龔仁蓉 劉雨薇 何凌霄 陳佳麗 周旭華 蔣艷

高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（Advanced Practice Nurse，APN）是擁有深厚的?？浦R(shí)、對(duì)復(fù)雜問題的決策能力和擴(kuò)展臨床實(shí)踐才能的注冊(cè)護(hù)士，其特征受到所處國(guó)家或地區(qū)執(zhí)業(yè)條件的影響[1]。近年來APN在全球各地快速發(fā)展，我國(guó)也在探索適宜中國(guó)國(guó)情的APN角色發(fā)展路徑[2-3]。明確APN的核心能力是發(fā)展APN角色的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于指導(dǎo)人才選拔、培訓(xùn)課程開發(fā)、角色考核與評(píng)價(jià)具有重要意義。APN的核心能力包含其勝任高級(jí)護(hù)理實(shí)踐工作必須具備的知識(shí)、技能和態(tài)度，以便其在既定的角色和環(huán)境中提供安全和合乎標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)[4]。近年來，全球多個(gè)國(guó)家或地區(qū)建立了適宜當(dāng)?shù)蒯t(yī)療與文化環(huán)境的APN核心能力框架，但核心能力框架的適用性因國(guó)家或地區(qū)而異，目前國(guó)際關(guān)于APN的核心能力仍缺乏共識(shí)[5]。本研究旨在探索開發(fā)適宜中國(guó)本土醫(yī)療體系和文化環(huán)境的APN核心能力框架，為APN的培養(yǎng)與評(píng)價(jià)提供參考。

1 資料與方法

1.1 編制專家函詢問卷

1.1.1 文獻(xiàn)研究法

根據(jù)國(guó)際護(hù)士會(huì)開業(yè)護(hù)士/高級(jí)實(shí)踐護(hù)士網(wǎng)絡(luò)（International Council of Nurses Nurse Practitioners/Advanced Practice Nurse Network，ICN NP/APNN)于2019年系統(tǒng)整理的全球多個(gè)國(guó)家或地區(qū)的APN核心能力框架[6]，以“高級(jí)實(shí)踐護(hù)士/高級(jí)護(hù)理實(shí)踐/臨床護(hù)理專家/高級(jí)?？谱o(hù)士”及“核心能力/勝任力”為中文檢索詞，以“advanced practice nurse/specialized nurse/special nurse/clinical nurse specialist”“capacity/ability”“core competence/core ability/core capability”為英文檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、The Cochrane Library、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年7月。研究小組閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，分析各機(jī)構(gòu)對(duì)APN核心能力的需求[5-7]，提煉整理得出由18個(gè)APN核心能力組成的框架。對(duì)18個(gè)核心能力框架的一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行拆分，按出現(xiàn)頻次由高到低進(jìn)行排序，列表比較，見表1。

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1.1.2 分析崗位職責(zé)與實(shí)踐需求

項(xiàng)目組于前期開展醫(yī)護(hù)人員對(duì)APN的問卷調(diào)查[8]，并對(duì)來自多個(gè)?？频尼t(yī)生、護(hù)理管理者、臨床護(hù)士采用半結(jié)構(gòu)式訪談的形式開展質(zhì)性研究，了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)APN的需求；結(jié)合上述量性與質(zhì)性調(diào)查結(jié)果，初步確定了APN的崗位職責(zé)和角色，并歸納了勝任APN這一崗位所需的核心能力要素。

1.1.3 形成咨詢問卷

項(xiàng)目組在文獻(xiàn)研究法和前期調(diào)研的基礎(chǔ)上，對(duì)APN核心能力要素進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中高頻出現(xiàn)的核心能力要素及調(diào)研中的認(rèn)識(shí)，通過團(tuán)隊(duì)小組討論，形成了APN核心能力框架的條目池。根據(jù)初始條目池設(shè)計(jì)專家咨詢問卷，并對(duì)5位來自四川省三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)護(hù)專家進(jìn)行預(yù)咨詢，針對(duì)表述是否清晰、涵蓋是否全面、有無(wú)交叉重疊等問題對(duì)調(diào)研工具進(jìn)行修訂，形成第一輪APN核心能力框架專家咨詢問卷。問卷包含3個(gè)部分：①問卷介紹，說明研究背景、目的、方法；②核心能力框架，包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和11個(gè)二級(jí)指標(biāo)，以及備選指標(biāo)、指標(biāo)重要程度和專家修改建議；③專家的基本信息、對(duì)問題的熟悉程度和判斷依據(jù)。指標(biāo)重要程度依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法賦分，很重要為5分、重要為4分、一般重要為3分、不太重要為2分、不重要為1分[9]；若專家認(rèn)為該項(xiàng)指標(biāo)陳述不準(zhǔn)確、不具體，可直接在項(xiàng)目選項(xiàng)上修改；若專家認(rèn)為有未考慮到或需要?jiǎng)h減的項(xiàng)目，可在“修改欄”內(nèi)修改，添加項(xiàng)目并同樣判斷其重要程度。

1.2 遴選咨詢專家

專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①中級(jí)及以上技術(shù)職稱，本科及以上學(xué)歷；②從事護(hù)理或相關(guān)專業(yè)工作10年以上；③對(duì)APN有一定了解，包括擔(dān)任《高級(jí)護(hù)理實(shí)踐》研究生課程授課教師、曾開展護(hù)士或其他專業(yè)技術(shù)人員核心能力相關(guān)研究、工作中接觸過APN或從事人力資源管理的專家等；④對(duì)本研究有一定的積極性，知情同意并愿意持續(xù)參與研究。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，研究團(tuán)隊(duì)采用方便抽樣法，面向臨床護(hù)理、醫(yī)療、管理、教學(xué)、科研等領(lǐng)域，結(jié)合不同學(xué)科背景及工作經(jīng)歷，選取20名專家。

1.3 實(shí)施專家咨詢

項(xiàng)目組于2021年9月—12月開展德爾菲法專家咨詢，采用電子郵件、微信方式發(fā)送問卷，以及當(dāng)面呈送紙質(zhì)問卷兩種方式進(jìn)行咨詢。回收問卷后針對(duì)專家建議進(jìn)行討論：根據(jù)專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)分結(jié)果，刪除重要性評(píng)分均數(shù)＜3.5、變異系數(shù)＞0.25的指標(biāo)；根據(jù)專家對(duì)指標(biāo)的建議進(jìn)行多輪團(tuán)隊(duì)論證，對(duì)APN核心能力框架進(jìn)行修訂和完善。邀請(qǐng)專家針對(duì)修訂后的核心能力框架一級(jí)指標(biāo)的相對(duì)重要性程度進(jìn)行兩兩比較，生成一級(jí)指標(biāo)相對(duì)重要性排序矩陣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比描述。根據(jù)指標(biāo)重要性評(píng)分的均值反映專家意見的集中程度，采用變異系數(shù)（CV）、肯德爾和諧系數(shù)（W）反映專家意見的協(xié)調(diào)程度；統(tǒng)計(jì)問卷回收率計(jì)算專家積極系數(shù)，使用權(quán)威系數(shù)表示專家意見的權(quán)威程度[10]。針對(duì)專家對(duì)指標(biāo)的相對(duì)重要性比較，將“前者絕對(duì)重要”“前者相對(duì)重要”“兩者一樣重要”“后者相對(duì)重要”“后者絕對(duì)重要”依次編碼為2、 1、0、-1、-2，按所有專家評(píng)定的平均值進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的重要程度排序。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

本研究選取的20名專家來自5個(gè)省市的醫(yī)院及高校，包括北京市1人、上海市1人、湖北省2人、四川省14人及臺(tái)灣地區(qū)2人；其中男性6人、女性14人；平均年齡為50.1歲，平均工作年限為20.9年；學(xué)歷為本科5人、碩士4人、博士11人；職稱為正高級(jí)7人、副高級(jí)11人、中級(jí)2人；從事臨床護(hù)理3人、護(hù)理教學(xué)3人、臨床醫(yī)療2人、護(hù)理管理8人、醫(yī)院管理2人、心理學(xué)研究2人。

2.2 專家積極系數(shù)與權(quán)威程度

本研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢。第1輪咨詢專家均應(yīng)答，回收有效咨詢函20份，回收率為100%；第2輪咨詢1名專家未應(yīng)答，回收有效咨詢函19份，回收率為95%。第1輪咨詢中有14名專家、第2輪咨詢中有8名專家提出修改建議，共計(jì)92條。2輪專家權(quán)威程度系數(shù)為0.89，熟悉程度系數(shù)為0.96，判斷系數(shù)為0.83。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

針對(duì)一級(jí)指標(biāo)，專家認(rèn)為各維度應(yīng)保留的百分比為100%，各指標(biāo)重要性得分4.58～4.95，變異系數(shù)為0.04～0.13，肯德爾和諧系數(shù)為0.178，表明專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)認(rèn)可度高，專家意見一致，提示一級(jí)指標(biāo)維度劃分合理可靠。針對(duì)二級(jí)指標(biāo)，專家認(rèn)為應(yīng)保留的百分比在95%～100%，重要性得分為4.52～5.00，變異系數(shù)為0～0.23，肯德爾和諧系數(shù)為0.192，表明專家對(duì)二級(jí)指標(biāo)認(rèn)可度高，絕大多數(shù)專家認(rèn)為指標(biāo)應(yīng)該保留，專家意見較為一致。

2.4 專家咨詢結(jié)果

項(xiàng)目組在初始框架中提出了4個(gè)一級(jí)指標(biāo)：專業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作（包含領(lǐng)導(dǎo)與合作能力）、溝通能力（包含表達(dá)與理解能力）、教學(xué)科研。在第1輪咨詢中，專家指出“專業(yè)能力”的覆蓋范圍較寬，提供?？谱o(hù)理會(huì)診、發(fā)展專業(yè)領(lǐng)域護(hù)理新技術(shù)等均可認(rèn)為是廣義的專業(yè)能力，故工作組將其調(diào)整為“照護(hù)能力”，表示APN獨(dú)立為患者提供直接臨床護(hù)理的能力；專家提出“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”的內(nèi)涵包含了溝通能力，建議重新整合歸類，項(xiàng)目組在論證后調(diào)整為領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、咨詢3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，以表現(xiàn)APN需要與他人互動(dòng)涉及的能力；專家認(rèn)為教學(xué)與科研能力都是APN履行角色職能的重要支撐，且兩種能力的內(nèi)涵不同，因此將其由同一維度下的二級(jí)指標(biāo)調(diào)整為獨(dú)立的一級(jí)指標(biāo)。對(duì)于國(guó)外核心能力框架中出現(xiàn)頻次較多的法律與倫理能力，項(xiàng)目組討論認(rèn)為該能力用于支撐APN為患者提供合乎法律與倫理原則的臨床照護(hù)、作為顧問提供相關(guān)咨詢，因此未列入一 級(jí)及二級(jí)指標(biāo)框架，但將在后續(xù)能力分級(jí)描述中體現(xiàn)該要素。在二級(jí)指標(biāo)中，部分專家提出咨詢維度下的“患者咨詢”與教學(xué)維度下的“患者教育”是否存在重疊，項(xiàng)目組討論后認(rèn)為二者的主動(dòng)方不同，前者為患者針對(duì)自身的健康問題向APN尋求專業(yè)咨詢，而后者指由APN判斷患者及公眾的教育需求，并強(qiáng)調(diào)面向公眾開展科普教育以促進(jìn)健康，故保留相關(guān)指標(biāo)。

修改問卷?xiàng)l目后進(jìn)行第2輪專家咨詢，專家對(duì)一級(jí)及二級(jí)指標(biāo)框架的認(rèn)可度較高，修改內(nèi)容集中于各個(gè)條目的表述。最終形成了由6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)（照護(hù)能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、協(xié)調(diào)能力、咨詢能力、教學(xué)能力、研究能力）與15項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)組成的APN核心能力框架，二級(jí)指標(biāo)是一級(jí)指標(biāo)的拓展和細(xì)分，詳見表2。

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2.5 核心能力維度重要性排序

專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)中六大核心能力的相對(duì)重要排序結(jié)果顯示，照護(hù)能力是APN最重要的能力，其次為咨詢、領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)能力，而教學(xué)與研究能力的相對(duì)重要性弱于其他能力。詳見圖1，圖1-A表示六大核心能力的相對(duì)重要性矩陣，矩陣內(nèi)數(shù)值為行指標(biāo)相對(duì)于列指標(biāo)的重要性程度，圖1-B表示表示一個(gè)維度相對(duì)于其他所有維度的平均重要性程度。

3 討論

3.1 本研究構(gòu)建的APN核心能力框架具有科學(xué)性

全球已有多個(gè)國(guó)家或地區(qū)發(fā)布了APN的核心能力框架，也有學(xué)者基于APN核心能力框架開發(fā)了核心能力評(píng)估工具，例如基于Strong模型的高級(jí)實(shí)踐角色描述量表[11]、高級(jí)實(shí)踐護(hù)理能力評(píng)估工具[12]等。2013年ICN在國(guó)際護(hù)理大會(huì)上提出，全球APN核心能力框架存在廣泛的異質(zhì)性，隨后啟動(dòng)了對(duì)各個(gè)國(guó)家或地區(qū)官方發(fā)布的核心能力框架進(jìn)行比較、分析和整合的研究工作[6]。2019年ICN項(xiàng)目組在線發(fā)布了其收集、整理的19個(gè)國(guó)家或地區(qū)特色的APN核心能力框架[6]，并進(jìn)行了不同框架的映射比較[13]。目前，ICN正在推動(dòng)對(duì)APN的定義、核心能力和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)建立國(guó)際共識(shí)，以期增強(qiáng)角色清晰度，為全球APN發(fā)展提供規(guī)范指引。本研究以ICN開展的研究工作為基礎(chǔ)，對(duì)各個(gè)框架中APN核心能力的一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行了拆分。如表1所示，通過比較發(fā)現(xiàn)，盡管各個(gè)框架對(duì)核心能力維度的歸類方式差異較大，但其共同的核心組成部分主要集中于直接臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、教育、管理、科研等領(lǐng)域。Sastre-Fullana等[13]通過文本挖掘和可視化分析對(duì)19個(gè)框架中核心能力元素進(jìn)行比較，同樣發(fā)現(xiàn)盡管各個(gè)框架中核心能力維度的聚集程度弱，但將其拆分后各個(gè)框架包含的要素具有較好的一致性。以倫理實(shí)踐能力為例，多個(gè)框架均納入了該能力，部分框架將其列入一級(jí)指標(biāo)，也有框架將其作為臨床照護(hù)維度下的二級(jí)或三級(jí)指標(biāo)，區(qū)別在于將指標(biāo)歸類于不同維度的權(quán)重差異。本研究中，項(xiàng)目組根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，將不同框架中拆解出的核心能力要素與基于崗位職責(zé)分析得出的核心能力要素列入初始條目池，經(jīng)過兩輪專家咨詢和多次小組論證，對(duì)要素進(jìn)行歸類、整合，最終以各維度要素不交叉、便于理解和傳播為原則，形成了照護(hù)、咨詢、協(xié)調(diào)、領(lǐng)導(dǎo)、教學(xué)、科研六大核心能力維度。核心能力框架的構(gòu)建過程具有科學(xué)性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)APN核心能力要素的充分覆蓋。

3.2 本研究構(gòu)建的APN核心能力框架具有普適性

APN核心能力可分為綜合核心能力與專科核心能力兩種類型，前者對(duì)APN所應(yīng)具備的能力進(jìn)行較為寬泛的界定，為APN角色發(fā)展提供宏觀指引；后者則是對(duì)?？祁I(lǐng)域內(nèi)APN的核心能力進(jìn)行詳細(xì)描述，為APN的?？苹l(fā)展提供具體支持。在全球多個(gè)國(guó)家或地區(qū)發(fā)布的APN核心能力框架中，部分框架未區(qū)分APN角色，側(cè)重于提煉APN的共性特征與綜合核心能力[14-16]，部分框架將CNS與NP的核心能力進(jìn)行了區(qū)分[1，17-18]，或更強(qiáng)調(diào)某一?？祁I(lǐng)域內(nèi)、圍繞專業(yè)特點(diǎn)延伸的核心能力[19-20]。國(guó)內(nèi)也有較多研究者開發(fā)?？祁I(lǐng)域的APN核心能力框架，例如安寧療護(hù)、創(chuàng)傷、老年等[9，21-22]，明確其在?？祁I(lǐng)域開展高級(jí)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)所需要的具體知識(shí)與技能。本研究構(gòu)建的核心能力框架關(guān)注APN的綜合核心能力，具有一定普適性，可以與前期國(guó)內(nèi)研究者開發(fā)的?？祁I(lǐng)域APN核心能力互為補(bǔ)充和支撐。項(xiàng)目組將進(jìn)一步在此框架基礎(chǔ)上細(xì)化制定三級(jí)指標(biāo)，將其開發(fā)為測(cè)評(píng)工具并進(jìn)行驗(yàn)證，用于指導(dǎo)基于核心能力的APN人才選拔、教育課程開發(fā)及角色評(píng)價(jià)，為我國(guó)發(fā)展APN角色提供參考依據(jù)。

3.3 本研究構(gòu)建的APN核心能力框架具有內(nèi)在合理性

在本研究構(gòu)建的六大核心能力維度中，照護(hù)能力的重要性評(píng)分與專家意見一致性均最高，與前期研究結(jié)果一致，即直接臨床照護(hù)是APN最重要的能力[1]。APN角色定位是實(shí)踐型臨床護(hù)理專家，需要面對(duì)富有挑戰(zhàn)的臨床情境、及時(shí)處理各種突發(fā)情況和危機(jī)事件。在應(yīng)對(duì)臨床事件的護(hù)理程序中，包含對(duì)臨床情境中信息的感知、基于信息評(píng)估生成判斷、基于評(píng)估生成對(duì)策、決策方案執(zhí)行以及評(píng)價(jià)反思5個(gè)環(huán)節(jié)。與之對(duì)應(yīng)，項(xiàng)目組提出了5個(gè)環(huán)環(huán)相扣、彼此依賴的二級(jí)專業(yè)能力，即“病情觀察—臨床評(píng)估—計(jì)劃制定—方案執(zhí)行—評(píng)價(jià)改進(jìn)”，以衡量APN是否能夠在復(fù)雜臨床情境中快速產(chǎn)生有效的護(hù)理行為。在協(xié)調(diào)、咨詢維度，專家評(píng)分重要性較高，與APN在承擔(dān)多學(xué)科溝通橋梁、協(xié)調(diào)照護(hù)資源方面發(fā)揮著重要作用有關(guān)。領(lǐng)導(dǎo)與科研維度的重要性評(píng)分相對(duì)較低、變異系數(shù)較高，可能與我國(guó)國(guó)情下護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)病房行政管理與專業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人角色有關(guān)，專家顧慮APN與護(hù)士長(zhǎng)的角色存在交叉。同時(shí)專家對(duì)APN的科研能力存在一定意見分歧，部分專家認(rèn)為APN應(yīng)以臨床實(shí)踐為主，側(cè)重于能夠發(fā)現(xiàn)、提出臨床護(hù)理問題，但也有專家指出缺乏獨(dú)立開展科學(xué)研究的能力將不利于APN角色發(fā)展，故本研究中APN的領(lǐng)導(dǎo)與科研能力均保留作為一級(jí)指標(biāo)。針對(duì)六大核心能力維度的重要性排序矩陣與上述結(jié)果表現(xiàn)出了較好的一致性，即咨詢專家認(rèn)為APN照護(hù)能力的相對(duì)重要性最高，而科研能力的相對(duì)重要性較低，該矩陣可為進(jìn)一步發(fā)展APN核心能力測(cè)評(píng)工具時(shí)賦予指標(biāo)不同的權(quán)重提供初步參考。

3.4 本研究的局限性

本研究在選擇專家時(shí)，側(cè)重于納入不同學(xué)科背景的專家，而在專家的地域分布方面主要集中于西南地區(qū)，專家數(shù)量相對(duì)較少，一定程度上限制了研究的代表性。研究結(jié)果僅基于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)回顧及專家咨詢，尚未在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證，未來還需要基于核心能力框架，進(jìn)一步開發(fā)測(cè)評(píng)量表并進(jìn)行信度、效度檢驗(yàn)，以提高該框架指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的可操作性。

4 小結(jié)

本研究立足APN崗位職責(zé)分析其核心能力要素，廣泛檢索了現(xiàn)有APN核心能力框架，并應(yīng)用德爾菲法對(duì)框架中的核心能力要素進(jìn)行整合，最終形成了包含照護(hù)、咨詢、協(xié)調(diào)、領(lǐng)導(dǎo)、教學(xué)、研究六大維度的APN核心能力框架。本研究構(gòu)建的APN核心能力框架具有科學(xué)性、可靠性與實(shí)用性，可為推動(dòng)中國(guó)特色的APN角色發(fā)展與高級(jí)護(hù)理實(shí)踐提供支撐。