王梓涵,王靜遠,王 靜,魏麗麗*

(1.青島大學護理學院 山東青島266023;2.青島大學附屬醫(yī)院)

體力活動(PA)對改善和維持個體生理、心理健康起著關鍵作用。Caspersen等[1]將“體力活動”定義為任何由骨骼肌收縮引起能量消耗的身體活動。WHO建議孕婦在孕期應每周進行至少150 min的中等強度有氧活動,同時建議孕前具備參加高強度有氧運動習慣或身體活躍的孕婦在孕期和產(chǎn)后繼續(xù)保持[2]。有證據(jù)表明,懷孕期間的PA有助于防止過度的妊娠期體重增加和先兆子癇、剖宮產(chǎn)等妊娠期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生,并對產(chǎn)后恢復產(chǎn)生積極影響[3-7]。然而,由于近年來我國生育政策調(diào)整、生活質(zhì)量提高,導致高危孕婦數(shù)量增加,加之年齡、超重或肥胖等高危因素的影響,孕婦在孕期進行PA意愿和執(zhí)行力不夠,導致孕期PA水平不足。既往研究,多集中于孕期某一時間段在總PA或PA的個別類型領域的現(xiàn)狀及與妊娠期并發(fā)癥、妊娠結(jié)局風險之間的關聯(lián)[8-11]。關于 PA 的縱向研究多采用方差分析的方法, 通過群體特征來關注研究對象總體的變化發(fā)展趨勢,但不能發(fā)現(xiàn)具有相同趨勢的亞組[12-13]。潛分類增長模型(LCGM)是一種半?yún)?shù)統(tǒng)計方法,主要用于分析存在異質(zhì)性總體的縱向數(shù)據(jù),應用LCGM擬合變化軌跡能更加直觀地觀察孕期 PA 變化[14]。另外,目前關于妊娠期PA與發(fā)生GDM風險的關系研究尚不能得到一致結(jié)論,先前研究顯示PA與GDM間存在負相關的關系,但另外幾項研究未發(fā)現(xiàn)任何關聯(lián)[15-19]。因此,本研究對高危孕婦整個孕期的PA進行調(diào)查分析,使用潛變量增長模型擬合高危孕婦PA的變化軌跡,并探索PA軌跡與GDM發(fā)生風險的關系,為制訂有針對性的干預措施提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用目的抽樣法,選取2021年7月1日～2022年3月1日青島市某三甲醫(yī)院產(chǎn)檢的孕婦作為研究對象。納入標準:①人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測示妊娠試驗陽性者;②妊娠周數(shù)≤13周者;③具有任意1條高危因素:孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25、年齡≥35歲、多囊卵巢綜合征史、既往GDM病史、巨大兒分娩史、糖尿病家族史、不良孕產(chǎn)史等;④單胎妊娠者;⑤常住于青島市且定期在某三甲醫(yī)院產(chǎn)科門診進行產(chǎn)檢者;⑥均知情同意且自愿加入本研究者。排除標準:①因身體活動受限或其他原因不能進行體力活動者;②既往精神類疾病病史、認知功能障礙或合并其他嚴重疾病者;③計劃終止妊娠者。剔除標準:①因各種原因流產(chǎn)者;②因個人原因失訪或中途退出研究者。本課題研究嚴格遵守醫(yī)學倫理規(guī)范制度,已獲得青島大學醫(yī)學倫理委員會批準(審批號:QDU-HEC-2021102)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調(diào)查表:包括社會人口學資料、個人史、產(chǎn)科相關資料、家族史、飲食偏好及是否學習過與本研究相關的知識等,在被納入研究時填寫。②中文版孕期體力活動問卷(PPAQ)[20]:該問卷從家務照顧活動(14個條目)、交通(4個條目)、娛樂鍛煉(8個條目)、職業(yè)活動(5個條目)4個方面對孕婦的PA進行評估。該問卷用于調(diào)查研究對象妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期的PA情況。根據(jù)各項活動的MET賦值、頻率和時間,計算調(diào)查對象過去1周各項身體活動的能量消耗,總PA的能量消耗值為各項身體活動的能量消耗值的和。③隨訪調(diào)查表:該問卷用于研究對象在孕12、20、28周隨訪調(diào)查,主要內(nèi)容包括隨訪時PA情況、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結(jié)果、妊娠早中晚期的飲食偏好以及妊娠期是否接受過與本研究相關的知識,其中OGTT結(jié)果及GDM診斷情況于孕28周收集。

1.2.2 資料收集 本研究由門診醫(yī)生協(xié)助調(diào)查人員確定符合納入標準的孕婦,向孕婦說明研究目的、意義及過程并獲得孕婦知情同意后將其列為研究對象,簽署知情同意書后向其發(fā)放調(diào)查問卷。問卷當場收回,并注意資料的保密性,及時對回收的問卷進行登記、編號并建立電子檔案數(shù)據(jù)庫。在確定研究對象時保留其聯(lián)系方式,并于孕中期、孕晚期進行隨訪,隨訪時向研究對象發(fā)放問卷鏈接及二維碼,問卷提交后由研究人員從后臺檢查問卷填寫質(zhì)量后記錄隨訪數(shù)據(jù),每次調(diào)查均使用統(tǒng)一代號(患者就診登記號)為后期配對標準。

2 結(jié)果

2.1 本組一般資料 本組710例,剔除流產(chǎn)32例;入組后自愿退出27 例,在隨訪過程中失訪63例,最終納入588例研究對象,被診斷為GDM者122例,發(fā)病率20.75%。GDM者與非GDM者基本資料比較見表1。

2.2 本組總PA能量消耗情況 本組在各孕期總PA能量消耗的中位數(shù)分別為[167.25(140.75,189.06)]、[159.50(134.38,182.53)]、[152.75(128.00,171.44)]MET-h/week,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。孕晚期比孕早期、孕中期總能量消耗降低(P<0.001,P<0.001),孕中期較孕早期總能量消耗降低(P<0.001)。研究對象總PA總體上呈逐漸下降趨勢。

2.3 本組總PA變化軌跡的確定

2.3.1 PA變化軌跡 根據(jù)LCGM擬合步驟,經(jīng)過多次擬合后,最終確定三條妊娠期總PA潛分類軌跡,對應多項式階數(shù)為1,2,1,即分別采用線性、二次方和線性擬合,3條軌跡對應平均驗后概率分別為 0.95、0.94、0.95,均明顯大于經(jīng)驗標準 0.7,可以認為模型擬合情況較好,其余對應參數(shù)見表2。

表2 總PA軌跡模型確定參數(shù)表

2.3.2 妊娠期總PA軌跡潛分類 應用LCGM擬合研究對象妊娠期總PA變化軌跡后,按PA能耗由低到高排序,第一組軌跡為線性擬合的軌跡,這一亞組初始PA水平最低,且呈緩慢下降趨勢為“低水平緩慢下降組”,占總?cè)藬?shù)的23.8%;第二組為二次方擬合的軌跡,該亞組初始PA水平處于中等水平,呈現(xiàn)孕早期到孕中期緩慢下降、孕中期到孕晚期快速下降趨勢為“中水平先緩慢下降后快速下降組”,占總?cè)藬?shù)的63.1%;第三組為線性擬合的軌跡,這一亞組初始PA水平最高,呈現(xiàn)快速下降趨勢為“高水平快速下降組”,占總?cè)藬?shù)的13.1%。見圖1。

圖1 妊娠期總PA軌跡潛分類圖

2.4 孕婦總PA變化軌跡與GDM的關系 單因素Logistic回歸分析顯示,擬合的妊娠期PA軌跡中,以“高水平快速下降組”為參照組,“中水平先緩慢下降后快速下降組”發(fā)生GDM的風險未見明顯增加(P>0.05),“低水平緩慢下降組”GDM的發(fā)生風險增加(OR=5.663,95%CI:3.137～10.222,P<0.001);校正混雜因素后,多因素Logistic回歸顯示,“中水平先緩慢下降后快速下降組”發(fā)生GDM的風險仍無統(tǒng)計學意義(P>0.05),“低水平緩慢下降組”的OR值為6.724(95%CI:3.378～13.384,P<0.001)。見表3。

表3 妊娠期PA變化軌跡與GDM的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 高危孕婦總PA變化情況 本研究結(jié)果顯示,大部分患者在整個孕期總PA呈現(xiàn)逐漸下降趨勢,初始PA水平較高患者下降速率高于低水平患者。既往關于孕期PA能耗變化的研究尚未給出一致結(jié)論,Santos等[19-20]研究顯示,孕婦在孕期總PA水平顯著下降,與本研究結(jié)果一致;兩項縱向研究顯示,孕婦總PA由孕中期至孕晚期呈顯著下降[21];一項隊列研究結(jié)論為孕早、中期孕婦總PA能耗相近,至孕晚期才顯著下降[6]。分析原因:孕前進行中、高水平PA者,懷孕后身體內(nèi)激素、心肺功能等發(fā)生變化,加之逐漸增大的體重和腹圍,導致活動耐力、行動力降低,從而導致孕期PA水平下降;對孕前不經(jīng)常鍛煉者而言,懷孕后其運動習慣不易改變,因此,不經(jīng)常活動者PA處于低水平狀態(tài),甚至有所降低,另外,在中國的傳統(tǒng)觀念中,劇烈運動容易造成流產(chǎn),除必要工作外,女性在懷孕后應該減少活動,多休息和放松保護以孕婦和胎兒的安全[22]。因此,醫(yī)護人員應注重普及孕期PA的相關知識,改變孕婦及家屬固有傳統(tǒng)觀念,指導其采用健康、安全的方法在整個孕期進行活動,引導孕前不活躍者改變其生活方式,鼓勵孕前具有良好運動習慣者繼續(xù)保持。

3.2 高危孕婦GDM發(fā)病率 本研究患者GDM發(fā)病率為20.75%,高于2017年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的全球GDM患病率(14%)[23],同時高于2010～2012年對中國31個省的150個區(qū)(縣)進行調(diào)查的結(jié)果(17.2%)[24],但低于2019年對北京市孕婦的調(diào)查結(jié)果(22.7%)[25],略低于2016年對青島市3家醫(yī)院進行隨機分層和整群抽樣的調(diào)查結(jié)果(21.8%)[26]。全國各地區(qū)患病率存在差異,2011～2017年廣東暨南回顧性研究顯示患病率為22.94%[27],一項廈門從2011～2018年納入78572名孕婦隊列研究顯示其患病率為17.6%[28],新疆地區(qū)2013年其患病率僅為5.12%[23],患病率差異較大的原因尚不清楚,可能與各地區(qū)生活水平、醫(yī)療條件、人群差異等有關。本研究結(jié)果高于以全體孕婦為基礎的患病率,略低于北京、青島等地區(qū),可能與抽樣有關。

3.3 高危孕婦總PA與GDM的關系 本研究利用擬合的妊娠期總PA變化軌跡與GDM發(fā)生風險進行Logistic回歸分析,將最高水平組作為參照組,總PA“低水平緩慢下降組”的GDM發(fā)生風險增高,即妊娠期低水平總PA軌跡是GDM相關的獨立危險因素。中等水平的PA呈現(xiàn)較高水平PA患病風險高,較低水平PA患病風險低的趨勢,但結(jié)果均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。北京的一項前瞻性試驗顯示[27],從懷孕早期開始被監(jiān)督進行每周3次、每次>30 min的靜止自行車運動,能夠?qū)⒊睾头逝衷袐D患GDM的風險降低45.8%;懷孕后每周從事>90 min體育休閑活動能夠降低46%GDM的發(fā)生風險[28];既往研究結(jié)果顯示,對妊娠期糖尿病高危孕婦進行孕期健康行為改變配合飲食管理,可有效控制孕婦血糖水平,改善母嬰結(jié)局[29]。芬蘭妊娠期糖尿病預防研究(RADIEL)的報告稱,針對高危孕婦實行適度的個體化生活方式干預可將GDM發(fā)病率降低39%[30],侯益軒[31]對GDM高危孕婦進行孕中期的運動指導后發(fā)現(xiàn)降低21.8%GDM發(fā)病率。因此,對無禁忌癥者,醫(yī)護人員可建議其在保證自身安全的情況下進行多種類型相結(jié)合的中高強度的PA模式,提供合理、依從性高的活動方案策略,促進良好生活方式的形成,以減少妊娠期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

本研究確定3條妊娠期PA潛分類軌跡,PA在整個孕期呈現(xiàn)逐漸下降趨勢,妊娠期低水平PA軌跡是GDM相關的獨立危險因素。本研究使用自我報告的方法評估孕期PA,因此,在患者填寫過程可能存在信息偏倚和回憶偏倚,后續(xù)研究可采取調(diào)查問卷和客觀工具相結(jié)合的調(diào)查方式;本研究納入的研究對象均來自于青島市,樣本單一且具有一定的地域限制,后續(xù)可開展多中心、大樣本的研究進行補充。