究發(fā)現(xiàn)老年人自理能力越差，日常生活對他人的依賴程度越高，對護理服務(wù)的需求越高。2021年，天津市80歲以上老年人達37.64萬，高齡人口比重大[7]。隨著年齡的增長，老年人身體行動能力、日常生活自理能力均會逐步下降[13]。自理能力的下降不僅使老年人工具性日常生活活動功能受損，影響生活質(zhì)量，還降低老年人群自我認同感和社會價值感，常帶來一系列心理疾病和精神疾病困擾。除自然衰老因素外，自理能力下降也可能是患病或疾病惡化造成，這也解釋了本次調(diào)查中護理服務(wù)需求率最高的內(nèi)容是健康監(jiān)測、精神與心理支持服務(wù)。為提升老年人自理能力，首先，在提供護理服務(wù)的過程中，必須關(guān)注老年人群身心健康和社會功能狀態(tài)，鼓勵老年人參與自我照護，滿足其自我實現(xiàn)和發(fā)展需要，增加養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)和日間照料中心數(shù)量；同時鼓勵各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建定期入戶開展健康監(jiān)測、心理疏導(dǎo)的護理團隊。其次，充分利用家庭醫(yī)生簽約優(yōu)勢，針對失能或半失能老年患者等特需人群開發(fā)個性化簽約內(nèi)容，按照有關(guān)規(guī)定申請設(shè)立“家庭病床”，家庭醫(yī)生團隊按需提供護理和治療的入戶服務(wù)；再次，將護理服務(wù)內(nèi)容延伸到老年人日常生活和居住環(huán)境，防止意外、傷害，從而為老年人群提供增加幸福感、獲得感的全方位護理服務(wù)。最后，將積極應(yīng)對人口老齡化上升到頂層設(shè)計高度，完善老年人生活環(huán)境中的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，從老年人口生理需要、安全需要、感情與歸屬需要、受人尊重需要、自我實現(xiàn)需要層面增強其對健康生活方式的積極性，建設(shè)適老型社會。

4 小結(jié)

綜上所述，天津市老年護理服務(wù)需求率較高，影響老年護理服務(wù)需求的主要因素是患病、存在健康危險因素、存在不良用藥、過去一年住院次數(shù)和自理能力。研究結(jié)果表明推進老年護理服務(wù)，必須統(tǒng)籌全局，將“積極應(yīng)對人口老齡化”和“推進健康中國建設(shè)”擺在戰(zhàn)略地位，引導(dǎo)老年護理團隊以提升老年人健康狀況和自理能力為目標，滿足不同層次的護理需求，提供優(yōu)質(zhì)、便捷、安全的老年護理服務(wù)。