談學(xué)靈,李 琴

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情和不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位,對病人進(jìn)行上下級醫(yī)院間、綜合醫(yī)院間或?qū)？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程[1]。完善的慢性病管理需要不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分工協(xié)作,因此病人常面臨雙向轉(zhuǎn)診。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中指出要以慢性病分級診療為突破口,形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序,要暢通慢性期與恢復(fù)期病人的下轉(zhuǎn)渠道[2]。但實(shí)際上慢性病病人的診療具有趨高性,即傾向于大型、高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)[3-4];同時在雙向轉(zhuǎn)診中普遍存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)狀[5-7]。這既不利于慢性病的管理,又會造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。為進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診、促進(jìn)慢性病病人合理下轉(zhuǎn),因此有必要了解慢性病病人的下轉(zhuǎn)現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 先采用簡單隨機(jī)抽樣從成都市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抽取4所醫(yī)院;再從抽中的醫(yī)院里采用方便抽樣法抽取住院慢性病病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷明確的慢性病病人;②年齡≥18歲;③認(rèn)知功能正常。本研究根據(jù)單純隨機(jī)抽樣公式n=μα2×P(1-P)/d2進(jìn)行樣本量估計(jì),設(shè)α=0.05(雙側(cè)),μα=1.96,容許誤差為5%,參考相關(guān)文獻(xiàn)的下轉(zhuǎn)率(15.6%)[8]并結(jié)合地區(qū)差異,預(yù)估下轉(zhuǎn)率為13%,由此計(jì)算出樣本量為174人,考慮失訪等因素再增加10%,即調(diào)查192人。共發(fā)放問卷210份,實(shí)際回收210份,回收率為100%;有效問卷200份,有效率為95.2%。調(diào)查對象的年齡在34～86(61.04±13.92)歲;女102例(51%),男98例(49%);離退休、在職、農(nóng)民、一直無工作者分別有95例(47.5%)、37例(18.5%)、41例(20.5%)、27例(13.5%);文化程度為初中及以下、高中或中專、?？苹虮究啤⒋T士及以上者分別有91例(45.5%)、65例(32.5%)、43例(21.5%)、1例(0.5%);個人月收入為(6 715.54±680.84)元;分別有2例(1%)、8例(4%)病人為自費(fèi)、全公費(fèi),其余調(diào)查對象均有醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn);40例(20%)病人已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。

1.2 調(diào)查工具 在參考相關(guān)文獻(xiàn)[5,8-9]基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)“慢性病病人下轉(zhuǎn)現(xiàn)狀調(diào)查問卷”。該問卷包括病人的一般情況、慢性病患病情況、對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知、下轉(zhuǎn)經(jīng)歷與意愿、病人對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知等內(nèi)容。由5名專家對問卷內(nèi)容進(jìn)行評估,其內(nèi)容效度為0.93。在預(yù)試驗(yàn)中測得該問卷的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.86。

1.3 調(diào)查方法 將問卷導(dǎo)入問卷星,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3名調(diào)查員于2022年10月—2022年12月對調(diào)查對象進(jìn)行面對面調(diào)查。調(diào)查時,先向調(diào)查對象說明調(diào)查目的和填寫方法,然后推送問卷;調(diào)查對象獨(dú)立、匿名填寫問卷。調(diào)查對象完成問卷填寫后,調(diào)查員立即檢查問卷有無遺漏和不一致等,并及時向調(diào)查對象核實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)資料類型采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、例數(shù)、百分比(%)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行慢性病病人下轉(zhuǎn)意愿影響因素的單因素分析;多因素分析采用Logistic回歸分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性病病人情況 140例(70.0%)病人僅患1種慢性病,患有2種慢性病病人29例(14.5%);患3種及以上者31例(15.5%)?；疾÷逝琶忧?位的疾病分別是高血壓(31.0%)、糖尿病(27.0%)、冠心病(26.5%)。慢性病病人的患病時間在1～27(10.35±3.47)年。自覺病情為輕、中、重的病人分別有84例(42.0%)、66例(33.0%)、50例(25.0%)。

2.2 慢性病病人首診現(xiàn)狀 調(diào)查發(fā)現(xiàn),超過半數(shù)(53.5%)病人生病時或自覺病情加重時會首選省市級醫(yī)院就診,選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的病人占30.0%,選擇縣醫(yī)院就診的病人占16.5%。病人選擇首診醫(yī)院的前3位原因詳見表1。

表1 慢性病病人選擇首診醫(yī)院的前3位原因

2.3 慢性病病人對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知情況 調(diào)查結(jié)果顯示,分別有120例(60.0%)、23例(11.5%)病人沒有聽說過、不太了解雙向轉(zhuǎn)診,僅32例(16.0%)病人比較或非常了解雙向轉(zhuǎn)診,還有25例(12.5%)病人自評為一般了解。病人主要通過醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的宣傳了解雙向轉(zhuǎn)診,其次是通過網(wǎng)絡(luò)、電視等媒體,再次是家人朋友告知。在了解雙向轉(zhuǎn)診的57例病人中,僅21例病人對該制度非?；虮容^滿意。

2.4 慢性病病人下轉(zhuǎn)現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示,177例(88.5%)病人沒有下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)歷;分別有14例、6例、3例病人有過1次、2次、≥3次的下轉(zhuǎn)經(jīng)歷。通過向病人宣傳雙向轉(zhuǎn)診政策、下轉(zhuǎn)目的、意義及流程等內(nèi)容后,仍然有125例(62.5%)病人表示在病情緩解期不愿意下轉(zhuǎn),75例(37.5%)病人愿意下轉(zhuǎn)。下轉(zhuǎn)意愿的原因詳見表2。

表2 慢性病病人下轉(zhuǎn)意愿的原因

2.5 慢性病病人對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知 本研究從設(shè)施設(shè)備、藥品種類、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、便利程度、與上級醫(yī)院信息共享等方面調(diào)查慢性病病人對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知。結(jié)果發(fā)現(xiàn),認(rèn)同度排名前3位的分別為就診方便(81.0%)、服務(wù)態(tài)度好(63.0%)、就診等待時間短(55.5%)。對信息共享的認(rèn)同度最低(24.5%),其次是信任基層醫(yī)療技術(shù)(27.5%)。對藥品種類齊全、設(shè)施設(shè)備可滿足治療需求的認(rèn)同度分別為38.5%、40.0%。

2.6 慢性病病人下轉(zhuǎn)意愿的影響因素分析

2.6.1 慢性病病人下轉(zhuǎn)意愿影響因素的單因素分析 結(jié)果顯示,患病種類少、自覺病情輕、已簽約家庭醫(yī)生、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、了解雙向轉(zhuǎn)診政策、有下轉(zhuǎn)經(jīng)歷、信任基層醫(yī)療技術(shù)、認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診方便、認(rèn)為機(jī)構(gòu)之間信息溝通通暢、認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備能滿足治療需要的慢性病病人更愿意下轉(zhuǎn)。詳見表3。

表3 慢性病病人下轉(zhuǎn)意愿影響因素的單因素分析 單位:例(%)

2.6.2 慢性病病人下轉(zhuǎn)意愿影響因素的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量,以“是否愿意下轉(zhuǎn)”為因變量,進(jìn)行Logistic向前逐步回歸分析(α入=0.05,α出=0.10);變量賦值見表4。結(jié)果發(fā)現(xiàn),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、已簽約家庭醫(yī)生、有下轉(zhuǎn)經(jīng)歷、信任基層醫(yī)療技術(shù)的慢性病病人更愿意在緩解期下轉(zhuǎn)。結(jié)果詳見表5。

表4 變量賦值

表5 慢性病病人下轉(zhuǎn)意愿影響因素的多因素分析

3 討論

3.1 慢性病病人合理下轉(zhuǎn)的重要性 慢性病已成為影響我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要公共衛(wèi)生問題。我國目前已有3億例慢性病病人,而且發(fā)病率依然呈上升趨勢,慢性病所致死亡占比已達(dá)88.5%[10-11]。針對慢性病病人的管理體系,以社區(qū)為主的觀點(diǎn)已成為國際共識?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃(2017—2025年)》中指出,應(yīng)規(guī)范慢性病診療,形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的合理就醫(yī)秩序[12]。因此,當(dāng)病人在上級醫(yī)院度過急危重癥期后,合理下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受健康管理,不僅符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位,而且有利于控制疾病、減輕慢性病疾病負(fù)擔(dān)[12]。

3.2 影響慢性病病人下轉(zhuǎn)的因素及對策

3.2.1 病情 雖然本研究中病情并未進(jìn)入回歸模型,但單因素分析結(jié)果顯示患病種類少、自覺病情輕的病人更愿意下轉(zhuǎn),與高杰等[1,5,13]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)榛疾》N類少、自覺病情輕的病人認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿足其醫(yī)療需求,就醫(yī)選擇更加注重便利性[13]。本研究中病人選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的首位原因是“離家近、方便”也證實(shí)了這一點(diǎn)。雖然“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院”是雙向轉(zhuǎn)診的本質(zhì)要求,但如何界定大與小,這需要明確的標(biāo)準(zhǔn)。但我國目前還沒有制訂包括病種范圍、轉(zhuǎn)診流程、保障措施等在內(nèi)的、較統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診管理規(guī)范[1,3]。許多研究也指出,因?yàn)槿狈Ω鞑》N清晰明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員并不清楚在何種病情下可以下轉(zhuǎn),加之醫(yī)保政策限制、不適當(dāng)下轉(zhuǎn)可能出現(xiàn)的醫(yī)療責(zé)任等問題,從而導(dǎo)致下轉(zhuǎn)不通暢[5,8,14-15]。因此,為進(jìn)一步暢通下轉(zhuǎn)渠道,應(yīng)制訂各病種清晰明確、易于實(shí)施的下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),使下轉(zhuǎn)有據(jù)可依。

3.2.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 本研究的單因素、多因素分析結(jié)果均顯示已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的病人更愿意下轉(zhuǎn)(P<0.05),與周潤明等[16]的研究結(jié)果一致。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺、以全科醫(yī)生為載體,通過與居民簽約建立契約關(guān)系,為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)[17]。簽約居民在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面具有諸多優(yōu)惠[18],這可能會吸引簽約病人下轉(zhuǎn)。我國于2016年全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),將慢性病病人列為優(yōu)先覆蓋人群,并提出“2020年基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋”的工作目標(biāo)[18]。但本次調(diào)查及相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),慢性病病人的簽約率不高,分別為20.0%、26.2%[13]。結(jié)合簽約病人更愿意下轉(zhuǎn),領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與分級診療制度建設(shè)的銜接。此外,基層護(hù)士作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的主要成員,也可通過加強(qiáng)宣傳、提升服務(wù)質(zhì)量等來促進(jìn)居民簽約。

3.2.3 首診機(jī)構(gòu)、下轉(zhuǎn)經(jīng)歷及基層醫(yī)療技術(shù) 本研究不僅發(fā)現(xiàn)慢性病病人基層首診率、下轉(zhuǎn)率、對基層醫(yī)療技術(shù)的信任度均較低,分別為30.0%、11.5%、27.5%;而且還發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、有下轉(zhuǎn)經(jīng)歷、信任基層醫(yī)療技術(shù)的病人更愿意下轉(zhuǎn)(P<0.05)。相關(guān)研究也得出了相似結(jié)果[1,6,9,16,19]。當(dāng)前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大醫(yī)院,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在醫(yī)療水平低、設(shè)施設(shè)備簡陋、藥品配備不齊全等問題。而病人在醫(yī)療消費(fèi)上往往具有趨高心理,更看重醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量等[20]。這可能導(dǎo)致慢性病病人不愿意在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診或下轉(zhuǎn)至基層。馬麗[9]的研究也指出,無論是醫(yī)務(wù)人員還是病人均認(rèn)為診療水平低是影響選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診和雙向轉(zhuǎn)診的主要原因。因此,加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力與基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“網(wǎng)底”功能,是促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、合理下轉(zhuǎn)的根本措施。雖然國家近年來采取了一系列舉措,如全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、基層在崗醫(yī)生學(xué)歷提升、組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等來提升基層醫(yī)療服務(wù),但依然任重而道遠(yuǎn)[2]。

3.2.4 知曉雙向轉(zhuǎn)診 調(diào)查發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)慢性病病人(71.5%)沒有聽說過或不太了解雙向轉(zhuǎn)診,與高杰等[1,9]的研究結(jié)果相似。這可能與宣傳力度不夠有關(guān)。結(jié)合本研究中病人主要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解雙向轉(zhuǎn)診及相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診知曉情況不理想[5,9],提示上級醫(yī)院今后應(yīng)在醫(yī)生中加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診的培訓(xùn),使他們熟悉轉(zhuǎn)診流程,鼓勵并積極引導(dǎo)恢復(fù)期病人下轉(zhuǎn)[16]。同時,基層護(hù)士作為慢性病社區(qū)管理服務(wù)的主要提供者,應(yīng)在工作中積極引導(dǎo)病人去發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療服務(wù)在慢性病管理中的優(yōu)勢,并加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診的宣傳工作。本研究還發(fā)現(xiàn),雖然了解雙向轉(zhuǎn)診的病人更愿意下轉(zhuǎn)(P<0.05),相關(guān)研究也得出相似結(jié)果[5,16];但是在向病人宣傳雙向轉(zhuǎn)診政策后,依然有62.5%的病人不愿意在緩解期下轉(zhuǎn);而且在了解雙向轉(zhuǎn)診的病人中只有36.8%的病人對雙向轉(zhuǎn)診感到滿意。雙向轉(zhuǎn)診作為分級診療制度的重要組成部分,醫(yī)生和病人都認(rèn)同它在合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、提高服務(wù)效率、緩解看病難看病貴等方面的作用,但是在實(shí)踐中卻并不順利,尤其是下轉(zhuǎn)問題[3,5,21]。究其原因是多方面的,諸如政策法規(guī)不完善、經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院之間的利益沖突與信息不能共享、轉(zhuǎn)診手續(xù)繁雜等[3,6]。因此,為進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診,不僅需要繼續(xù)在居民中加強(qiáng)宣傳力度,更需要政府、醫(yī)院、財(cái)政、醫(yī)保、藥品保障、信息建設(shè)等方面的共同努力。

4 小結(jié)

合理下轉(zhuǎn)有利于規(guī)范慢性病的全程管理,也是合理配置醫(yī)療資源的重要舉措。本研究發(fā)現(xiàn),慢性病病人基層首診率、下轉(zhuǎn)率、對基層醫(yī)療技術(shù)的認(rèn)同度均較低。雙向轉(zhuǎn)診涉及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的多個層面,本研究僅從病人角度探討了人口學(xué)特征與病情、首診選擇、下轉(zhuǎn)經(jīng)歷、對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知等因素對病人下轉(zhuǎn)愿意的影響,因此有必要在今后的研究中從其他角度進(jìn)一步探討。