江華 陸悅 侯淑肖 李葆華 魏征新 龐冬 李明子 尚少梅

高級執(zhí)業(yè)護師（Nurse Practitioner，NP）是整合了護理和治療等臨床技能為一體，能夠評估、診斷和管理患者的高級實踐護士（Advanced Practice Nurse，APN）[1-2]。大量實踐發(fā)現(xiàn)，NP在慢性病管理中發(fā)揮了突出作用，極大提升了醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的公平性和可及性[3-5]。當(dāng)前我國人口老齡化進程不斷加速，慢性病已占我國居民死因的90%[6-7]。加強慢性病健康管理，全面推進健康中國建設(shè)是黨的二十大重要部署[8]。然而我國全科醫(yī)生每萬人口僅有3.08人[9]，慢性病防治巨大需求與基層慢性病管理能力之間的鴻溝亟待彌合。南京鼓樓醫(yī)院、安徽省衛(wèi)健委分別從2015年和2017年開始，在繼續(xù)教育層面對在職NP培養(yǎng)進行了探索[10-11]，但研究生教育層面的NP培養(yǎng)在大陸地區(qū)尚未見報道。本研究團隊2017年面向符合《護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》招生對象條件者，探索慢性病管理NP方向全日制護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)模式，學(xué)制3年，于2020年開始招收非全日制研究生，取得一定效果，報告如下。

1 方法

1.1 厘清教育理念

慢性病管理NP是直接參與慢性病管理實踐的高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o理人才，是當(dāng)代護士的新角色；扎實的專業(yè)知識，獨立進行病情評估、判斷和處理的較高層次的臨床思維和實踐能力，是其有別于傳統(tǒng)護士的核心勝任力；聚焦特定慢性病人群，提供整體護理和健康管理，是其與醫(yī)生的區(qū)別[12]。明確“三位一體、醫(yī)護協(xié)同、跨學(xué)科創(chuàng)新培養(yǎng)”的教育理念，這是建立慢性病管理NP方向研究生培養(yǎng)體系的關(guān)鍵一步[12]?！叭灰惑w”是指除了滿足護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的基本要求外，以慢性病管理核心勝任力為導(dǎo)向，開展融知識傳授、能力培養(yǎng)、專業(yè)價值塑造為一體的培養(yǎng)?！搬t(yī)護協(xié)同”是指聘請護理和醫(yī)療專業(yè)教師聯(lián)合指導(dǎo)研究生?！翱鐚W(xué)科創(chuàng)新培養(yǎng)”是指通過搭建多學(xué)科、多元化的師資、課程及實踐平臺，突出研究生跨學(xué)科知識背景和創(chuàng)新實踐能力的培養(yǎng)。

1.2 采用行動研究法構(gòu)建NP方向研究生培養(yǎng)模式

行動研究是以問題為導(dǎo)向、以解決實際問題為目的的行動干預(yù)措施，是在計劃、行動、觀察/評價、反思4個步驟間連續(xù)的相互作用的過程，已廣泛應(yīng)用于實踐性強的醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[13]。

1.2.1 第1輪行動研究

第1輪行動研究具體內(nèi)容如下。①計劃：在明確臨床需求、厘清教育理念的基礎(chǔ)上，借鑒國際成功經(jīng)驗，比較不同國家NP研究生課程設(shè)置和臨床實踐安排[14]，初步構(gòu)建NP護理碩士的課程體系、臨床實踐培養(yǎng)方案以及質(zhì)量管理體系。②行動：在首屆NP研究生入學(xué)后，實施培養(yǎng)方案。③觀察/評價：通過與課程教師、臨床實踐帶教教師和合作醫(yī)護人員的溝通，以及研究生各階段理論和實踐考試，評價培養(yǎng)效果、總結(jié)存在的問題。④反思：整理上述行動和觀察/評價的結(jié)果，研究團隊與相關(guān)專家共同分析現(xiàn)存問題的可能原因及解決辦法。

1.2.2 后續(xù)行動研究

基于首輪行動研究的反思結(jié)果，對培養(yǎng)方案進行修訂，在后續(xù)培養(yǎng)中不斷完善方案。

2 結(jié)果

2.1 本土化課程體系

根據(jù)慢性病管理NP核心勝任力的要求[12]，在專業(yè)基礎(chǔ)課中新建了《臨床藥療監(jiān)護》《高級病理生理學(xué)》等課程，在慢性病管理專業(yè)課中新建了《NP專業(yè)角色發(fā)展》《護理與衛(wèi)生健康中的領(lǐng)導(dǎo)力》《常見慢性病的預(yù)防與篩查》《慢性病管理與自我管理》等課程。在行動研究中通過觀察/評價發(fā)現(xiàn)學(xué)生獨立臨床思維能力有待加強，考慮到現(xiàn)有《高級健康評估》課程以護理評估和思維訓(xùn)練為主，增設(shè)了《高級臨床思維訓(xùn)練》課程，以重點培養(yǎng)學(xué)生在臨床情境中的思維模型及應(yīng)用。最終形成了由4門專業(yè)基礎(chǔ)課程群、4門慢性病管理專業(yè)課程群組成的本土化NP課程體系，具體內(nèi)容見表1。整體教學(xué)目標(biāo)定位于夯實基礎(chǔ)知識，建立臨床思維，跨學(xué)科擴寬視野，了解醫(yī)學(xué)科技前沿。

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2.2 三階段臨床實踐培養(yǎng)方案

借鑒NP研究生的臨床實踐不低于500小時的基本要求[14]，確定本模式中臨床實踐總時長不少于24個月，醫(yī)療實踐和護理實踐的時間比例為1∶1，體現(xiàn)醫(yī)護能力同步培養(yǎng)的特色。在探索初期為吸引優(yōu)秀人才報考，團隊制定的招生對象標(biāo)準(zhǔn)以符合《護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》基本條件即可，對臨床實踐背景未做要求，因此研究生入學(xué)時護理實踐能力的基礎(chǔ)有所不同，研究生階段護理專業(yè)思維和技能訓(xùn)練仍然不可或缺，同時醫(yī)療專業(yè)的思維和技能訓(xùn)練是NP必須接受的挑戰(zhàn)，團隊最終構(gòu)建了符合臨床人才成長規(guī)律的三階段臨床實踐培養(yǎng)方案。第1階段為必轉(zhuǎn)科室，第2階段為選轉(zhuǎn)科室，前兩階段側(cè)重于常見慢性病和相關(guān)專科，致力于通識與?？啤⒆o理與診療能力的全方位培養(yǎng)，第3階段為專科訓(xùn)練，深入特定慢性病?？祁I(lǐng)域，對分管患者實施治療、管理和整體護理。在行動研究中觀察到增加不同?？婆囵B(yǎng)方向后，第3階段在醫(yī)護導(dǎo)師共同指導(dǎo)下進行臨床實踐對于NP未來執(zhí)業(yè)更為關(guān)鍵，因此將第1階段由12個月縮短為9個月，第3階段由6個月增至9個月，但醫(yī)療和護理實踐的時間比例不變。NP臨床實踐方案見表2。

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2.3 全環(huán)節(jié)質(zhì)量管理體系

2.3.1 資源質(zhì)量管理

制定“NP導(dǎo)師遴選標(biāo)準(zhǔn)”“NP臨床帶教教師資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)”，嚴(yán)格選拔和規(guī)范化培訓(xùn)師資；新建與國際標(biāo)準(zhǔn)接軌的課程資源，配套建設(shè)相應(yīng)實驗室資源；制定“NP臨床實踐基地標(biāo)準(zhǔn)”，保證教學(xué)基地質(zhì)量。

2.3.2 過程質(zhì)量管理

新開課程嚴(yán)格執(zhí)行督導(dǎo)聽課制度，保障教學(xué)質(zhì)量；進入臨床實踐前必須通過“輪轉(zhuǎn)資格考試”（包括理論和技能考核），保證NP研究生輪轉(zhuǎn)時具備初步的臨床思維和技能；制定“NP臨床能力訓(xùn)練實施方案”，嚴(yán)格出科考核，保障各階段培訓(xùn)質(zhì)量。

2.3.3 結(jié)果質(zhì)量管理

NP研究生必須通過由研究生院組織的NP方向?qū)I(yè)學(xué)位研究生階段考試；臨床實踐第3階段采用創(chuàng)新性醫(yī)護合作模式，完成至少1例慢性病患者管理個案；畢業(yè)前完成執(zhí)業(yè)方向相關(guān)的學(xué)位論文，檢驗其通過3年培養(yǎng)是否具備了慢性病管理方面較強的發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。

2.4 臨床實踐效果

截至目前，培養(yǎng)的NP研究生從最初的糖尿病、高血壓、冠心病、COPD等專業(yè)方向，逐漸擴展到癌癥、骨科、泌尿外科、兒科等有需求的臨床專業(yè)，并在臨床實踐層面對NP工作模式進行探索，取得了階段性成果。

2.4.1 下沉基層，助力推進分級診療

NP研究生參與開發(fā)慢性病管理適宜技術(shù)和管理方案，如鄉(xiāng)村版“高血壓結(jié)構(gòu)化治療與教育管理項目”，開展以護士主導(dǎo)的慢性病管理工作，實現(xiàn)了護理研究指導(dǎo)臨床實踐的目標(biāo)[15-16]。2018年以來團隊帶領(lǐng)NP研究生采用結(jié)構(gòu)化治療與教育模式，培訓(xùn)全國1 000余家基層醫(yī)院的3 000余名醫(yī)護人員，還培訓(xùn)了多名安徽省高年資護士；護士主導(dǎo)的基層慢性病管理有效且具有衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益[17]。

2.4.2 精研業(yè)務(wù)，創(chuàng)新護理服務(wù)模式

NP研究生在臨床實踐中善于發(fā)現(xiàn)和總結(jié)復(fù)雜病例，不斷鉆研提升業(yè)務(wù)水平。NP畢業(yè)生目前在綜合醫(yī)院開設(shè)糖尿病個案管理門診，積極探索NP主導(dǎo)的全院血糖管理和會診模式[18]；在社區(qū)從事慢性病管理，充分發(fā)揮解決復(fù)雜問題的專業(yè)能力，提升了慢性病管理的達標(biāo)率和雙向轉(zhuǎn)診率，深受患者、家屬和多學(xué)科團隊的認可[19]。管理者也對NP畢業(yè)生的臨床實踐能力、創(chuàng)新能力、溝通協(xié)調(diào)能力給予了高度認可。

2.4.3 引領(lǐng)示范，拓展護理專業(yè)內(nèi)涵

團隊發(fā)表多篇高水平學(xué)術(shù)論文，其中《柳葉刀》評論《助力彌補全科醫(yī)生短缺：中國高級執(zhí)業(yè)護師》[20]產(chǎn)生了巨大反響。核心成員目前擔(dān)任國際護士協(xié)會NP/APN教育委員會共同主席，提升了中國護理學(xué)者的國際學(xué)術(shù)影響力。通過各級平臺在全國200余所高校中推廣NP培養(yǎng)理念和培養(yǎng)模式并培養(yǎng)師資，2020年起國內(nèi)多所高校陸續(xù)啟動NP研究生培養(yǎng)。積極開展政策研究，撰寫政府咨詢報告，提交兩會提案，使NP培養(yǎng)引起社會廣泛關(guān)注。

3 討論

3.1 “三位一體、醫(yī)護協(xié)同、跨學(xué)科創(chuàng)新培養(yǎng)”教育理念貫穿培養(yǎng)模式構(gòu)建始終

通過本土化課程體系和臨床實踐培養(yǎng)，提升NP研究生的專業(yè)知識和臨床能力，通過行動研究的評價與反思、國內(nèi)外NP交流等培養(yǎng)護理專業(yè)認同感、塑造專業(yè)價值，從而實現(xiàn)“三位一體”的教育理念。打破學(xué)科界限，組建護理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等多學(xué)科專家的師資團隊，尤其在臨床實踐階段強調(diào)醫(yī)療專業(yè)和護理專業(yè)教師共同培訓(xùn)，醫(yī)療輪轉(zhuǎn)和護理輪轉(zhuǎn)的出科考核標(biāo)準(zhǔn)也分別參照“住院醫(yī)師規(guī)范化一階段培訓(xùn)”出科考試方案和?？谱o士出科考試方案來執(zhí)行，充分體現(xiàn)“醫(yī)護協(xié)同、跨學(xué)科創(chuàng)新培養(yǎng)”的教育理念。

3.2 借鑒他山之石、扎根本土需求的NP研究生培養(yǎng)模式有效可行

NP研究生培養(yǎng)在我國尚屬新生事物，因此團隊在設(shè)計培養(yǎng)模式階段，通過文獻回顧法梳理了經(jīng)驗豐富國家的NP研究生課程體系和臨床實踐方案，采納了3P核心課程建議，即高級病理生理學(xué)（Advanced Pathophysiology）、高級健康評估（Advanced Physical Assessment）、高級藥理學(xué)（Advanced Pharmaceutical Care），同時考慮到我國高等院校護理本科階段《健康評估》課程為必修課，因此通過行動研究，將《高級健康評估》轉(zhuǎn)為選修課程，將新建的側(cè)重于培訓(xùn)臨床思維模型的《高級臨床思維訓(xùn)練》規(guī)定為必修課；同時為了重點培訓(xùn)獨立診治能力，規(guī)定NP研究生在醫(yī)療專業(yè)教師指導(dǎo)下的臨床實踐不少于9個月。團隊還邀請國外NP教育和實踐專家培訓(xùn)師資和參與授課，導(dǎo)師親自前往海外觀摩學(xué)習(xí)NP教育體系和實踐模式，簽約NP海外見習(xí)基地，選派NP研究生前往學(xué)習(xí)。誠然，一類新型護理人才的培養(yǎng)及使用，仍需要更多行動研究及實踐不斷改進，以適應(yīng)居民新的健康需求。

4 小結(jié)

本團隊構(gòu)建的我國NP方向護理碩士培養(yǎng)模式，經(jīng)過實踐驗證已初顯有效性，畢業(yè)生正在成長為臨床團隊的核心骨干。2022年9月鄭州市中心醫(yī)院開啟與北京大學(xué)合作的APN定制培養(yǎng)，進一步革新了NP在職培養(yǎng)模式。2022年6月華西醫(yī)院設(shè)立30個APN崗位，2023年《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》在全國率先賦予?？谱o士有限處方權(quán)。展望未來，這些落地的新政策和舉措將會推動NP培養(yǎng)的需求，NP作為延長護士職業(yè)生涯、拓寬護士職業(yè)空間的新抓手，將賦能護理隊伍在健康中國建設(shè)和慢性病管理中發(fā)揮更大的作用。

致謝：北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授、羅櫻櫻主任醫(yī)師、王泠主任護師、李曉丹主任護師；北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授、馬為主任醫(yī)師、丁炎明主任護師；北京大學(xué)第三醫(yī)院洪天配教授、韓江莉教授、王海寧教授等專家在NP培養(yǎng)模式的探索中給予的大力支持和無私幫助。