孫 蕊,趙 慧,劉 娜

(1.山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)新泰協(xié)莊醫(yī)院 山東新泰271221;2.新泰市中醫(yī)醫(yī)院)

ICU通過給予精確治療和精心監(jiān)測以挽救患者生命,主要收治危重癥患者,患者多合并多種基礎(chǔ)性疾病,病情較危重,通常采用機(jī)械通氣來維持患者生命體征的穩(wěn)定,機(jī)械通氣也是救治危重患者的重要方法[1]。伴隨機(jī)械通氣在 ICU 患者中的使用率增加,其風(fēng)險也逐漸表現(xiàn)出來,易引發(fā)患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥,給患者帶來心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),直接影響患者預(yù)后,甚至導(dǎo)致死亡。鎮(zhèn)靜可緩解患者因機(jī)械通氣引起的不適感,降低患者機(jī)體的耗氧量、各種機(jī)體應(yīng)激及器官損傷,避免人機(jī)對抗的發(fā)生,緩解患者緊張、不安等情緒,預(yù)防患者發(fā)生創(chuàng)傷后心理疾病。鎮(zhèn)靜治療強(qiáng)調(diào)“適度”概念,鎮(zhèn)靜不足可導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)、意外事件的發(fā)生,鎮(zhèn)靜過度則可能導(dǎo)致患者呼吸功能的恢復(fù)困難,病死率增加,機(jī)械通氣時間延長。每日鎮(zhèn)靜喚醒可有效避免鎮(zhèn)靜過度,減少患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,縮短機(jī)械通氣時間,然而喚醒后患者的舒適度發(fā)生改變,可出現(xiàn)意外拔管、躁動,增加患者耗氧量,影響后續(xù)治療。ESCAPE策略通過以護(hù)士為主導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化集束干預(yù)措施,使患者的管理策略更加全面。本文旨在探討ICU機(jī)械通氣患者采用規(guī)范化ESCAPE鎮(zhèn)靜喚醒策略對其意識狀態(tài)及機(jī)體免疫功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年12月1日～2022年12月1日收治的109例呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指征[2]者;②人工氣道類型為氣管切開置管或經(jīng)口氣管插管者;③家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征者;②合并嚴(yán)重血流動力學(xué)波動者;③合并重要器官嚴(yán)重衰竭者。根據(jù)干預(yù)方法不同將患者分為對照組54例和觀察組55例。對照組男33例、女21例,年齡26～73(51.36±6.29)歲;急性生理與慢性健康評分為15～23(18.53±1.26)分;外科術(shù)后12例,肺部疾病23例,多發(fā)性創(chuàng)傷15例,其他4例。觀察組男31例、女24例,年齡24～75(52.28±6.56)歲;急性生理與慢性健康評分為16～22(19.27±1.52)分;外科術(shù)后14例,肺部疾病21例,多發(fā)性創(chuàng)傷13例,其他7例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)每日鎮(zhèn)靜喚醒。全面評估患者病情,避免進(jìn)行鎮(zhèn)靜喚醒時發(fā)生相關(guān)禁忌證。每天9:00停止鎮(zhèn)靜藥物輸注,當(dāng)患者可進(jìn)行眨眼或握手等動作,達(dá)到喚醒目標(biāo)。如果患者意識恢復(fù)較差,判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)刺激后是否可以睜眼或自主活動增加等。成功喚醒患者后,密切監(jiān)測其心率、血壓、脈氧、尿量、呼吸指數(shù)等指標(biāo),評估患者是否可以脫離呼吸機(jī)及是否需要繼續(xù)進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。若患者出現(xiàn)血壓升高、呼吸頻率升高等情況,按照評估結(jié)果繼續(xù)鎮(zhèn)靜調(diào)整藥物劑量。觀察組實施ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒,具體內(nèi)容如下。①早期活動和鍛煉:患者病情穩(wěn)定1～2 d后,醫(yī)護(hù)人員評估患者病例資料、運動功能、肺功能、意識狀況等,為其制訂個體化的早期活動與鍛煉方案,醫(yī)護(hù)人員積極溝通實施。②睡眠管理:為清醒患者盡量提供單間,無單間時病床間使用隔簾遮擋。正確約束評估,嚴(yán)格把握約束帶使用指征。若情況允許,22:00后關(guān)掉大燈,為患者提供眼罩、耳塞,減輕光刺激,護(hù)理操作盡量集中。③每日喚醒與自主呼吸試驗:如無禁忌證每日9:00停止輸注所有鎮(zhèn)靜藥物,至患者清醒或逐漸出現(xiàn)不適或躁動,重新給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估,并調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物速率及使用量。醫(yī)護(hù)人員在患者喚醒期間進(jìn)行自主呼吸試驗,并查看患者生命體征及意識狀況,檢查呼吸機(jī)模式、工作狀態(tài)、參數(shù)以及人機(jī)是否協(xié)調(diào)。喚醒期間,最低頻率為每30 min評估1次患者意識及鎮(zhèn)靜程度。④鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理:鎮(zhèn)靜評估與鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜評估采用Richmond鎮(zhèn)靜程度評估表(RASS),鎮(zhèn)靜藥物選擇鹽酸右美托咪定注射液,起始劑量0.5～1．0 μg/(kg·h),根據(jù)鎮(zhèn)靜評分結(jié)果調(diào)節(jié)劑量0．2～1．0 μg/(kg·h)。鎮(zhèn)痛評估與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛評估采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT),鎮(zhèn)痛藥物為注射用鹽酸瑞芬太尼,劑量0．5～1．0 μg/(kg·h)。給藥劑量和速率根據(jù)每2 h鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行調(diào)整,使 CPOT評分維持在0～4分,RASS評分維持在-2～0分。⑤精神狀態(tài)評估:采用ICU患者意識模糊評估單(CAM-ICU)評估患者有無譫妄,每6 h評估1次,病情發(fā)生變化時隨時評估,聯(lián)合RASS對患者譫妄進(jìn)行監(jiān)測。若患者發(fā)生譫妄無法使用CAM-ICU,調(diào)整鎮(zhèn)靜水平并進(jìn)行針對性處理,2 h后再行評估,直至RASS評分-2～0分;對發(fā)生譫妄患者,鑒別診斷,分析譫妄的發(fā)生原因并對癥處理。⑥情感交流:向清醒患者介紹ICU環(huán)境及主治醫(yī)生,幫助患者適應(yīng)新的環(huán)境。患者的合理需求及時滿足,在限制性探視的基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情可允許增加1～2次探視,每次≤30 min。合理使用約束帶,維持患者自尊心。探視時允許家屬在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下對患者進(jìn)行功能鍛煉,并對患者進(jìn)行心理支持。

1.3 觀察指標(biāo) ①意識狀態(tài):采用CAM-ICU評估患者入住ICU期間是否發(fā)生譫妄,包括患者是否發(fā)生意識狀態(tài)的急性改變或者出現(xiàn)反復(fù)波動、注意力缺損、思維紊亂、意識清晰度改變4個特征,當(dāng)患者特征1、2均為陽性,再加上特征3或4為陽性即可表明為譫妄。②免疫功能:干預(yù)前后,抽取患者空腹靜脈血,離心取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法,使用酶標(biāo)儀ELX-800(美國BioTek寶特公司)檢測患者腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-8(IL-8),采用流式細(xì)胞儀(上海信然生物技術(shù)有限公司)檢測CD4+/CD8+。③比較兩組入住ICU期間機(jī)械通氣時間、ICU入住時間和鎮(zhèn)靜時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組入住ICU期間譫妄發(fā)生比較 觀察組發(fā)生譫妄8例、占14.55%,對照組發(fā)生譫妄19例、占35.19%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.229,P=0.013)。

2.2 兩組干預(yù)前后免疫功能比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后免疫功能比較

2.3 兩組機(jī)械通氣時間、ICU入住時間和鎮(zhèn)靜時間比較 見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時間、ICU入住時間和鎮(zhèn)靜時間比較

3 討論

隨著醫(yī)院收治危重癥患者的數(shù)量不斷增多,引起臨床越來越多的重視。該類患者病情危重,多需要入住ICU 病房,并接受有創(chuàng)機(jī)械通氣,機(jī)械通氣可完全代替患者自主呼吸,建立人工氣道后,可有效保障危重癥患者的基本通氣,滿足其基本通氣和氧合的需求。機(jī)械通氣易損害患者的呼吸道,導(dǎo)致其呼吸道防御功能下降,致病菌感染的機(jī)會增加,引發(fā)一系列并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]?；颊卟∏槲Ｖ?長期受到疾病的折磨,患者身體處于嚴(yán)重應(yīng)激刺激下,多伴隨焦慮、抑郁、躁動不安等不良情緒,易影響治療效果[4]。對患者實施鎮(zhèn)靜,使其處于休眠狀態(tài),增加患者的舒適度,消除焦慮、煩躁等情緒,減少患者機(jī)械呼吸對抗的發(fā)生,抑制或減輕生理應(yīng)激刺激,有助于后續(xù)治療。但過度鎮(zhèn)靜危害極大,會造成患者呼吸機(jī)依賴,增加脫機(jī)難度,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5]。每日喚醒是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理的一種有效干預(yù)措施,但每日喚醒操作中困難較多,醫(yī)護(hù)人員不足,且患者接受度、知曉度不高。ESCAPE策略是以患者為中心實施人文關(guān)懷、注重患者的感受,使其譫妄管理策略更加全面。本研究結(jié)果表明,ICU機(jī)械通氣患者采用規(guī)范化ESCAPE鎮(zhèn)靜喚醒策略可降低患者譫妄意識狀態(tài)的發(fā)生率,改善機(jī)體免疫功能。

各類插管、機(jī)械通氣等因素引起患者疼痛、焦慮等不良心理狀態(tài),加上鎮(zhèn)痛不合理等因素影響,導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,繼而引起譫妄的發(fā)生[6]。本研究結(jié)果表明,觀察組入住ICU期間譫妄發(fā)生率低于對照組(P<0.05),說明ICU機(jī)械通氣患者采用規(guī)范化ESCAPE鎮(zhèn)靜喚醒策略可降低患者譫妄的發(fā)生率,與駱艷妮等[7]研究結(jié)果一致。對患者實施喚醒、精神狀態(tài)評估、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理,可對患者進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛和合理鎮(zhèn)靜,減輕應(yīng)激刺激引起的生理和心理功能異常;此外,睡眠管理、情感交流、早期活動和鍛煉,可改善患者睡眠質(zhì)量,減輕其擔(dān)憂及顧慮情緒,加快血液循環(huán),增加舒適度,使患者處于平靜、舒適狀態(tài),有效降低譫妄的發(fā)生率[8]。

機(jī)械通氣患者受疾病因素影響,長時間處于應(yīng)激刺激中,過度鎮(zhèn)靜會抑制患者機(jī)體自我保護(hù)作用,引起機(jī)體免疫屏障障礙[9]。本研究結(jié)果表明,干預(yù)后,觀察組CD4+/CD8+水平高于對照組(P<0.05),IL-8、TNF水平均低于對照組(P<0.01),說明對ICU機(jī)械通氣患者采用規(guī)范化ESCAPE鎮(zhèn)靜喚醒策略可改善患者免疫功能,與歐壽六等[10]研究結(jié)果一致。鎮(zhèn)靜喚醒通過定時停用或減少鎮(zhèn)靜藥物輸注,并與患者做握手、眨眼等互動,對患者進(jìn)行喚醒。喚醒后評估患者精神狀態(tài),并進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理,可有效降低藥物對免疫功能的影響,早期活動和鍛煉有助于提高機(jī)體膽堿能纖維分布密度,機(jī)體分泌的抗炎物質(zhì)增加,睡眠管理提高患者舒適度,情感交流有利于患者改善陌生環(huán)境帶來的影響,減輕其應(yīng)激刺激,緩解應(yīng)激刺激對免疫功能產(chǎn)生的抑制作用,促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)[11]。

ICU患者由于機(jī)械通氣的刺激、疾病引起的疼痛等因素的影響,加上鎮(zhèn)靜藥物會抑制患者生理反應(yīng),導(dǎo)致患者譫妄等一系列并發(fā)癥的發(fā)生,影響治療效果[12]。本研究結(jié)果表明,觀察組機(jī)械通氣時間、ICU入住時間和鎮(zhèn)靜時間均短于對照組(P<0.01),說明ICU機(jī)械通氣患者采用規(guī)范化ESCAPE鎮(zhèn)靜喚醒策略具有良好的臨床效果,與其他研究結(jié)果一致。規(guī)范化ESCAPE鎮(zhèn)靜喚醒策略通過評估精神狀態(tài),及時檢測患者鎮(zhèn)靜情況,并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整藥物劑量,從而達(dá)到最小鎮(zhèn)靜劑量起到最佳舒適程度的效果,減少過度鎮(zhèn)靜帶來的不良后果;同時配合早期活動和鍛煉,改善患者肌肉萎縮狀況,睡眠管理和情感交流,增加患者舒適度,減少應(yīng)激刺激,促進(jìn)患者機(jī)體功能的恢復(fù),縮短機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜時間及ICU入住時間。