曹偉燁,曾 鋼,肖愛祥,桂 榮,賀丹華

精神分裂癥是一種病因不明的常見重性精神疾病,病程長,具有轉變?yōu)槁院途駳埣驳内厔?嚴重影響病人的社會功能[1]。同時,臨床上發(fā)現(xiàn)長期住院穩(wěn)定期精神分裂癥病人較多,且短時間內無法大量回歸社會。在近年的疫情防控背景下,各級各類醫(yī)療機構處于半開放式或封閉式管理狀態(tài)[2-4],而精神?？漆t(yī)院因疾病特殊性及人員密集性,須實施更為嚴格的封閉式管理。在升級的封閉式管理模式下,眾多長期住院精神分裂癥病人的心理感受和應對方式如何,又該怎樣干預,值得探究。個體的心理體驗是動態(tài)的,而質性研究恰好適用于過程性問題的研究,通過深入觀察病人的生活從而充分了解其情緒、行為和意義。既往研究大多以長期住院精神分裂癥病人作為整體研究對象為主,對病人具體情況進行具體分析的研究較少。本研究選取11例長期住院穩(wěn)定期精神分裂癥女性病人作為研究對象,分析其在封閉管理下長期住院的心理體驗及需求,并探討針對性的干預。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取2021年6月—2021年7月廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院精神科長期住院的穩(wěn)定期精神分裂癥女性病人作為研究對象。納入標準:①符合國際疾病分類(ICD-10)精神與行為障礙類別目錄中的精神分裂癥診斷標準;②女性,年齡18～70歲,病程≥2年,住院時長≥24周;③日常生活能力量表(ADL)評分≥90分;④家庭關系和諧,家庭支持度良好,有家屬探視或關心;⑤知情同意,愿意參與本研究。排除標準:①患嚴重軀體疾病及傳染病;②精神發(fā)育遲滯,語言表達障礙,無法交流。訪談對象一般情況見表1。

表1 長期住院穩(wěn)定期精神分裂癥女性病人一般資料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱擬定 參考相關文獻及常用心理衛(wèi)生干預措施,經研究團隊討論后初步制定訪談提綱,經專家審核修改后形成正式訪談提綱:①請談一談住院封閉式管理以來,您的感受如何?②封閉期間,您在接受治療護理過程中遇到過什么問題,您是如何解決這些問題的?③封閉式管理給您的生活造成了哪些苦惱或麻煩?④您在面對這些問題時采取的態(tài)度如何(如何應對問題)?⑤經過這段時間的封閉式管理,您對今后的生活態(tài)度如何?⑥住院期間您是如何了解外界信息的?如何與家人聯(lián)系?⑦您會因新型冠狀病毒傳染到您跟家里人而擔憂、恐慌嗎?是如何面對、處理這些問題的?

1.2.2 資料收集 采用半結構式深度訪談與訪談對象進行面對面交流。選擇訪談對象方便的時間實施訪談;訪談環(huán)境寬敞、明亮、私密性好;訪談前訪談者先告知訪談對象本次訪談目的、方法,訪談過程遵循自愿、保密原則。訪談全程錄音或錄像、使用文字重點記錄關鍵詞、重復出現(xiàn)的詞句、神態(tài)、語氣及情緒的變化,以完整收集信息。所有受訪對象均訪談1次,每次訪談時間45～60 min。當收集到11例病人完整訪談信息時資料達到飽和,結束抽樣與訪談。

1.2.3 資料整理與分析 訪談完成后采用Colaizzi 7步分析法[5]對訪談資料進行整理與分析:①仔細閱讀所有訪談資料;②析取有重要意義的陳述;③對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼;④將編碼后的觀點匯集;⑤寫出詳細、無遺漏的描述;⑥辨別出相似的觀點;⑦返回訪談對象處求證。詳細、完整地分析資料,48 h內將微信語音訪談資料轉錄為文字,反復閱讀資料,逐步形成概念和主題,整理出主題框架,并4次提煉、編碼、修改,以完善研究主題框架,提取出本次調查反映出的問題及長期住院穩(wěn)定期精神分裂癥女性病人身心現(xiàn)狀。

2 結果

2.1 主題一:與外界的隔離與阻礙 本研究開展期間,一方面處于傳統(tǒng)的精神科封閉式管理模式下,另一方面,新型冠狀病毒疫情防控政策使封閉式管理模式進一步升級,限制探視給病人造成心理負擔。大部分受訪病人表現(xiàn)出因封閉式管理取消家屬探視、無法見到親屬產生的悲觀、情緒低落、哭泣、失落、無力感、擔心親屬患病等情緒體驗。

2.1.1 對家屬的擔心 部分病人因無法與親屬見面,加之精神癥狀的困擾,表現(xiàn)出對家屬擔憂的情緒。N2:“每晚看新聞都在說這個病嚴重而且傳染快,每個人都要戴口罩,不能出街,很擔心他們(家里人)會染上。”N5:“有時候我會站在大門口看看他們有沒有過來,這樣我就可以知道他們是不是安全的?！痹L談中有病人提及,與親屬通信后產生應激反應而出現(xiàn)災難性思維,病人認為一直困擾自身的幻覺同樣會影響家屬的日常生活。N8:“封閉期間也有人騷擾,家里隔壁那幫流氓,通過電波傳播,連我上廁所的時候也不放過我,我都已經告訴醫(yī)生了,也不知道那幫壞人會不會傷害我媽,我媽年紀都一大把了。”

2.1.2 封閉帶來的悲觀情緒 訪談中發(fā)現(xiàn),部分病人因全封閉式管理取消家屬探視,表現(xiàn)出思念家屬的情緒。N8:“想家人來探視,好難過,我也想念我媽,希望她身體好?！盢9:“要封閉到什么時候都不知道,整個人都瘦了,就想見見親人?！盢3:“想念家人,晚上在床上想到哭了,有時候就感覺睡不著,睡著了也易醒。”N7:“我想跟家人通電話,但是我忘記號碼了,有些心急,感覺有些煩躁,想叫醫(yī)生幫我打電話,又不知道要說什么,就會開始胡思亂想了,我沒有用啊。”

2.2 主題二:角色行為強化 長期住院病人因長期處于病人身份,使病人角色行為進一步強化。病人感覺自身病情加重進而對自身的身體狀態(tài)和心理情緒感知越發(fā)強烈。本研究中的病人具體表現(xiàn)為較以往入睡難、維持睡眠困難、早醒、易醒,精神癥狀容易反復,夸大藥物副作用等。

2.2.1 “被忽視”的情緒 病人剛住院治療期間家屬會定時探望,長期住院后家屬探望次數(shù)逐漸減少,甚至再到因疫情停止線下探望,病人感到被忽視。N3:“以前家里會定期帶給我一些我想吃的包子、餃子之類的,現(xiàn)在已經很久沒吃到了,都忘記什么味了,很想念?！盢5:“已經很久沒有收到零花錢了,感覺被家人忘記了一樣。”N6:“我的筆記本就放在我原本的房間,我老公知道的,我就有時候會想要拿那個本子寫。”

2.2.2 睡眠問題 本研究的病人均出現(xiàn)不同程度的睡眠問題,如入睡難、維持睡眠困難、早醒、易醒。N8:“分散一下精神,不要想那么多,就這樣熬下去吧。”N10:“每天間斷睡五六個小時,吃點藥會睡好點。”

2.2.3 藥物副作用夸大 長期住院缺少親人的關注和愛護,病人角色行為強化,身體狀態(tài)和心理情緒受影響,進而導致部分常見的藥物副作用被放大及夸大。N5:“我臀部皮膚長了點東西,叫醫(yī)生看過了,叫他開板藍根就是不開?！盢8:“吃氯氮平會流很多口水,天氣變了會手臂痛?！盢11:“昨天吃了那些藥很癢,全身癢,連腳都癢,抓了半個鐘頭,抓一下就沒那么癢了?！庇行┎∪塑|體輕微不適時便出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。N1:“整天睡不著,感覺被吵醒后很難睡回去,第2天就感覺很累,感覺醫(yī)生開的藥不好,厭惡,想醫(yī)生開好一點的藥。”

2.3 主題三:憧憬未來,但對未來不確定

2.3.1 憧憬未來,尋找生活的意義 部分病人雖然遭受精神疾病的折磨,但仍表現(xiàn)出積極尋找生活的意義,希望重建生活,渴望回歸家庭和社會。N1:“最大的愿望就是出院回家,做家務、帶小孩,平平淡淡地生活?！盢2:“當然想出院,出院后與家人一起住,做家務、看戲曲?！盢4:“我想找很多光盤,足夠我看的,有唱粵曲的、香港電影、綜藝節(jié)目等,我自己住沒問題,我之前就會用洗衣機?！盢6:“不可能讓我出院的!假如可以,那當然很高興。我想就讀美術學院分院,是我的興趣,也想賺錢;想教一些重癥兒,當老師(哈哈大笑)。”

2.3.2 逃避,病恥感強烈,缺乏未來計劃 渴望回歸社會,但害怕遭受歧視、排斥而躲避。由于強烈的病恥感和被社會貶低、排斥的無奈及無助,部分病人拒絕出院。N4:“出院……不,還是不出院了(神情落寞)。”N11:“不想出院了,出院給人看不起,說你是傻婆,在街上拿石頭來扔你(面露失落感)。”病人的低自我效能和不自信導致其對未來生活缺乏計劃。N2:“不能出院就繼續(xù)住院、吃藥、治療,希望伙食能好一點,天天都是吃那些東西,七八年了,吃到怕了?！盢3:“住院這么久,不知道還會不會洗衣服,有時候我不是很清醒,不知道能不能控制好自己的情緒啊?！?/p>

3 討論

封閉式管理模式對精神科長期住院病人造成的身心影響不容小覷。訪談發(fā)現(xiàn)部分病人雖然飽受精神疾病折磨,但渴望回歸社會和家庭;而另一部分病人則由于部分原因表示不愿意出院。針對上述情況應給予針對性干預和管理,對進一步改善病人的心理狀況有積極作用。

3.1 關注病人心理體驗,提高病人生活質量 由于封閉、長期住院等因素影響,病人角色行為加強,而病人情緒、生活質量常被醫(yī)務人員忽視,因此關注病人心理體驗,提高其生活質量很有必要。本研究部分病人因思念家屬出現(xiàn)負性情緒,與既往相關研究[6-7]結果一致。因此,讓家屬明白他們的關注和支持對病人有積極作用很有必要。但本研究發(fā)現(xiàn)家屬由于各種原因減少探訪甚至不來探訪,如害怕家人患精神疾病被他人知道;政府給精神疾病病人家屬照護性補貼費,同時也通過醫(yī)療保險報銷住院費,家屬將病人送住院既省心又省力。醫(yī)務人員可定期召開家屬座談會,轉變家屬探望態(tài)度,提高探訪率。若由于客觀原因如疫情防控、路途遙遠、工作繁忙等也應鼓勵家屬多與病人電話聯(lián)系或開通線上探訪。此外,精神狀態(tài)、陰性和陽性癥狀嚴重程度、藥物副作用、住院時間、軀體疾病等因素都會影響病人的生活質量和滿意度[7-11]。本研究結果提示可以從護理前及護理過程中作出改進,可能會提高病人生活質量和滿意度。朱彤[12]應用ADL量表評估病人的護理分級,使護理人員工作輕重有序,責任明確、護理全面,同時可調動病人參與護理和自我護理的積極性,進而提高護理質量和病人滿意度。護理過程中規(guī)律用藥宣教[13-14]配合綜合康復治療[15-16]能從精神癥狀、藥物等因素改善病人的生活質量和滿意度。在康復治療中,除了護士每天督促、糾正病人的不良行為外,每天可安排適當生活技能培訓;同時每周安排2次或3次有氧運動、團體心理治療和藝術治療等,既可豐富病人住院生活,又能間接改善病人健康。此外在滿足病人疾病需求、營養(yǎng)均衡的前提下,增加飯菜種類、口味及樣式,提供豐富的飲食選擇,一方面可增添病人日常生活的新鮮感,另一方面可改善病人身體狀況。

3.2 幫助病人恢復生活,回歸社會 本研究與以往研究均顯示,部分病人憧憬未來,希望回歸社會和家庭[17-19]。有研究報道心理干預可延緩或減輕病人社會功能損傷與精神殘疾程度,使其重返社會[20]。社會功能損傷包括陰性癥狀加重、認知功能損傷、社會技能不足等[21-23]。對于部分希望回歸社會和家庭的病人可額外給予認知心理干預,改善認知功能、陰性癥狀的同時還能直接提高病人社會功能[24-25]。本研究的部分病人提及害怕回歸社會后被歧視,與以往報道[13,19]一致。因此,一個包容的社會環(huán)境是促進病人康復的重要因素,社會有必要通過健康宣教、媒體報道等方式消除對精神病病人根深蒂固的偏見,為病人提供一個良好的社會環(huán)境。家屬應正視病人的病情,減少排斥和嫌棄,鼓勵病人積極地交流,宣泄內心情感;同時家屬可循序漸進地幫助病人提高日常生活技能,提高其自我效能。

3.3 “新”封閉式管理

3.3.1 縮短距離和阻礙 全封閉式管理模式下停止現(xiàn)場探視及減少外界物品供給,部分情感寄托的缺失可使病人負性情緒加重。為改善病人負性情緒,可嘗試實施以下措施:①通過多種渠道與外界溝通,可開展電話、微信語音及視頻溝通來緩解病人內心的焦慮與緊張[26-27],也可通過微信公眾號定期發(fā)布文章,讓外界了解病人的住院情況。②開放外送食品暫放處,對于外來包裹進行消毒、檢查后再進入病房。③鼓勵病人積極參加病房內定期開展的座談會,鼓勵病人傾訴、建立“同伴支持”關系,幫助病人體驗“家人在近處”的感受,拉近與外界親屬的距離。

3.3.2 管理模式的調整 全封閉式管理模式下院區(qū)內建立發(fā)熱隔離觀察點,院內與院外隔開。守好入院關,對外界快遞、包裹采取消毒后入院等。對半開放科室與全封閉科室的管理模式進行調整;全封閉科室正常運作,分批次進行康復活動,采取視頻線上探視,病房內病人進行集體進食、康復活動及娛樂活動,分房間、分時間段進行洗澡,降低跌倒風險。院內進行必要性檢查時,實施分科室、分時間段、分流、戴口罩,避免不同科室人群的接觸,外出人員必須戴口罩,出入時進行手消毒。檢查科室進行相應的衛(wèi)生消毒措施來降低醫(yī)院感染風險。

4 小結

精神衛(wèi)生機構應考慮部分病人長期住院及全封閉式管理的實際背景,多渠道提供支持和人性化的管理和服務。主動了解病人需求,并針對不同需求給予針對性干預措施。如針對穩(wěn)定期有回歸社會和家庭意愿的病人提供多渠道支持,對長期住院沒有出院意愿或條件的病人實施以提高生活質量和住院滿意度為目標的干預,做到具體問題具體分析,以滿足病人實際需求。