程玉華

子宮全切術(shù)是子宮脫垂、內(nèi)膜不典型增生、頑固性異常出血等女性生殖系統(tǒng)疾病的常用治療手段,腹腔鏡子宮切除術(shù)、經(jīng)腹子宮切除術(shù)和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)為現(xiàn)臨床主要的子宮切除方式[1]。由于手術(shù)為侵入性操作,手術(shù)過(guò)程中的組織分離等操作可能損傷子宮鄰近組織及神經(jīng),使病人盆底整體結(jié)構(gòu)與生理狀態(tài)發(fā)生改變,導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)盆腔器官脫垂、陰道松弛、壓力性尿失禁等不良癥狀[2]。有研究表明,個(gè)體對(duì)自身傷殘狀態(tài)的接受程度不僅影響病人身體的康復(fù)效果,同時(shí)還會(huì)降低其社會(huì)適應(yīng)性而影響家庭和生活質(zhì)量。疼痛作為術(shù)后難以避免的并發(fā)癥,可引發(fā)病人產(chǎn)生各種負(fù)性心理和生理應(yīng)激反應(yīng),對(duì)臨床療效造成影響且不利于術(shù)后康復(fù)[3-4]。社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論是將生態(tài)/社會(huì)學(xué)與系統(tǒng)論緊密結(jié)合,強(qiáng)調(diào)個(gè)體發(fā)展與周?chē)h(huán)境交互作用構(gòu)成包括微觀、中觀以及宏觀系統(tǒng)完整的生態(tài)系統(tǒng)理論。該理論已被應(yīng)用于慢性疾病管理和社會(huì)工作干預(yù)等多項(xiàng)臨床研究,均取得良好反饋[5]。基于此,本研究將探討基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論的三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于子宮全切術(shù)病人的效果,從社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論的視角探討子宮全切術(shù)病人治療期間內(nèi)心的真實(shí)體驗(yàn),通過(guò)醫(yī)院、社區(qū)與家庭三者之間互相合作,為病人提供連續(xù)且符合病人特異性的康復(fù)護(hù)理方案,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年7月—2021年7月我院79例子宮全切術(shù)病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床病理檢查確診為子宮惡性病變且行子宮全切術(shù);②首次手術(shù);③具有一定認(rèn)知、溝通能力;④知情同意,自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有盆腔/腹腔手術(shù)史;②伴有認(rèn)知功能障礙;③合并高血壓、腎臟疾病等可明顯影響手術(shù)及預(yù)后的相關(guān)疾病;④手術(shù)禁忌證;⑤臨床資料不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人分為對(duì)照組37例與觀察組42例,兩組病人年齡、受教育水平等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基線資料比較 單位:例(%)

1.2 研究方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法,即為病人提供溫馨舒適的病房環(huán)境,實(shí)施病情評(píng)估并告知病人子宮全切術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、治療方式、術(shù)后生理衛(wèi)生等相關(guān)注意事項(xiàng),做好疾病相關(guān)健康宣教及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論的三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理,具體如下。

1.2.1 成立護(hù)理干預(yù)小組 由專(zhuān)科主治醫(yī)師、主管護(hù)師、心理咨詢師與護(hù)理組長(zhǎng)各1人,以及高資質(zhì)專(zhuān)科護(hù)士4人共同建立護(hù)理干預(yù)小組,所有成員均參與統(tǒng)一培訓(xùn),掌握社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論核心技術(shù)、理念以及三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理步驟且能靈活運(yùn)用。查閱相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn),并通過(guò)小組會(huì)議探討模式內(nèi)容,采用科研思維慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳證據(jù),反思目前臨床實(shí)踐的現(xiàn)存問(wèn)題,以制訂最佳護(hù)理干預(yù)方案。主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)制訂具體的護(hù)理實(shí)施方案,其他人員各司其職。小組成員可根據(jù)自身專(zhuān)業(yè)水平提出相應(yīng)護(hù)理建議,干預(yù)期間擬定的方案可根據(jù)特殊情況適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,確保護(hù)理內(nèi)容的動(dòng)態(tài)有效性。

1.2.2 基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論的疾病體驗(yàn)分析 社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)與個(gè)體相互作用且影響著個(gè)體發(fā)展,并將個(gè)體的社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)分為微觀、中觀、宏觀3種基本系統(tǒng)類(lèi)型?；仡櫺苑治鑫墨I(xiàn)和循證相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn),基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論制訂訪談提綱,對(duì)病人疾病體驗(yàn)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,以了解不同病人疾病情況和總體情緒,以及是否有尚未解決的實(shí)際困難或憂慮等。遵循知情同意、嚴(yán)格保密和匿名等倫理原則,在取得病人知情同意后,選擇舒適安靜的檢查室進(jìn)行訪談。采用定向內(nèi)容分析法將體現(xiàn)病人心理和疾病體驗(yàn)的話語(yǔ)作為最小單位的分割點(diǎn),根據(jù)形成的分析單元標(biāo)注其中重要概念或思想,將訪談資料歸納為3個(gè)一級(jí)指標(biāo)以及9個(gè)二級(jí)指標(biāo),詳見(jiàn)表2。

表2 病人疾病體驗(yàn)及問(wèn)題現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果

1.2.3 三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理 ①醫(yī)院方面:根據(jù)病人疾病體驗(yàn)及問(wèn)題情況制定針對(duì)性的干預(yù)措施并實(shí)施,由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)理人員實(shí)施床邊護(hù)理查房,對(duì)措施實(shí)施情況進(jìn)行及時(shí)評(píng)估。主治醫(yī)師開(kāi)展健康知識(shí)大講堂,為病人提供聯(lián)合社區(qū)的無(wú)縫隙康復(fù)指導(dǎo),并面對(duì)面建立微信群,便于醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方互動(dòng),以定期推送康復(fù)知識(shí)和鍛煉視頻。②社區(qū)方面:出院后由社區(qū)人員負(fù)責(zé)居家訪視、康復(fù)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、疼痛/心理護(hù)理等院外同質(zhì)化護(hù)理,設(shè)置疾病相關(guān)宣傳欄,并將病人飲食、家庭環(huán)境設(shè)施等信息登記在冊(cè),上傳至信息庫(kù),反饋給上級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)科護(hù)士,共同根據(jù)病人疾病發(fā)展與恢復(fù)情況調(diào)整護(hù)理計(jì)劃,必要時(shí)可采取視頻護(hù)理會(huì)診進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)。定期舉辦社區(qū)活動(dòng),邀請(qǐng)恢復(fù)較好的病人將自身康復(fù)和心路歷程進(jìn)行現(xiàn)身演講,增強(qiáng)病人疾病康復(fù)信心。同時(shí)運(yùn)行醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動(dòng)護(hù)理模塊,做到雙向資源共享、聯(lián)動(dòng)培訓(xùn)和技術(shù)幫扶,社區(qū)護(hù)士可前往專(zhuān)科醫(yī)院接受專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理技能培訓(xùn),專(zhuān)科責(zé)任護(hù)士定期到社區(qū)醫(yī)院義診,為達(dá)到高效且連續(xù)的護(hù)理運(yùn)作,組內(nèi)成員確定好自身角色職能,提高醫(yī)療服務(wù)資源輸送及運(yùn)作效率。③家庭方面:確定主要照顧者,組織家庭成員之間進(jìn)行自我表露,通過(guò)互相傾訴讓病人感受來(lái)自家人的支持與關(guān)心,減少心理壓力。引導(dǎo)病人領(lǐng)悟來(lái)自家庭的社會(huì)支持對(duì)疾病良好發(fā)展的重要性,并與病人共同分析應(yīng)對(duì)方式。鼓勵(lì)家屬配合醫(yī)院、社區(qū)的定時(shí)隨訪,盡量同步病人的飲食及生活,避免其發(fā)生階段性放棄自身康復(fù)管理,引發(fā)諸多并發(fā)癥而限制機(jī)體功能。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 身心應(yīng)激 選取斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷對(duì)兩組病人身心應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查[6],該問(wèn)卷是國(guó)際評(píng)估創(chuàng)傷性急性障礙常見(jiàn)的量表之一,包括激惹、分離性癥狀、對(duì)創(chuàng)傷事件的反復(fù)再體驗(yàn)、回避、社會(huì)功能損害5個(gè)維度,共30個(gè)條目。每個(gè)條目均以0～5分的6級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分,總分0～150分,評(píng)分越高代表狀態(tài)越差。得分40～56分表示病人伴有中度創(chuàng)傷性心理應(yīng)激障礙;≥57分說(shuō)明病人已伴有重度創(chuàng)傷性心理應(yīng)激障礙。

1.3.2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng) 該量表由相關(guān)心理學(xué)家設(shè)計(jì)編制,為測(cè)評(píng)個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后心理的積極改變程度[7],包括精神變化、新可能性、個(gè)人力量、欣賞生活與人際關(guān)系5個(gè)維度,共21個(gè)條目。均采用6級(jí)評(píng)分法,總分0～105分,本研究各維度得分計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分,評(píng)分越高表示病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高,問(wèn)卷總Cronbach′s α系數(shù)為0.90,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.67～0.85,信效度良好。

1.3.3 生活質(zhì)量 選取生活質(zhì)量測(cè)定量表[8](FACT-G)對(duì)兩組病人干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng),該量表包括功能、情感、生理、社會(huì)/家庭4個(gè)維度,共27個(gè)條目。除情感維度得分為24分外,其他維度均為28分,評(píng)分越高說(shuō)明病人生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表3 兩組病人身心應(yīng)激評(píng)分比較 單位:分

表4 兩組病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分比較 單位:分

表5 兩組病人FACT-G評(píng)分比較 單位:分

3 討論

子宮全切術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的有效方式,常用術(shù)式有腹腔鏡子宮全切術(shù)、經(jīng)腹子宮切除術(shù)和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)[9-10],具有出血量少、手術(shù)視野清晰、術(shù)后體表無(wú)瘢痕、手術(shù)難度低等優(yōu)勢(shì),但伴有操作空間小、易損傷鄰近器官等缺陷,致使病人易出現(xiàn)盆底功能障礙性疾病。子宮全切術(shù)病人若在康復(fù)期間未獲得良好護(hù)理也易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,嚴(yán)重影響病人的身心健康[11]。相關(guān)研究表明,子宮全切術(shù)病人因術(shù)前對(duì)疾病和治療的不確定感,產(chǎn)生焦慮、抑郁等諸多負(fù)性情緒,而情緒狀態(tài)與疾病預(yù)后相關(guān)性較強(qiáng),個(gè)體心理健康水平是影響生活質(zhì)量的重要因素[12]。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,現(xiàn)臨床護(hù)理場(chǎng)所逐漸擴(kuò)展至社區(qū),將護(hù)理對(duì)象視為具有生理、心理及社會(huì)需要的整體,并非僅重視其生理或病理反應(yīng),因此病人出院后的延續(xù)護(hù)理對(duì)其術(shù)后康復(fù)尤為重要。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式是術(shù)后整體護(hù)理與康復(fù)程序[13],通過(guò)信息、管理及護(hù)患關(guān)系的延續(xù)設(shè)計(jì),分別開(kāi)展居家環(huán)境、藥物、康復(fù)、癥狀識(shí)別、情緒與社區(qū)資源利用等管理,該護(hù)理模式已應(yīng)用于多項(xiàng)緩解晚期癌癥病人疲勞相關(guān)癥狀的研究中,以及腦癱、糖尿病等慢性病管理中,均獲得一致好評(píng)?，F(xiàn)階段臨床對(duì)醫(yī)療資源整合的概念、運(yùn)行路徑等理論研究較多[14],針對(duì)子宮全切術(shù)病人醫(yī)療服務(wù)模式的探索較少,故本研究在成立專(zhuān)業(yè)護(hù)理干預(yù)小組后,在社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論基礎(chǔ)上,綜合社會(huì)/生態(tài)學(xué)和系統(tǒng)論等多個(gè)學(xué)科觀點(diǎn)概念,分析造成病人護(hù)理困擾、家庭沖突和治療決策重負(fù)的影響因素,關(guān)注其家庭、社會(huì)心理和醫(yī)學(xué)思維之間的互動(dòng)關(guān)系[15]。獲得最佳證據(jù)后結(jié)合臨床實(shí)踐的現(xiàn)存問(wèn)題,將院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延續(xù)至院外社區(qū)及家庭,采用網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)、門(mén)診隨訪和醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動(dòng)的護(hù)理模式,為病人提供具備規(guī)范性、協(xié)調(diào)與綜合性的整體醫(yī)療照護(hù)服務(wù)[16]。研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組病人的身心應(yīng)激評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組病人精神變化、個(gè)人力量等創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),觀察組病人生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

分析原因在于本研究考慮到疾病不確定感與生活質(zhì)量間不僅存在直接關(guān)系[17],且伴有間接作用。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒作為中介因素,可間接影響病人的生活質(zhì)量,若不采取積極護(hù)理干預(yù)措施引導(dǎo)病人釋放心理壓力,使其在長(zhǎng)期的身心應(yīng)激中改變生活和睡眠習(xí)慣,不利于其積極應(yīng)對(duì)疾病方式的養(yǎng)成。因此,本研究通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談?wù)莆沼绊懖煌∪说纳鷳B(tài)系統(tǒng),經(jīng)對(duì)訪談文件進(jìn)行逐句逐段地概念化,得出醫(yī)學(xué)思維和社會(huì)心理的核心類(lèi)屬后,實(shí)施區(qū)別于傳統(tǒng)健康教育的微信平臺(tái)遠(yuǎn)程管理,利用碎片化且易接受的時(shí)間提高家屬或照護(hù)者的護(hù)理水平,提高病人治療與疾病管理的積極性,改善疾病預(yù)后,使病人更愿意接受三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理[18-19]。多項(xiàng)調(diào)查研究均強(qiáng)調(diào)家庭成員在病人疾病治療與護(hù)理中的作用[20-21],本研究采取同步飲食及生活、相互的自我表露,以注重靈活、合作與支持性的家庭整體凝聚力方式,滿足病人身心與社會(huì)各方面需求。傳統(tǒng)護(hù)理在病人出院后很難繼續(xù)發(fā)揮作用,大多數(shù)情況下僅靠病人主觀意愿支撐疾病管理和康復(fù)行為,故本研究轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思維,充分考慮到病人群體的社會(huì)心理,通過(guò)構(gòu)建“護(hù)患合作、社區(qū)參與、病人互助、家庭支持、自我管理”的三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理,提高病人術(shù)后生活質(zhì)量[22]。

4 小結(jié)與展望

綜上所述,基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論的三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理可明顯提高子宮全切術(shù)病人精神變化、個(gè)人力量等方面的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平,改善回避、激惹等方面的身心應(yīng)激反應(yīng),對(duì)提高病人術(shù)后生活質(zhì)量具有積極影響。但本研究仍存在疾病類(lèi)型單一、樣本量較少以及社區(qū)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺等方面的不足。在今后的研究中需擴(kuò)大樣本量,完善雙向轉(zhuǎn)診制度及社區(qū)醫(yī)療體制,規(guī)范與統(tǒng)一醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理理念和操作模式,進(jìn)一步提高該護(hù)理模式的臨床應(yīng)用效果。