顧瑤瑤,孫 琳,丁威威,林偉東,劉靜雯

嚴重創(chuàng)傷是全球共同面臨的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計,全球每年因創(chuàng)傷致死的人員多達580多萬人,是1～44歲人群死亡的主要原因[1]。腹部創(chuàng)傷病人在所有創(chuàng)傷病人中占比超過20%[2],常累及肝臟、脾臟、腎臟、腸道等多個腹腔臟器和腹部大血管,止血困難,易導致失血性休克發(fā)生,成為創(chuàng)傷后第二個死亡高峰的主要原因[3]。液體復蘇是創(chuàng)傷失血性休克公認的一線救治措施,近年來,限制性液體復蘇因可改善并維持重要組織器官灌注、降低病人病死率及并發(fā)癥發(fā)生率,成為創(chuàng)傷失血性休克救護的新趨勢。臨床護士作為限制性液體復蘇的主要實施者,其認知水平、態(tài)度和行為對病人預后有著非常重要的影響。目前雖有限制性液體復蘇的相關調查[4],但其調查重點集中在限制性液體復蘇的適用范圍、禁忌證以及復蘇時液體的量、種類、滴速等知識層面,缺乏針對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇科學、全面的知信行調查。本研究通過調查臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇知信行現(xiàn)狀及影響因素,旨在為后續(xù)構建腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇護理方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣法,選取2022年4月—2022年6月全國7個省13所醫(yī)院的臨床護士作為調查對象。納入標準:①具有護士執(zhí)業(yè)資格并注冊;②就職科室為急診科、創(chuàng)傷中心、普通外科重癥監(jiān)護室(ICU),工作時長≥1年;③對該調查知情并自愿加入研究。排除標準:外院進修護士、規(guī)范化培訓護士、輪轉護士、實習護生。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 本研究采用問卷調查法。以腹部創(chuàng)傷、限制性液體復蘇為主題詞檢索各大醫(yī)學數(shù)據(jù)庫,經(jīng)過參考相關文獻[5-13]、課題組討論、專家評議及預調查后形成腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇知信行現(xiàn)狀調查問卷(以下簡稱限制性液體復蘇調查問卷),該問卷包括2個部分。①護士一般資料:包括年齡、性別、最高學歷、工作年限、職稱、所在醫(yī)院等級及性質、所在科室是否有限制性液體復蘇護理常規(guī)、是否參加過限制性液體復蘇培訓和學術會議等。②腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇知信行現(xiàn)狀調查問卷:包括知識、態(tài)度、行為3個維度。其中知識維度14個條目,9個單選題答對1個得1分,答錯不得分,5個多選題選對1個得1分,選錯不得分,總分0～30分,得分越高表明知識水平越高。態(tài)度維度共5個條目,采用Likert 5級計分法,從“非常不贊同”到“非常贊同”依次賦值1～5分,總分5～25分。行為維度共15個條目,其中14個條目按Likert 5 級計分法,從“從來沒有”到“總是”依次賦值1～5分,另外開放性問題不做計分分析,總分14～70分。問卷總分19～125分。將問卷錄入問卷星生成二維碼后于2022年4月選取江蘇省南京市某三級甲等醫(yī)院30名護士進行預調查,測出總問卷、知識維度、態(tài)度維度、行為維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.817,0.803,0.932,0.917;重測信度為0.813;內容效度指數(shù)為1,表明該問卷信效度良好。

1.2.2 樣本量計算 本調查問卷知信行3個維度共有34個條目,根據(jù)樣本量取變量數(shù)的5～10倍[14]的建議,考慮到問卷的流失、無效等情況,增加10%樣本量,經(jīng)計算樣本量應在187～374例。本次調查共收回問卷323份,剔除不符合納入標準和無效問卷(問卷所有條目的答案均為同一選項),最終收回有效問卷318份,有效回收率為98.5%。

1.2.3 資料收集方法 研究者通過微信、電話、郵件溝通方式,分別聯(lián)系了13所醫(yī)院的護理部主任或科室護士長,確保對方理解本研究調查目的與內容并征得同意后,由各醫(yī)院管理者將問卷鏈接發(fā)至護理微信群,請急診科、創(chuàng)傷中心、普通外科ICU臨床護士獨立完成問卷。問卷采用匿名形式,后臺設置所有題目均為必填,1個微信號只能填寫1次問卷,以確保調查的嚴謹性。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料 318名護士均來自三級甲等綜合性醫(yī)院,其中男44人(13.8%),女274人(86.2%);年齡為21～57(30.74±5.74)歲;碩士及以上學歷12人(3.8%),本科243人(76.4%),?？?3人(19.8%);副主任護師及以上職稱13人(4.1%),主管護師82人(25.8%),護師156人(49.1%),護士67人(21.1%);所在科室有創(chuàng)傷團隊評估、實施、評價限制性液體復蘇256人(80.5%);所在科室有限制性液體復蘇標準護理常規(guī)193人(60.7%);工作期間接受過限制性液體復蘇知識培訓177人(55.7%);參加過限制性液體復蘇方面學術會議87人(27.4%);定期從學術期刊上獲取限制性液體復蘇的相關知識111人(34.9%)。

2.2 臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇知信行的得分 318名護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇知信行的總分為(91.89±13.74)分,得分率為71.51%。其中知識、態(tài)度、行為維度得分分別為(17.14±4.54)分、(21.61±2.88)分、(53.14±10.51)分。臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇知識維度條目的答對率較低,答對率最高僅為61.64%,見表1。態(tài)度維度條目正性態(tài)度得分率均較高,得分率為81.6%～89.2%,見表2。行為維度條目中,“液體計劃的決定、評估腹腔是否存在出血、液體復蘇時晶體液的溫度、血液制品的溫度以及復蘇后是否進行復蘇療效評價”的行為得分率較低,得分率為67.2%～73.8%,見表3。

表1 臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇知識維度得分(n=318)

表2 臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇態(tài)度維度得分(n=318)

表3 臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇行為維度得分最低的5個條目(n=318)

2.3 臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇知信行得分的單因素分析 單因素分析結果顯示,工作期間接受過限制性液體復蘇知識培訓、參加過學術會議、定期從學術期刊上獲取限制性液體復蘇相關知識是影響臨床護士態(tài)度維度得分的因素(P<0.05)。所在科室有創(chuàng)傷團隊評估、實施、評價限制性液體復蘇,并有對應標準護理常規(guī);工作期間接受過限制性液體復蘇知識培訓;參加過學術會議;定期從學術期刊上獲取限制性液體復蘇相關知識是影響臨床護士行為維度得分及知信行總分的因素(P<0.05)。見表4。

表4 臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇知信行的單因素分析 單位:分

3 討論

3.1 臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇知識水平亟待提高 本研究結果顯示,臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇知識得分為(17.14±4.54)分,與滿分30分相比,處于較低水平,說明我國臨床護士在腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇知識方面整體水平有待提高。進一步分析結果發(fā)現(xiàn),“首次使用氨甲環(huán)酸的時間、限制性液體復蘇的優(yōu)點、休克病人失血量的評估、限制性液體復蘇的概念以及復蘇過程中建議使用血小板、血漿、紅細胞的比例”為知識維度答對率最低的5個條目。分析可能有以下原因:①限制性液體復蘇概念新。20世紀90年代國外學者提出限制性液體復蘇的概念[15],2006年由我國工程院院士黎介壽首次引進,發(fā)展時間相對較短且與既往失血性休克后快速液體復蘇差距較大,尚待臨床全面普及。②臨床尚未普及腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇護理的專科培訓。本研究調查的318名護士中僅有177名(55.7%)護士在工作期間接受過相關培訓,且只有87名(27.4%)護士參加過該方面學術會議,111名(34.9%)護士定期從學術期刊上獲取相關知識。提示護理管理者應搭建學術講座、定期讀書匯報會等多種形式的學習平臺,建立腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇培訓體系,全面系統(tǒng)地提高臨床護士的知識水平。

3.2 臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇態(tài)度積極,但行為得分率較低 臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇態(tài)度尚好,89.2%的臨床護士認為有必要掌握腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇的相關知識,并且有88.3%的臨床護士認為應積極參加限制性液體復蘇的相關學術會議、知識講座。此外,本研究調查結果顯示,臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇行為得分處于中等水平,除了與其概念新、護士知識水平不足有關外,也與失血性休克病人情況復雜、緊急,護理操作多、快、密且人員配置不足導致臨床護士身心超負荷的工作狀態(tài)[16]直接相關。建議通過學術講座、?？婆嘤?、對搶救視頻回放學習[17]等方式提高臨床護士知識水平的同時,護理管理者還可采取增加臨床護士數(shù)量、彈性排班[18]、關注臨床護士身心健康[19]等提高腹部創(chuàng)傷失血性休克病人的護理質量。

3.3 限制性液體復蘇團隊合作不緊密 本研究發(fā)現(xiàn)行為維度條目得分中,有關腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇團隊合作的條目“腹部創(chuàng)傷失血性休克病人液體復蘇時,液體計劃是由醫(yī)生、護士一起商討決定”得分最低,僅為(3.36±1.23)分。條目“腹部創(chuàng)傷失血性休克病人液體復蘇時,多久進行一次液體出入量小結并及時向醫(yī)生反饋”140名(44.0%)護士選擇了12 h,67名(21.1%)護士選擇了8 h,58名(18.2%)護士選擇了4 h,40名(12.6%)護士選擇了2 h,僅有13名(4.1%)護士選擇1 h。腹部創(chuàng)傷失血性休克病人液體復蘇時需做好液體計劃,并及時判斷液體量是否足夠,這樣才能有效避免因液體過多導致肺水腫、腦水腫、腹腔間隔室綜合征、急性腎損傷、多器官功能衰竭甚至死亡[20]等不良后果。因此,加強團隊合作至關重要,可考慮通過建立創(chuàng)傷救治團隊[21]、一體化急救流程[22]等方法加強醫(yī)護協(xié)作,提高救治成功率,減少病人并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結

臨床護士對腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇態(tài)度積極,但相關知識水平和行為還有待提高。管理者可根據(jù)調查結果,針對性地對限制性液體復蘇的概念、優(yōu)點、失血量的評估等方面進行護理相關知識和臨床技能的培訓,并建立創(chuàng)傷團隊加強醫(yī)護合作,及時反饋與調整液體計劃,減少液體相關并發(fā)癥的發(fā)生,提高腹部創(chuàng)傷失血性休克病人的護理質量。本調查問卷為研究者參考相關文獻自行編制,問卷信效度還需進一步驗證;且采用便利抽樣法,僅調查了13所三級甲等醫(yī)院,未涵蓋不同層級醫(yī)院,樣本代表性可能存在不足。后期可結合不同層級、不同地區(qū)醫(yī)院展開調查,為構建腹部創(chuàng)傷失血性休克病人限制性液體復蘇護理方案提供參考。