路平 郭海凌 王曉杰 王盼盼 段雨芙 孟繁旭 李葉婷 郭桂芳

乳腺癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。我國(guó)60歲以上的老年乳腺癌患者占整體乳腺癌患者的31.3%，預(yù)估2030年這一比例將升至41.4%[2]。手術(shù)是早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，隨著老年乳腺癌患者人數(shù)增多，手術(shù)需求不斷加大。老年乳腺癌患者是衰弱的高危人群，衰弱患者生理儲(chǔ)備下降，治療耐受性差，易引起相關(guān)并發(fā)癥及不良事件。研究證實(shí)術(shù)前衰弱與術(shù)后臨床結(jié)局顯著相關(guān)，是不良健康結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因素[3]。目前有研究顯示，BMI較高、體力活動(dòng)水平較低、抑郁的乳腺癌患者更易出現(xiàn)衰弱[4-6]，而焦慮癥狀對(duì)乳腺癌患者衰弱的影響仍存在爭(zhēng)議[5]。此外，營(yíng)養(yǎng)狀況、社會(huì)支持等方面對(duì)衰弱的影響在老年乳腺癌患者中尚未有定論。雖然多項(xiàng)指南及專(zhuān)家共識(shí)[7-8]都建議將衰弱評(píng)估納入術(shù)前評(píng)估，有效補(bǔ)充常規(guī)病史和檢查中未被注意到的身體損傷，但是我國(guó)臨床上對(duì)乳腺癌患者的術(shù)前評(píng)估仍采用傳統(tǒng)方式，如美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）5級(jí)分級(jí)及多學(xué)科會(huì)診，但對(duì)老年患者整體健康狀況評(píng)估仍欠全面。為減少老年患者術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生，保證圍手術(shù)期安全，本研究選取Frail量表評(píng)估老年乳腺癌患者衰弱情況，從生理、心理、社會(huì)因素方面分析衰弱的影響因素，尤其是可干預(yù)的因素，為下一步制定術(shù)前有效的干預(yù)措施做準(zhǔn)備，同時(shí)也為未來(lái)將衰弱評(píng)估引入老年乳腺癌患者術(shù)前評(píng)估提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 樣本來(lái)源

選取2022年7月—10月于北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺外科擇期手術(shù)的老年乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡≥60歲；②擬行乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌單純切除術(shù)、乳腺癌保乳根治術(shù)、乳腺癌局部擴(kuò)大切除術(shù)；③知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重癡呆及溝通困難；②有嚴(yán)重的精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；③惡性腫瘤終末期及惡病質(zhì)患者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：I-22PJ067）。

1.1.2 樣本量估算

本研究為橫斷面研究，樣本量計(jì) 算 公 式n=[μ2α/2p（1-p）]/σ2，依據(jù)既往研究中p=23%[9]，α=0.05，t=1.96，容許誤差=0.06，計(jì)算樣本量結(jié)果為189例?？紤]到脫落等因素加收10%，需要入組210例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自設(shè)調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、婚姻狀況、文化程度、居住情況、家庭月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、體質(zhì)量（BMI指數(shù)）、運(yùn)動(dòng)鍛煉頻次、合并慢性病數(shù)量（除乳腺癌外的其他疾?。?、睡眠質(zhì)量、多重用藥數(shù)量等。

1.2.2 FRAIL量表

FRAIL量表[10]是2008年由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)和老齡化協(xié)會(huì)的老年專(zhuān)家提出的，適用于臨床老年衰弱人群的篩查。量表由5個(gè)條目組成，包括疲乏（過(guò)去4周大部分時(shí)間或所有時(shí)間感到疲乏）、阻力增加/耐力減退（在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬1層樓梯有困難）、自由活動(dòng)下降（在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，走完100米較困難）、疾病情況（存在5種或以上的疾?。?、體質(zhì)量下降（過(guò)去1年，體質(zhì)量減輕≥5%）。每個(gè)條目回答“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，總分范圍為0～5分，3分以上為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為非衰弱。本研究采用衛(wèi)尹等[11]人漢化的中文版FRAIL量表，該量表信度、效度較好，Cronbach’sα系數(shù)為0.826。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002

該量表是2002年由Kondrup等[12]基于循證醫(yī)學(xué)方法開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，包括3項(xiàng)內(nèi)容：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分、年齡評(píng)分?？偡?～7分，≥3分認(rèn)為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜3分認(rèn)為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。該量表是目前應(yīng)用最廣泛且經(jīng)臨床驗(yàn)證有效的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，已得到多個(gè)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦使用。

1.2.4 Barthel指數(shù)

Barthel指數(shù)量表是目前臨床使用最廣、研究最多的一種評(píng)定日常生活活動(dòng)能力（ADL）的量表，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯，共10項(xiàng)內(nèi)容，總分0～100分，得分越高說(shuō)明生活自理能力越好[13]。本研究以評(píng)分100分為ADL獨(dú)立，評(píng)分小于100分為ADL非獨(dú)立。

1.2.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表

醫(yī)院焦慮抑郁量表[14]（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）于1983年由Zigmond和Snaith研制，用于住院患者焦慮和抑郁的篩查，共14個(gè)條目，其中7個(gè)條目評(píng)定焦慮，7個(gè)條目評(píng)定抑郁，每個(gè)條目0～3分，焦慮和抑郁各分量表總分為0～21分，1～7分為正常，8分以上判定為焦慮或抑郁。HADS量表總體、焦慮分量表、抑郁分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.879、0.806、0.806，該量表具有較好的內(nèi)部一致性[15]。

1.2.6 社會(huì)支持評(píng)定量表

社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rate Scale，SSRS）是1986年我國(guó)學(xué)者肖水源研制，并于1990年修訂[16]。該量表包括客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目。社會(huì)支持總分12～66分，得分越高，說(shuō)明社會(huì)支持水平越高。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.839[17]。

1.3 資料收集方法

本研究采用問(wèn)卷形式收集患者信息，研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，向研究對(duì)象說(shuō)明問(wèn)卷內(nèi)容，于術(shù)前1日對(duì)擇期行手術(shù)治療的老年患者進(jìn)行評(píng)估和資料收集。本研究共發(fā)放問(wèn)卷217份，由于部分老年患者術(shù)前未行穿刺活檢，尚未被確診為乳腺癌，腫瘤存在良性可能，因此排除術(shù)后病理結(jié)果為乳腺良性腫瘤的患者，共回收201份有效問(wèn)卷，有效回收率為92.6%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行資料錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)整體樣本進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。衰弱、衰弱前期、非衰弱3組之間組間差異比較：計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。采用多元有序Logistic回歸分析老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱的影響因素。上述統(tǒng)計(jì)方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年乳腺癌患者一般資料

共有201例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年乳腺癌患者參與本研究，年齡60～92（67.42±5.82）歲。已婚者占80.1%，未婚、離異或喪偶者占19.9%；與家人同住者占88.6%，獨(dú)居或住養(yǎng)老院者占11.4%；享受城鎮(zhèn)醫(yī)保者占91.5%，享受新農(nóng)合者占8.5%；研究對(duì)象的BMI為15.59～35.82（24.67±3.64）kg/m2；64.2%的患者每天運(yùn)動(dòng)鍛煉，9.0%的患者每周1～4次運(yùn)動(dòng)鍛煉，不鍛煉的患者為26.9%；53.7%的患者患有0～1種慢性病，46.3%的患者合并2種及以上慢性??；55.7%的患者睡眠正常，44.3%的患者有睡眠困難；88.6%的患者服用4種及以下藥物，11.4%的患者服用5種及以上藥物。

2.2 老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱情況及單因素分析

老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱組為31例（15.4%），衰弱前期組為101例（50.2%），非衰弱組為69例（34.3%）。Frail衰弱量表中各指標(biāo)發(fā)生情況，詳見(jiàn)表1。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、BMI、運(yùn)動(dòng)鍛煉頻次、慢性病數(shù)量、營(yíng)養(yǎng)狀況、抑郁狀態(tài)、ADL、社會(huì)支持水平的老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

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2.3 老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱影響因素的回歸分析

以老年乳腺癌患者術(shù)前發(fā)生衰弱情況（非衰弱組=1，衰弱前期組=2，衰弱組=3）為因變量，納入單因素分析中P＜0.05的變量作為自變量，采用多元有序Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，自變量賦值方式詳見(jiàn)表3。平行線檢驗(yàn)P=0.209，＞0.05，符合多元有序Logistic回歸的條件。結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良、ADL非獨(dú)立是老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱的危險(xiǎn)因素，高水平社會(huì)支持、每周1～4次運(yùn)動(dòng)鍛煉是老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱的保護(hù)因素，詳見(jiàn)表4。

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3 討論

3.1 老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱及衰弱前期發(fā)生率高

本研究中，201例老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱的發(fā)生率為15.4%，低于我國(guó)學(xué)者Wang等[9]研究的亞洲乳腺癌患者23%的衰弱患病率。分析原因是Wang等的研究中納入了經(jīng)手術(shù)、化療、放療等治療方式的乳腺癌患者，本研究的老年乳腺癌患者尚未進(jìn)行手術(shù)、化療等有創(chuàng)治療，而手術(shù)、化療可能使患者衰弱程度加重[18-19]。同時(shí)，本研究中50.2%的患者處于衰弱前期，這說(shuō)明臨床中多數(shù)老年乳腺癌患者術(shù)前介于非衰弱與衰弱之間的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，這部分患者是術(shù)前護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)，及時(shí)對(duì)衰弱前期患者實(shí)施相關(guān)護(hù)理措施，可改善甚至逆轉(zhuǎn)患者的衰弱狀態(tài)，保證手術(shù)安全。

本研究中疲乏是老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱的主要表現(xiàn)。張慧嬪等[20]對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤患者的研究也發(fā)現(xiàn)疲乏的發(fā)生率最高。本研究中45.8%的患者出現(xiàn)疲乏癥狀，這可能與癌癥有關(guān)。有研究指出癌因性疲乏可以從診斷開(kāi)始持續(xù)到之后數(shù)年[21]。王建東等[22]的研究顯示，乳腺癌患者癌因性疲乏發(fā)生率為56.0%，以輕度、中度疲乏為主。年齡、疼痛、睡眠、焦慮抑郁情緒都會(huì)引起或加重癌因性疲乏[23]。Liu等[24]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者疲乏水平與白細(xì)胞介素-6密切相關(guān)，而白細(xì)胞介素-6是衰弱標(biāo)志物[25]，因此老年乳腺癌衰弱患者易出現(xiàn)疲乏表現(xiàn)。

3.2 營(yíng)養(yǎng)不良是老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱的危險(xiǎn)因素

營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱的一個(gè)密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素[26]。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良的老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是營(yíng)養(yǎng)正常者的4.468倍。其原因是惡性腫瘤患者代謝紊亂、炎性反應(yīng)及心理因素導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入減少及消耗增加，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高[27]。老年患者營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致貧血、免疫功能下降、組織器官萎縮、感染率增加、手術(shù)切口愈合時(shí)間延遲、生活質(zhì)量降低等[28]。因此，乳腺癌患者的營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)[29]中推薦，乳腺癌患者在治療中及治療后，特別是手術(shù)前，要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，采取個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案。目前，臨床上對(duì)老年乳腺癌患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)篩查并未普及，建議護(hù)理人員提高對(duì)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重視程度，術(shù)前篩查老年乳腺癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并實(shí)施干預(yù)措施，必要時(shí)可聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，糾正老年乳腺癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，并在術(shù)后以及后續(xù)輔助治療中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

3.3 ADL非獨(dú)立狀態(tài)是老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱的危險(xiǎn)因素

本研究發(fā)現(xiàn)ADL非獨(dú)立的老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是ADL獨(dú)立者的10.392倍，這與曹亭等[30]對(duì)腹部擇期手術(shù)的老年患者衰弱的研究結(jié)果相似。日常生活活動(dòng)能力下降的老年人活動(dòng)耐力降低，行動(dòng)受限，導(dǎo)致肌肉力量降低，進(jìn)一步加速衰弱的進(jìn)展[25]，有研究顯示步速降低與老年人衰弱顯著相關(guān)[10]。美國(guó)學(xué)者Fried等[31]的研究也說(shuō)明，衰弱與衰弱前期的老年人自理能力下降。有研究顯示，合并疾病多、有跌倒史、感到身體疼痛的老年人ADL相對(duì)較弱[32]。因此，臨床上對(duì)于ADL下降的老年患者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者的慢性病管理，多關(guān)注患者整體功能，做好跌倒墜床宣教，防止失能，同時(shí)可以有針對(duì)性地解決或緩解由于身體疼痛帶來(lái)的ADL下降，以維持身體功能，預(yù)防或延緩衰弱的發(fā)生和發(fā)展。

3.4 高水平社會(huì)支持是老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱的保護(hù)因素

本研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持水平越高，老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低，因此社會(huì)支持是衰弱發(fā)生的保護(hù)因素。張文等[33]發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者衰弱狀況與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)（r=-0.661，P＜0.001），范 炯 同等[34]也發(fā)現(xiàn)血液透析患者社會(huì)支持與衰弱呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.292，P＜0.01），其中客觀支持、主觀支持、對(duì)支持的利用度3個(gè)維度與衰弱都呈顯著負(fù)相關(guān)（r為-0.243～-0.177，P＜0.05），與本研究結(jié)果相似。社會(huì)因素可通過(guò)影響人體內(nèi)分泌、免疫功能而誘發(fā)疾病。充足的社會(huì)支持可以緩解個(gè)人壓力，在患者心理生理上都起到積極作用，緩沖壓力事件對(duì)患者的影響。因此護(hù)理人員在臨床工作中不僅要關(guān)注患者的生理狀態(tài)，還要充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)，特別是家屬在疾病治療過(guò)程中對(duì)患者的支持作用。護(hù)理人員可以對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育，調(diào)動(dòng)家屬內(nèi)在力量與潛能，引導(dǎo)家屬主動(dòng)參與到疾病診療中來(lái)，加強(qiáng)家屬的支持作用。此外，由于我國(guó)人口老齡化發(fā)展迅速、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，公共衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)推動(dòng)公共服務(wù)體系建設(shè)，進(jìn)一步完善老年人養(yǎng)老和醫(yī)療保障體系，為老年人提供更好的就醫(yī)和康復(fù)條件。

3.5 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉是老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱的保護(hù)因素

有研究指出，體力活動(dòng)水平較低的乳腺癌患者更易發(fā)生衰弱[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，每周1～4次運(yùn)動(dòng)鍛煉的老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是不鍛煉者的0.264倍。文獻(xiàn)顯示每周3次，每次30～45分鐘的運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)衰弱的老年人有積極影響[35]。運(yùn)動(dòng)鍛煉可以使骨骼肌產(chǎn)生適應(yīng)性變化，減少骨骼肌質(zhì)量丟失、增加骨骼肌體積，減緩骨骼肌衰老[36]。有學(xué)者認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)鍛煉是一種緩解與年齡相關(guān)的肌肉結(jié)構(gòu)和功能衰退的良好方式[37]。因此，建議護(hù)理人員根據(jù)老年乳腺癌患者個(gè)體差異，指導(dǎo)患者在術(shù)前進(jìn)行不同劑量、不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，如抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)等[36，38]，改善老年患者衰弱狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，每天運(yùn)動(dòng)鍛煉與不鍛煉的老年患者衰弱的發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，可能本次僅統(tǒng)計(jì)了老年乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)頻次，未對(duì)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間做比較，建議在今后的臨床研究中，綜合考慮運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻次、持續(xù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)，以分析運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)老年乳腺癌患者衰弱的影響。

3.6 本研究的局限性

衰弱的發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的，本研究為單中心橫斷面調(diào)查研究，未來(lái)可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心隊(duì)列研究，進(jìn)一步驗(yàn)證不同因素對(duì)老年乳腺癌患者衰弱的影響，并分析老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱與術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量的相關(guān)性，以期降低術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究顯示老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱和衰弱前期發(fā)生率較高。營(yíng)養(yǎng)不良、ADL非獨(dú)立是老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱的危險(xiǎn)因素，而高水平社會(huì)支持、每周1～4次運(yùn)動(dòng)鍛煉是老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱的保護(hù)因素。隨著社會(huì)人口老齡化的進(jìn)程，老年患者外科手術(shù)量增加，保證老年患者手術(shù)安全成為醫(yī)護(hù)人員的工作重點(diǎn)。因此，加強(qiáng)老年乳腺癌患者術(shù)前衰弱評(píng)估、準(zhǔn)確識(shí)別術(shù)前衰弱患者、優(yōu)化潛在危險(xiǎn)因素并提供有效的干預(yù)措施具有重要的臨床意義。