駱金鎧 龔文濤 謝長清 董思鑫 張彤

?？谱o理工作室（下文簡稱工作室）是指由護理團隊，或護理專家及相應學科人員組成的以護士為主導的團隊，有固定工作場所及團隊領軍人，且以領軍人姓名命名，為患者提供科學化、系統(tǒng)化、專業(yè)化護理服務，并在學科建設、人才培養(yǎng)和專業(yè)發(fā)展等取得一定成效的組織[1]。該項目由北京市醫(yī)院管理中心（下文簡稱北京市醫(yī)管中心）2019年首次推出，目的是以現(xiàn)有?？谱o理門診（Nurse-Led Clinics，NLCs）為基礎，創(chuàng)新護理服務機制，切實保障護理專家出診權(quán)利，推動高級護理實踐的實施與發(fā)展。領軍人作為護理工作室多學科團隊的核心人物，具有嚴格的準入要求[2]，其角色定位與角色功能對標國際護士會（International Council of Nurses，ICN）界定的高級實踐護士（Advanced Practice Nurses，APN）[3]，在工作室建設與運營過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。目前，已有60家工作室獲批、掛牌[1，4-5]，第一批工作室已運營3年余[1]，前期研究發(fā)現(xiàn)，隨著工作室數(shù)量及類別增多，護理服務性質(zhì)差異逐步增大，服務質(zhì)量出現(xiàn)參差，人崗匹配、權(quán)益保障、效益評價及績效考核等方面仍存在待改善的問題[6]，為同質(zhì)化管理及發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。工作室的管理及運營模式在國內(nèi)仍處于初步探索階段，僅在少數(shù)量性研究中提及[6-7]。本研究對工作室領軍人進行深度訪談，挖掘其在推動工作室高級護理實踐的個人經(jīng)歷與內(nèi)心感受，通過領軍人視角探討工作室優(yōu)勢與劣勢、困難與障礙以及未來發(fā)展，為推動其高質(zhì)量發(fā)展與管理策略的修訂提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，于2023年2月選取北京市屬醫(yī)院專科護理工作室的領軍人為研究對象，樣本量以資料達到飽和為標準。納入標準：①學歷本科及以上；②工作年限≥10年，任工作室領軍人≥3年；③組織或參與過醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)相關(guān)政策制定。排除標準：①退休或返聘；②研究期間不在崗，如休假、外出學習等。研究對象均知情同意并自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱

研究團隊包括北京市政府機關(guān)管理者2人、三級甲等醫(yī)院護理管理者1人、護理研究生2人。2名訪談者均接受過質(zhì)性研究方法學系統(tǒng)培訓。根據(jù)研究目的，在查閱文獻、預訪談及專家審核的基礎上，最終確定訪談提綱：①請您談談自工作室獲批運營以來，在管理與出診過程中的工作感受；②從專科護理門診升級為工作室之后，您覺得自己、團隊或者工作環(huán)境有什么變化？③作為以護士主導的多學科人員協(xié)作團隊中的一員，在工作室開展過程中，您遇到過哪些困難？是如何處理的？得到過哪些幫助？還希望得到什么樣的幫助？④根據(jù)工作室的定位與要求，請您結(jié)合“十四五”全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃及國內(nèi)護理職業(yè)環(huán)境，談談工作室在實踐中的優(yōu)勢與瓶頸，并對未來發(fā)展提出想法或建議；⑤您的工作室在高級護理實踐中對患者產(chǎn)生了哪些影響？如何體現(xiàn)？⑥關(guān)于本次訪談，您還有什么補充？

1.2.2 資料收集方法

以現(xiàn)象學研究方法為指導，通過面對面半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。以便于受訪者為原則，提前確認訪談時間、地點；正式訪談前建立信任關(guān)系，介紹背景、目的及意義；遵循嚴格保密原則，受訪者個人信息與內(nèi)容均匿名，簽署知情同意書。圍繞提綱展開訪談，全程錄音，采用回應技巧，根據(jù)內(nèi)容及時追問、復述和澄清，保持語言中立，避免提示或誘導傾向，注意觀察受訪者表情、情緒和肢體動作等非語言性行為的變化并記錄。樣本量遵循資料飽和原則。

1.2.3 資料分析方法

本研究訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文字資料，并進行核查，共轉(zhuǎn)錄154 686字。由2名研究者重復閱讀轉(zhuǎn)錄資料，按照N1至N10依次編碼并導入Nvivo軟件進行資料管理和分析。采用Colaizzi 7步分析法對訪談資料進行分析。

2 結(jié)果

本研究訪談第10人時資料飽和，不再增加樣本，訪談時間30～60 min，累計時間518 min。最終納入10名研究對象，無中途退出、拒絕參與及重復訪談，受訪者一般資料見表1。通過資料分析和研究組討論，提取了獲益與認同、困難與挑戰(zhàn)、需求與期待3個主題，10個亞主題。

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2.1 主題一：獲益與認同

2.1.1 提升專業(yè)能力，職業(yè)認同感提高

在工作室模式下，領軍人獨立出診，專業(yè)深度提升，對專業(yè)能力提出更高要求，職業(yè)價值認同感顯著提高。N1：“面向的人群更廣泛，且專業(yè)（需求）也同時相長……需要學習的東西更多?！盢4：“出診的過程是一種鍛煉，不僅是自我價值的體現(xiàn)，更重要的是我能夠跟醫(yī)生一樣去接待患者……從精神到專業(yè)層面，再到個人能力的成長，都是不一樣的體驗?！盢8：“讓護理人能夠有更廣闊的職業(yè)發(fā)展前景，護士不僅只有病房，還能獨立出診……感覺眼界更寬了；在出診過程中，需要獨立處理預想不到的問題，也是一種自我提升，會促使自己必須去學習才能夠應對?！盢10：“我應該提升自己了，發(fā)現(xiàn)很多專業(yè)知識都是以前沒有認知的，不由自主就提高要求了……應該為他（患者）提供更好的服務，當患者給予信任和正向反饋時，就更體現(xiàn)了這種價值感，更覺得我能為他們解決很多實際問題。”

2.1.2 滿足患者需求，患者認可度提升

領軍人在工作室實施全流程規(guī)范化的高級護理實踐，涵蓋門診初診、住院會診、出院隨訪和社區(qū)義診，通過評估、轉(zhuǎn)診、宣教及康復訓練等，滿足患者生理和心理需求。N2：“拍攝服藥、康復鍛煉的小視頻，方便患者學習……患者能夠?qū)W到很多，在后面的隨訪和跟蹤中，能夠及時糾正他有哪些問題……告訴該怎么鍛煉，飲食該怎么注意?！盢5：“帕金森患者康復訓練是特別重要的……需要局部、精準地練習步態(tài)和肢體活動，還有手指的精細動作……我們跟康復師、醫(yī)生一起制訂康復訓練方案……指導患者去做，然后去隨訪，最后通過可穿戴設備評價訓練效果。”N7：“單純的護理門診，可能就是母乳喂養(yǎng)或助產(chǎn)士，（工作室）則是全流程個案管理的模式，我們出診時會進行健康咨詢，到病房、產(chǎn)房等進行技術(shù)規(guī)范的指導，以及產(chǎn)后隨訪……就把這些人群整個管理起來了。”N10：“我們還增加了心理干預，患者會感受到溫暖，也越來越相信你，不光在技術(shù)上，在心理上也會得到慰藉。”

2.1.3 研究積極性增加，引領?？瓢l(fā)展

多位受訪者提及工作室的開展為護理研究搭建了平臺，科研積極性增加，護理科技產(chǎn)出增多，行業(yè)影響力得到提高，從而引領專科發(fā)展。N1：“（病歷）已經(jīng)積累了好幾大本了……一些年輕的護士從里頭分析（數(shù)據(jù)），寫論文，還有寫個案，積極參加全國的和學會的病例大賽?！盢2：“在申報科研項目的時候會有一定優(yōu)勢……有了這個平臺，能夠讓專家更加認可我們做事情的能力?！盢1：“工作室做好了以后，各種學會、學術(shù)團體，會邀請我們參加團體標準或共識的制定，過程中涉及到的專業(yè)問題或需要的材料也會咨詢我?！盢8：“在繼教培訓方面，在全國做了很多次宣講，外地也有很多醫(yī)院參照我們的模式，他的同行引領一是大家覺得很新鮮，二是要了解（管理及組織）架構(gòu)是什么，三是，模擬開展……現(xiàn)在是全國開花?！?/p>

2.1.4 促進多學科協(xié)作，益于醫(yī)院發(fā)展

在工作室的實踐中，開展以護士為主導，組成醫(yī)生、康復師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、藥師等多學科團隊，多學科協(xié)作得以發(fā)展，可為醫(yī)院帶來一定的社會、經(jīng)濟效益。N2：“不光是護士來主導……是要有醫(yī)療團隊和其他的，比如營養(yǎng)師、康復師、藥師，我們的團隊逐漸壯大。其他學科成員也認可我們，因為有這個平臺，患者才會得到更好的管理，改善患者結(jié)局?！盢3：“我們會圍繞患者問題所涉及的原因來組建多學科人員去討論……現(xiàn)在是有真正的內(nèi)涵，并且能夠產(chǎn)生效果，大家也更愿意有這樣的合作?！盢6：“（通過工作室對患者的集束化管理）住院患者不用占用太多床位，增加醫(yī)院的周轉(zhuǎn)（率）。”N8：“給醫(yī)院帶來了隱形效益……患者可能需要進行后續(xù)的康復，我們會轉(zhuǎn)介到相應的團隊，這也是潛在的經(jīng)濟效益；（患者）對醫(yī)院滿意度有提升，患者更加信賴（醫(yī)院）。”

2.2 主題二：困難與挑戰(zhàn)

2.2.1 團隊人力不足

出診人員需要經(jīng)過嚴格遴選，數(shù)量有限，出診的護士多為兼職，排班可能會受限于病房內(nèi)的工作安排。其次，高層次護理人才不足也在一定程度上限制了成果產(chǎn)出。N6：“我們的出診護士，都是科室的骨干力量，既是病房護理力量的重點，也是工作室發(fā)展的重點人才，這些人力很短缺。”N7：“工作室的人員問題，真的是太困難了，從數(shù)量上來說，希望有一定增加；從素質(zhì)水平、能力方面，也是希望有一些政策性傾斜，如設專職護士或?qū)Ｂ毭貢！盢8：“成員中涉及三班倒的護士，下夜班出門診挺不現(xiàn)實的，一些年輕、專業(yè)能力強、有發(fā)展后勁的?？谱o士參與工作室的時間（可能會受到限制）?！?/p>

2.2.2 工作權(quán)限受限

目前尚缺乏護士處方權(quán)的政策支持，護士工作權(quán)限受限，導致工作室部分工作的開展還需要依托于醫(yī)生門診，部分工作內(nèi)容難以得到進一步擴展。N5：“工作室確實賦予護士一定權(quán)利，包括決策權(quán)，或者說參與到醫(yī)療治療過程中，但涉及耗材、藥品等，還需要借助醫(yī)生解決，使患者來回的奔波?！盢1：“（過程）涉及好幾個科室，對于造口門診，你沒有權(quán)限開皮膚用的藥物。”N6：“我們雖然實現(xiàn)了掛號，但落實不到具體的工作流程中，因為不是醫(yī)生，沒有開藥資質(zhì)，也不能夠收費，這些都是限制。工作室在門診區(qū)域的電子病歷受限，我們就手寫?！盢9：“限于沒有資質(zhì)，沒法干一些事情，這是約束學科發(fā)展的主要瓶頸，如果賦予部分權(quán)限，護士能更好地開展工作，更能主動思考、落實對患者有什么（治療），以提供更好的服務。”

2.2.3 績效不完善

目前工作室的出診多為“0元號”或依托于醫(yī)生開展，領軍人創(chuàng)造的經(jīng)濟效益有限，多未設置專門的崗位績效。N3：“我們做了這個工作，績效得不到充分體現(xiàn)，付出和能收上的費用也不匹配，這個經(jīng)濟鏈條運轉(zhuǎn)有一定的困難，沒有經(jīng)濟的運行難以維持?！盢4：“我了解能掙錢的（工作室）不多，沒有形成跟醫(yī)生一樣的掛號模式，體現(xiàn)不出領軍人或出門診護士的價值?！盢6：“因為（工作室）不產(chǎn)生（直接的經(jīng)濟）效益，不能收掛號費，目前這種建設階段，我覺得能理解。但是時間長了以后，就會限制發(fā)展……怎么能夠真正鼓勵護士，體現(xiàn)自身價值（還需要再考慮），我覺得收費也是一種價值?！盢7：“回歸到醫(yī)院層面，它是要運營的，不管是人力成本，還是（工作室）開展工作所需要的診室?！盢10：“其實最基本的就是讓我們護理能夠出診，同時能有收費，通過經(jīng)濟價值體現(xiàn)專業(yè)價值?！?/p>

2.2.4 患者認知不足

領軍人在工作室的高級護理實踐尚處于探索階段，加上宣傳有限，患者對工作室的開展實踐尚不了解，對其必要性認知不足，導致輻射面受到一定限制。N2：“對于老百姓來說，他們知道的并不是特別多，我們只是自己在宣傳，還是弱了一些，對于不知道的，沒來（工作室）看過病的患者，他可能不太了解?！盢5：“擴大影響力的力度還是不夠，很多患者不知道有工作室。”N6：“實際上它在運作的過程中是非常困難的，老百姓（的觀念）還沒有說我得了病以后，要去找護士，還沒有人認識到工作室能夠給他們帶來什么?！?/p>

2.3 主題三：需求與期待

2.3.1 增加支持力度，提供展示平臺

希望從經(jīng)濟、政策等方面獲取更多支持，提供展示工作成效的機會和平臺，提高認可度。N6：“至于它發(fā)展的快慢，真的要看政策的支持，還有醫(yī)院的支持，再加上疾病的需要。”N7：“有時候我們想轉(zhuǎn)化一些創(chuàng)新，變成便于患者，同時護士也特別受益的這種，誰來出這些（錢）呢，所以我覺得資金、政策方面，包括外出學習培訓、展示，需要給一定的支持力度，我們想交流一下，把工作做得更好，而不只是自己埋頭干?！盢9：“好多東西就是看醫(yī)院的政策支持力度是多少?！盢10：“希望護理人能夠發(fā)聲，站在更高的平臺上去展現(xiàn)工作價值，然后得到認可?！?/p>

2.3.2 完善管理制度，促進?？凭毣?/p>

未來應考慮制定統(tǒng)一規(guī)范化的規(guī)章制度、崗位職責等，完善管理制度，明確工作室定位，整合現(xiàn)有資源，促進精細化發(fā)展。N6：“發(fā)展肯定是要的，但是不是要大規(guī)模地去發(fā)展，我覺得要樹立一批有專業(yè)價值、專業(yè)能力，能夠為老百姓解決問題的……應該讓真正有價值的工作室發(fā)揮最大的作用，還有就是怎么定位工作室的（?？谱o士），相當于臨床護理專家，也應該有一定的標準，如專業(yè)能力、技術(shù)能力、溝通能力、急救能力等，能夠更加規(guī)范化。”N7：“希望能夠整合北京市同一領域的（工作室），形成一個大的工作室，再分散到其他（各家）醫(yī)院?！盢8：“確定一兩個醫(yī)院或者科室的這種尖端、精而專的護理專業(yè)，需要有統(tǒng)一的規(guī)范，如規(guī)章制度、崗位職責、績效、質(zhì)控檢查等?！?/p>

3 討論

3.1 領軍人在工作室高級護理實踐中獲益，獲得廣泛認同

近年來，NLCs作為護士主導的新模式，可以提升醫(yī)療資源利用率[8-9]，促進患者全程管理[10]，提高患者滿意度[11-12]。工作室作為NLCs的延伸，是領軍人實現(xiàn)其專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價值的重要實踐，具有更加廣泛的積極意義。本次訪談顯示，領軍人在工作室的實踐中專業(yè)深度與專業(yè)能力得到提升，職業(yè)認同感與成就感得到提高，這有利于高級護理實踐人才的培養(yǎng)。工作室為患者提供評估、篩查、轉(zhuǎn)診、宣教、干預及隨訪，滿足了不同人群多樣化、多層次的診療需求，獲得患者的廣泛認可[13]。既往研究也顯示，工作室促進了患者的全流程規(guī)范化管理[14]，對延緩患者疾病進展以及促進患者康復具有重要意義[6，15-17]。受訪者還提及，工作室為護理科研搭建良好的平臺，科研積極性被充分調(diào)動，護理科技產(chǎn)出的增加提升了領軍人及工作室在行業(yè)中的影響力，引領專科發(fā)展。在對患者實施規(guī)范化管理過程中，組建以領軍人為主導的多學科團隊，促進了聯(lián)合協(xié)作模式的不斷發(fā)展。李彩宏等[7]的糖尿病個案管理護理工作室有效提升了醫(yī)療質(zhì)量及滿意度，本研究中多位受訪者也提及可為醫(yī)院帶來一定的社會、經(jīng)濟效益。未來可以進一步推動領軍人在工作室中的實踐，擴大影響力。

3.2 領軍人在工作室高級護理實踐中存在人力、權(quán)限、績效、患者認知等困難

盡管目前領軍人在工作室的實踐中感知到廣泛的積極意義，但尚處于探索階段，仍存在部分挑戰(zhàn)。工作室開展數(shù)量少，但患者數(shù)量多，評估、篩查、指導、康復訓練、延續(xù)隨訪消耗時間較長，對護理人員的資質(zhì)要求較高，遴選后可出診的高級護理實踐人員數(shù)量不足，且仍需要在病房從事臨床護理工作，排班上無法實現(xiàn)全職出診，人力存在困難。丁炎明等[18]指出，人力不足是?？谱o士認為影響自身發(fā)揮作用的主要因素，對?？谱o理實踐產(chǎn)生局限性。在權(quán)限方面，我國尚未出臺完善的護士出診及護士處方權(quán)等相關(guān)政策，這使得目前工作的開展還需要部分依托于醫(yī)生門診，可開展的工作內(nèi)容受到限制。另外，目前55%的工作室可以掛號，但都為健康咨詢類門診，實施“0元號”，創(chuàng)造的經(jīng)濟效益有限，且多未設置專門的崗位績效，導致領軍人的經(jīng)濟價值未得到充分肯定。由于宣傳力度不足，加上傳統(tǒng)的診療理念，工作室難以短期內(nèi)在更廣泛的患者群體中得到認可。未來可以完善相關(guān)政策，給予領軍人及出診護士一定權(quán)限，如開具?？葡嚓P(guān)的檢查申請、護理門診的治療單等，進一步優(yōu)化患者就診流程，明確收費項目及標準，優(yōu)化醫(yī)療資源使用。

3.3 領軍人在工作室高級護理實踐中期望獲得更多支持

領軍人認為人力、財力和物力的持續(xù)投入是保證工作室可持續(xù)運行的重要因素，期望管理者對工作室的實踐予以更多支持。建議明確規(guī)定工作室專項資金的投入支持，促進可持續(xù)運行。提供展示機會和平臺，促進工作室間相互學習，加大對外宣傳，進一步提高患者及社會的認知和認同度。盡管目前在造口、老年綜合評估、認知訓練、喉癌康復、中心靜脈導管等多個?？祁I域均已開設工作室，但針對其業(yè)務范圍、工作規(guī)范、收費標準等缺少明確規(guī)定[19]，受訪者認為應進一步完善管理制度以促進工作室高級護理實踐的規(guī)范化。駱金鎧等[6]已構(gòu)建門診專科護理工作室綜合評價指標體系，為其運行與評價提供可量化依據(jù)。管理者應進一步明確工作室定位，避免數(shù)量過度增加，考慮整合現(xiàn)有資源，發(fā)展各醫(yī)院專業(yè)特色，形成醫(yī)院間合作網(wǎng)絡，以促進精細化發(fā)展。

4 小結(jié)

在工作室的高級護理實踐是實現(xiàn)護士專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價值的重要體現(xiàn)，為患者提供科學化、系統(tǒng)化、專業(yè)化護理服務，對引領?？瓢l(fā)展具有重要意義。工作室的高級護理實踐促進領軍人專業(yè)能力提升，提高職業(yè)認同感，滿足了患者的多樣化需求；同時科研積極性被充分調(diào)動，護理科技產(chǎn)出增加，引領?？瓢l(fā)展。但仍面臨團隊人力不足、工作權(quán)限受限、績效不完善、患者及社會認知不足的困難和挑戰(zhàn)，期待未來增加支持力度，完善管理制度，提供展示的機會和平臺，形成醫(yī)院間合作網(wǎng)絡，促進精細化發(fā)展。本研究僅對護理工作室領軍人進行訪談，研究結(jié)果存在一定局限性，建議擴大研究對象范圍及數(shù)量，完善研究設計類型，為促進護理工作室的高質(zhì)量發(fā)展及管理策略的修訂提供依據(jù)。