馮志仙 沈鳴雁 魯劍芳 張園園 陶麗燕 路楊 萬鵬夏 金亞仙 黃則勇 陳翔 董迪

肝移植是治療成人終末期肝病的唯一有效手段[1]。移植受者術(shù)前病情危重，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后長期應(yīng)用免疫抑制劑，致使肝移植術(shù)后出血、血管并發(fā)癥、膽管并發(fā)癥、急性排斥反應(yīng)、嚴(yán)重感染等發(fā)生率較高[2-3]。肝移植手術(shù)時機(jī)選擇、圍手術(shù)期感染防控、營養(yǎng)支持及器官功能的維護(hù)、康復(fù)鍛煉和內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)等方面均存在諸多難題[4]。肝移植護(hù)理復(fù)雜且難度大，護(hù)士的專業(yè)知識、高級評估和管理能力顯得尤為重要，高級護(hù)理實踐模式為肝移植圍手術(shù)期患者護(hù)理的質(zhì)量提升提供了必要的保障。高級護(hù)理實踐是指由具有專家型知識和技能、復(fù)雜問題的決策技能和擴(kuò)展臨床實踐能力的注冊護(hù)士應(yīng)用實踐理論和研究能力處理某些?？祁I(lǐng)域內(nèi)的患者問題的實踐活動[5]。高級護(hù)理實踐可以提高醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量、效率和可持續(xù)性[6-7]。本院于2020年1月起，實施肝移植高級護(hù)理實踐，經(jīng)過36個月的實踐取得良好成效，報告如下。

1 方法

1.1 肝移植高級實踐護(hù)理崗位的設(shè)立

本院肝移植中心設(shè)有移植監(jiān)護(hù)室、移植病區(qū)、移植門診和隨訪中心。2019年前，肝移植量＞200例/年，護(hù)理模式是責(zé)任制整體護(hù)理，由不同層級護(hù)士照護(hù)不同病情的患者。護(hù)理過程中存在的問題包括：圍手術(shù)期風(fēng)險評估不全面，缺乏連續(xù)性機(jī)制、危重癥護(hù)理力量相對不足、護(hù)士參與多學(xué)科診療（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）深度不夠、出院后過渡期照護(hù)缺乏。對此，2019年3月，護(hù)理部設(shè)立肝移植高級實踐護(hù)理崗位。綜合評估我國法律法規(guī)對護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍的限定以及實際需求，確定肝移植高級實踐護(hù)士（AdvancedPractice Nurses，APN）的角色發(fā)展方向與職責(zé)定位，即以護(hù)理為實踐基礎(chǔ)，通過對護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍深層次的拓展，提高肝移植患者護(hù)理質(zhì)量，主要工作內(nèi)容是對肝移植患者全程實行連續(xù)性高質(zhì)量護(hù)理。準(zhǔn)入條件：本科以上學(xué)歷；中級及以上職稱；肝移植?？乒ぷ?0年以上；N3及以上層級。于2019年5月完成招聘3人，后逐漸遞增至6人。

1.2 肝移植高級實踐護(hù)士的培訓(xùn)考核

1.2.1 崗前培訓(xùn)

2019年6月—11月開展為期6個月的系統(tǒng)培訓(xùn)，完成臨床和教學(xué)相關(guān)課程。12月考核形式為：理論考試100題；完成3例肝移植患者的個案護(hù)理報告；健康教育和授課能力評估；專業(yè)發(fā)展能力評估，80分以上為合格。合格后獲得院內(nèi)移植APN資質(zhì)，每3年進(jìn)行重新認(rèn)證。

1.2.2 繼續(xù)教育

每年至少接受36課時的繼續(xù)教育培訓(xùn)。包括參加省內(nèi)外肝移植相關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)18課時，護(hù)理管理和教學(xué)科研培訓(xùn)12課時，其他實踐6課時。

1.2.3 績效考核

護(hù)理部支持高級護(hù)理實踐模式并作出政策承諾。包括提供辦公室和健康教育空間、視聽設(shè)備、通信和計算機(jī)技術(shù)；推薦加入院內(nèi)APN實踐、教育和循證研究委員會，該委員會由院內(nèi)負(fù)責(zé)高級實踐護(hù)理和循證護(hù)理的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)運行。肝移植APN受護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)，每月接受360°考核，指標(biāo)覆蓋職業(yè)素質(zhì)、工作效能、教學(xué)能力、科研能力、公共事務(wù)五大領(lǐng)域的34條指標(biāo)，考核由護(hù)理部主任和負(fù)責(zé)教學(xué)工作的副主任共同進(jìn)行，根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放績效獎金。

1.3 肝移植高級實踐護(hù)理崗位職責(zé)

本院肝移植APN模式為全程聯(lián)動護(hù)理模式。APN對肝移植患者治療康復(fù)全周期介入管理，涵蓋肝移植圍手術(shù)期各階段，并建立穩(wěn)健通暢的協(xié)調(diào)機(jī)制，以滿足全流程不同環(huán)節(jié)需求，提高護(hù)理水平。APN工作職責(zé)：完成復(fù)雜疑難肝移植患者的直接護(hù)理和復(fù)雜的決策；在過渡期為轉(zhuǎn)出ICU的患者和出院初期患者提供轉(zhuǎn)介服務(wù)、監(jiān)測排斥反應(yīng)和癥狀管理，提供教育和信息、獲取資源、社會心理支持；患者終身隨訪和隨訪檔案的管理；參與MDT病例討論并設(shè)計護(hù)理方案；提供門診服務(wù)和線上咨詢；承擔(dān)院內(nèi)外護(hù)理會診；為全院提供?？评^續(xù)教育與培訓(xùn)；制定肝移植護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)并實施監(jiān)測；開展肝移植護(hù)理研究與流程改進(jìn)；為護(hù)理?？苹l(fā)展提供專業(yè)意見和建議，促進(jìn)?？瞥掷m(xù)化發(fā)展。

1.4 肝移植高級實踐護(hù)理小組運行模式

肝移植護(hù)理涉及肝移植等待期、移植后重癥監(jiān)護(hù)期、康復(fù)期及居家等不同階段，均設(shè)置不同角色的APN參與管理，見圖1。每日至少3名APN在崗（含組長或副組長），其中1名ICU護(hù)士負(fù)責(zé)血液凈化管理和術(shù)中對接，1名病區(qū)護(hù)士，1名主導(dǎo)院前和延續(xù)性護(hù)理和隨訪工作的護(hù)士。APN組長負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)制定和監(jiān)測、質(zhì)量改善項目、科研。副組長負(fù)責(zé)教學(xué)和信息化建設(shè)。肝移植高級實踐護(hù)理小組以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和各部門同事的理解、支持和配合為基礎(chǔ)，由組長和副組長從教育培訓(xùn)和質(zhì)控改善雙向?qū)PN的工作質(zhì)量形成閉環(huán)管理。

2 效果

2.1 深化護(hù)理?？茦I(yè)務(wù)

從2020年—2022年，肝移植高級實踐護(hù)理小組有效開展護(hù)理?？茦I(yè)務(wù)，發(fā)揮引領(lǐng)作用，參與MDT討論、制定護(hù)理方案、護(hù)理疑難病例、開展護(hù)理查房和會診的具體情況見表1。

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2.2 降低患者隨訪失訪率

信息化隨訪平臺包括肝移植患者基本信息和隨訪信息，和院內(nèi)信息系統(tǒng)對接。失訪率為0，隨訪檔案完整率為100.00%。

2.3 改善護(hù)理質(zhì)量

從2020年—2022年，APN主導(dǎo)持續(xù)質(zhì)量改善項目9項。2020年3項分別為改善肝移植患者出院準(zhǔn)備度、構(gòu)建肝移植患者液體管理可視化系統(tǒng)、優(yōu)化肝移植患者圍手術(shù)期低體溫防治方案；2021年3項分別為優(yōu)化急性重癥肝衰竭患者進(jìn)入急診室至人工肝上機(jī)時間、構(gòu)建肝移植患者全流程營養(yǎng)支持管理體系、構(gòu)建肝移植患者圍手術(shù)期血液凈化安全管理方案；2022年3項分別為制定免疫檢查點抑制劑搶救性治療肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的護(hù)理方案、構(gòu)建肝移植患者術(shù)后“NANDA-I、NOC、NIC”鏈接體系、構(gòu)建酒精性肝病肝移植患者復(fù)飲護(hù)理干預(yù)模式。實施肝移植高級實踐護(hù)理模式后，護(hù)理質(zhì)量得到進(jìn)一步提升，實施前后護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)對比見表2。

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2.4 提升教育和科研水平

目前我院APN含碩士生導(dǎo)師1名，護(hù)理研究生指導(dǎo)教師3名，是護(hù)理學(xué)院的重要師資，承擔(dān)護(hù)理研究生的?？茖嵺`教學(xué)和理論授課。作為護(hù)理研究生的臨床導(dǎo)師和臨床指導(dǎo)老師，APN根據(jù)研究生教育各個環(huán)節(jié)的需求，制定?？谱o(hù)理的培養(yǎng)內(nèi)容以及教學(xué)方案。這種教育模式不僅提高了護(hù)理研究生的專科實踐水平，而且對研究生未來的職業(yè)規(guī)劃起到了方向性指導(dǎo)作用。其中1名碩士生導(dǎo)師負(fù)責(zé)護(hù)理學(xué)院研究生《高級護(hù)理實踐》課程、本科《器官移植護(hù)理》理論授課和臨床見習(xí)、課程思政設(shè)計。1名APN負(fù)責(zé)的護(hù)理學(xué)院本科課程《外科護(hù)理學(xué)》獲得省級本科一流課程建設(shè)項目，APN均承擔(dān)進(jìn)修護(hù)士帶教工作。

肝移植APN近3年參與國家重點研發(fā)計劃專項子課題分任務(wù)1項，獲得省局級課題4項，市局級課題2項，省教育廳課題1項；發(fā)表論文22篇，獲批新型實用專利9項。

3 討論

3.1 在肝移植?？浦邪l(fā)展高級護(hù)理實踐具有必要性及有效性

肝移植患者多病情危重，護(hù)理復(fù)雜且難度大，對護(hù)理人員具有較高的專業(yè)挑戰(zhàn)。APN可為這類高風(fēng)險患者提供一種全新的圍手術(shù)期護(hù)理照護(hù)方式?；诒驹含F(xiàn)況，肝移植APN主要解決患者和照顧者未被滿足的健康需求以及對健康服務(wù)的需求，將APN角色整合進(jìn)肝移植圍手術(shù)期醫(yī)療體系，包括進(jìn)入院前和延續(xù)護(hù)理服務(wù)過程，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全和可負(fù)擔(dān)的服務(wù)，并積極改善照護(hù)團(tuán)隊的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。APN深入開展臨床照護(hù)工作，參與MDT討論后制定個性化護(hù)理方案，直接護(hù)理疑難重癥患者，開展護(hù)理查房和會診，為肝移植患者提供了高效的服務(wù)。經(jīng)過36個月的實踐，肝移植患者結(jié)局得到明顯改善，營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查率、凝血功能監(jiān)測方法合格率、移植肝功能監(jiān)測方法合格率、免疫抑制劑正確使用率、早期活動執(zhí)行率、深靜脈血栓預(yù)防措施落實率、健康教育知曉率等護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)均較實施前有明顯改善。APN主導(dǎo)開展質(zhì)量改善項目，不斷提升肝移植患者照護(hù)質(zhì)量，并收到了來自患者、醫(yī)生和護(hù)士的正向反饋，APN已成為肝移植管理團(tuán)隊不可或缺的一部分。

3.2 發(fā)展高級護(hù)理實踐對策

3.2.1 重視APN溝通及合作能力培養(yǎng)，提升團(tuán)隊合作效能

成功實現(xiàn)APN角色所需的過程與角色本身一樣具有復(fù)雜性和動態(tài)性[10]。在實踐初期，肝移植APN報告了在復(fù)雜的診療系統(tǒng)中導(dǎo)航和協(xié)商角色的困難。雖然臨床實踐能力是APN所有核心能力中的關(guān)鍵，但是溝通及合作能力同樣重要。由于肝移植APN不能獨立作業(yè)和沒有處方權(quán)，需要與治療團(tuán)隊中與醫(yī)生等并肩工作才能保障實施效果。對此，管理層面及時召開多學(xué)科座談會，建立共同愿景；根據(jù)院內(nèi)工作流程，推進(jìn)醫(yī)護(hù)合作查房、醫(yī)護(hù)合作隨訪等工作。并將APN人員配置數(shù)量逐漸增加至6名，開展情境式領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)。經(jīng)過3年的磨合，APN在肝移植全程管理中起到了關(guān)鍵作用、作為“紐帶”緊密連接患者及診療團(tuán)隊，為患者提供信息、情感與心理支持等。

3.2.2 明確APN在過渡期護(hù)理中的角色作用

肝移植APN的重要職責(zé)之一就是確保良好的照護(hù)協(xié)調(diào)性與連續(xù)性，但角色特征如何體現(xiàn)存在模糊。以過渡期護(hù)理質(zhì)量這個本院前期護(hù)理模式中存在的“痛點”為例，肝移植患者轉(zhuǎn)出ICU初期和出院后早期，存在風(fēng)險，對過渡期和延續(xù)性護(hù)理需求大[11-12]。對此，團(tuán)隊將ICU轉(zhuǎn)出至病房14 d、移植術(shù)后首次出院后30 d，設(shè)定為過渡期，進(jìn)行干預(yù)。ICU過渡期由負(fù)責(zé)ICU工作的APN主導(dǎo)、為轉(zhuǎn)出患者提供中斷最小化、最佳連續(xù)性的重癥護(hù)理服務(wù)。包括落實轉(zhuǎn)出前的評估和決策、指導(dǎo)ICU護(hù)士轉(zhuǎn)運和交接、每天床旁協(xié)調(diào)合適的過渡期護(hù)理與醫(yī)療服務(wù)、提供照護(hù)者支持服務(wù)等。出院后的過渡期由負(fù)責(zé)隨訪的APN主導(dǎo)，在入院時評估出院計劃，住院期間分階段開展患者健康教育以及自我管理支持。2021年開始，開展早期篩查和評估肝移植患者的出院準(zhǔn)備情況，結(jié)合肝移植患者實際的需求，整合社會資源，同時有針對性地進(jìn)行出院指導(dǎo)，提高患者出院準(zhǔn)備度?；颊咴谶^渡期，每天都能電話聯(lián)系到APN進(jìn)行咨詢，不僅為肝移植患者提供高質(zhì)量的全程管理，提高了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的可及性，還充分發(fā)揮了APN的工作價值。

3.3 未來將持續(xù)迭代不斷完善肝移植高級護(hù)理實踐模式

在肝移植高級護(hù)理實踐探索過程中應(yīng)不斷完善肝移植高級實踐護(hù)士的工作內(nèi)容、評價標(biāo)準(zhǔn)以及更合理完善的資質(zhì)準(zhǔn)入要求。有目的地遴選優(yōu)秀責(zé)任護(hù)士進(jìn)行專科護(hù)士基地培養(yǎng)或從已有碩士學(xué)歷護(hù)士中按肝移植?？谱o(hù)理知識需求進(jìn)行系統(tǒng)培養(yǎng)，在實踐的基礎(chǔ)上形成新的肝移植APN的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，能夠使更多的護(hù)士在資質(zhì)能力達(dá)標(biāo)后轉(zhuǎn)為APN的角色，為患者提供全程專業(yè)化的具有高級實踐特征的護(hù)理，構(gòu)建符合我國醫(yī)療文化特征并持續(xù)創(chuàng)新的高級護(hù)理實踐模式，從模仿到迭代創(chuàng)新。

4 小結(jié)

肝移植高級護(hù)理實踐模式對肝移植患者的圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有明顯的促進(jìn)作用，實施過程中肝移植APN個人能力和職業(yè)成就感有很大提高。本次構(gòu)建的實踐模式在人員資質(zhì)上基于遴選臨床已經(jīng)有的護(hù)理專家，部分人員在學(xué)歷上與國外要求的研究生學(xué)歷存在差異。在實踐過程中，工作內(nèi)容和評價指標(biāo)以及績效考核的方式需要持續(xù)的探索，期待未來基于中國特色開展更科學(xué)、合理的肝移植高級護(hù)理實踐并推廣到其他領(lǐng)域。