房 英,李翠玲,馬 穎,石玉婷

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 江蘇徐州221000)

呼吸衰竭是機(jī)體在外界不良因素的侵襲損傷下,氣管換氣和肺通氣功能異常,導(dǎo)致機(jī)體在靜息狀態(tài)下不能進(jìn)行正常氣體交換的呼吸內(nèi)科系統(tǒng)疾病[1]。常表現(xiàn)為呼吸頻率加快、口唇發(fā)紺、甲床青紫、心搏驟停、三凹征明顯等癥狀,隨之病情逐步惡化加重,還會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭、消化道功能障礙以及右心衰竭等并發(fā)癥,不僅對(duì)患者的日常行為生活產(chǎn)生影響,還會(huì)威脅患者的生命安全。有創(chuàng)呼吸通過(guò)氣管切開(kāi)建立人工氣道,改善換氣通氣功能,利于促進(jìn)呼吸機(jī)功能的恢復(fù),成為臨床急救治療手段中首選[2]。在傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中,護(hù)理人員根據(jù)臨床癥狀給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致患者機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)概率大幅度增加[3]。因此,采取較為全面系統(tǒng)、科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估量表下的精細(xì)化護(hù)理,通過(guò)對(duì)患者自身潛在、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同制訂針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理干預(yù),降低并發(fā)癥的發(fā)生率,廣泛應(yīng)用于心腦血管系統(tǒng)疾病臨床護(hù)理領(lǐng)域中[4]。本研究主要探討風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估量表下的精細(xì)化護(hù)理在重癥呼吸衰竭行有創(chuàng)呼吸患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2021年7月31日收治的94例重癥呼吸衰竭行有創(chuàng)呼吸患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①出現(xiàn)咳嗽咳痰、呼吸困難、高熱、口唇發(fā)紺等癥狀,經(jīng)由肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?、尿常?guī)、真菌細(xì)菌病毒學(xué)檢查、胸部CT平掃、X線胸片等,符合《慢性阻塞性肺疾病診療指南(2021年修訂版)》呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5];②了解詳細(xì)此次護(hù)理實(shí)驗(yàn)研究目的及流程,并簽署知情同意書(shū)者;③經(jīng)由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn);④經(jīng)檢查動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) >50 mm Hg者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重通氣功能障礙、心搏驟停、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)譫妄及血流動(dòng)力學(xué)存在異常急需搶救者;②曾有酗酒史、過(guò)度酒精及藥物依賴(lài)者;③外科術(shù)后疼痛、失液失血、麻醉藥物殘留等導(dǎo)致呼吸功能障礙者;④伴隨重癥胰腺炎、白血病、維生素K缺乏以及彌散性血管內(nèi)凝血等凝血功能障礙者;⑤患有肝癌、甲狀腺癌、淋巴結(jié)癌及血液傳染性疾病者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各47例。對(duì)照組男22例(46.81%)、女25例(53.19%),年齡(54.42±4.38)歲;體重(56.39±1.27)kg;受教育程度:大專(zhuān)及以下26例(55.32%),本科及以上21例(44.68%);糖尿病史23例(48.94%),吸煙史25例(53.19%)。研究組男21例(44.68%)、女26例(55.32%),年齡(54.39±4.35)歲;體重(56.45±1.33)kg;受教育程度:大專(zhuān)及以下27例(57.45%),本科及以上20例(42.55%);糖尿病史22例(46.81%),吸煙史24例(51.06%)。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)記錄患者呼吸、血壓、呼吸功能、肺部功能等指標(biāo),一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)生實(shí)施相應(yīng)的搶救措施。同時(shí),還可實(shí)施心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等。

1.2.2 研究組 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表下的精細(xì)化護(hù)理。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,護(hù)理人員為患者制訂針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理干預(yù),可對(duì)患者機(jī)體實(shí)際情況進(jìn)行觀察與監(jiān)測(cè),氣道偶爾發(fā)生嗆咳、視覺(jué)模擬評(píng)分1～4分、肺動(dòng)脈高壓>70 mm Hg、受壓處皮膚表面紅腫、肺部可聞及輕微痰鳴音、肌力≤3級(jí)、呼吸機(jī)氣道阻力提示單聲等,若出現(xiàn)上述癥狀,每項(xiàng)計(jì)1分;對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的喚醒不能作出正確反應(yīng),意識(shí)呈模糊昏迷狀態(tài)、痰液黏稠,嗆咳頻率增加、肺動(dòng)脈高壓≤70 mm Hg、肺部痰鳴音較為明顯、視覺(jué)模擬評(píng)分≥5分、呼吸機(jī)對(duì)氣道阻力提示音呈間斷式、受壓外表皮膚呈深紫紅色、有較為明顯的水泡形成、肌力≥3級(jí)等,若出現(xiàn)上述癥狀,每項(xiàng)計(jì)2分,根據(jù)得分不同,劃分不同風(fēng)險(xiǎn)程度等級(jí),制訂針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2.1 呼吸康復(fù)訓(xùn)練 累計(jì)得分<11分為低風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員可協(xié)助患者采取自身較為舒適的仰臥位姿勢(shì),根據(jù)患者自身實(shí)際情況,將重量為1 kg左右的沙袋,放置于患者腹部,告知患者將雙手置于胸部,保持胸部在呼吸間處于靜止?fàn)顟B(tài),隨后跟隨護(hù)理人員的指令,經(jīng)鼻吸氣腹部隆起,呼氣時(shí)逐漸下陷,2～3次/d,每次10～15 min,隨著患者訓(xùn)練時(shí)間逐漸增加,沙袋的重量也可隨之逐漸加重2 kg、2.5 kg、3 kg。腹式呼吸訓(xùn)練結(jié)束后休息15～20 min,護(hù)理人員可指導(dǎo)患者進(jìn)行吹蠟燭呼吸訓(xùn)練,在距離患者口前10 cm左右處,放置1根點(diǎn)燃的蠟燭,囑患者吸氣后用力對(duì)準(zhǔn)蠟燭進(jìn)行呼出,以火焰有飄動(dòng)為宜,5次/d,每次訓(xùn)練3～5 min,每2次之間間隔休息8～10 min,隨著患者呼吸肌、肺功能逐漸改善,每隔1～2 d加大蠟燭與口的距離,直至80～90 cm,連續(xù)訓(xùn)練8～10 d。

1.2.2.2 肢體被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練 累計(jì)得分在12～18分為中風(fēng)險(xiǎn)。在肢體功能被動(dòng)訓(xùn)練前,為促使患者能夠以最快速度進(jìn)入放松狀態(tài),護(hù)理人員可將病室內(nèi)溫度調(diào)整為22～28 ℃,協(xié)助患者取較為舒適的平臥位后,協(xié)助患者取肘與腕處于同一水平面,上肢保持外旋狀態(tài),掌心向上且指關(guān)節(jié)分開(kāi),足背與床單位呈垂直狀態(tài)且適當(dāng)抬高的功能位。護(hù)理人員可站立于患者右下肢處,右手握踝腕關(guān)節(jié),左手置于膝關(guān)節(jié)下2～3指處,進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)式活動(dòng)。隨后護(hù)理人員移至患者左上側(cè),以患者能夠接受的力度進(jìn)行上肢伸屈、內(nèi)外旋等被動(dòng)康復(fù)活動(dòng)。隨著患者自身血氧指數(shù)及心肺功能的逐漸提高與增強(qiáng),還可指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松式訓(xùn)練。囑患者放空大腦、放松全深肌肉,以此狀態(tài)休息10 min左右,隨后護(hù)理人員告知患者跟隨護(hù)理人員的指令進(jìn)行肌肉順次放松操作,左手握拳松開(kāi)-左前臂-左上臂-肩頸聳動(dòng)-額頭-頭皮雙眼-嘴、頜-右上臂-右前臂-右手握拳松開(kāi)-胸部-腹部-臀部-左右大腿-左右膝關(guān)節(jié)-左右小腿-腳踝順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng),囑患者進(jìn)行各個(gè)部位的收縮10～15 s與放松15～20 s的頻率,每個(gè)部位重復(fù)訓(xùn)練3次,2～3次/d,連續(xù)訓(xùn)練8～10 d。當(dāng)患者再次進(jìn)行綜合評(píng)估等級(jí)評(píng)分恢復(fù)到上一等級(jí)時(shí),可延續(xù)下一風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)措施。

1.2.2.3 膳食營(yíng)養(yǎng)支持 累計(jì)得分19～25分為高風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員為保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相對(duì)平衡,可早期給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食勻漿液內(nèi)容為胡蘿卜100 g、豆腐50 g、爛飯50 g、牛奶400 ml、鹽2 g、植物油10 g、水300 ml等,蛋白質(zhì)含量在30～35 g,混合打磨制成800～1000 ml的勻漿量,將其加熱至40 ℃左右,以每小時(shí)80 ml的輸注速度,每次250～350 ml輸注量,4～6次/d,輸注結(jié)束后應(yīng)用20～30 ml左右的溫開(kāi)水,進(jìn)行導(dǎo)管沖洗,以免發(fā)生感染。當(dāng)患者再次進(jìn)行綜合評(píng)估等級(jí)評(píng)分恢復(fù)到上一等級(jí)時(shí),可延續(xù)下一風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①觀察記錄兩組入院后1 d及出院前1 d PaCO2、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、PaO2、重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NUTRIC)臨床指標(biāo)情況。臨床指標(biāo):監(jiān)測(cè)患者PaCO2正常范圍:35～45 mm Hg、FEV1正常范圍:>83% 、PaO2正常范圍:80～110 mm Hg等;通過(guò)采用NUTRIC評(píng)分量表,對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估,低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(0～4分)、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(5～9分),量表Cronbanch′s α為0.86,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高[6]。②并發(fā)癥:嚴(yán)密觀察患者并發(fā)癥(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、壓力性損傷、靜脈血栓形成、肺性腦病)發(fā)生情況,臨床癥狀越少說(shuō)明發(fā)生率越低[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后臨床指標(biāo)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后臨床指標(biāo)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著現(xiàn)代化重工業(yè)產(chǎn)業(yè)不斷創(chuàng)新發(fā)展,社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、臨床醫(yī)學(xué)診療技術(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)信息通信技術(shù)手段隨之提升,醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)在社會(huì)生活中得到了大范圍普及,在提高人們物質(zhì)生活水平的同時(shí),環(huán)境污染惡化問(wèn)題日益加劇,人們罹患基礎(chǔ)疾病及呼吸系統(tǒng)疾病的概率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[8]。呼吸衰竭作為呼吸內(nèi)科病發(fā)率(發(fā)病率)、病死率較高的疾病之一,經(jīng)由相關(guān)流行病學(xué)顯示我國(guó)重癥呼吸衰竭患者年發(fā)病率約為137.1/10萬(wàn)例,年齡在31～40歲者約占總發(fā)病率的2%,年齡>40歲患者占總發(fā)病率的85%左右[9]。在院內(nèi)接受機(jī)械通氣治療患者病死率為35.9%～41.0%,生存率為10%,隨著機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng),患者后期恢復(fù)效果越差,引起了人們各社會(huì)階層的廣泛關(guān)注。有創(chuàng)呼吸是通過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi),在機(jī)械設(shè)備的借助下建立人工呼吸氣道,從而代替功能出現(xiàn)障礙的呼吸肌,雖可有效緩解患者氣體交換受阻或障礙的臨床癥狀,但由于患者自身生理結(jié)構(gòu)遭到一定程度上的損傷與破壞、氣道物理屏障喪失,增加了患者肺部及全身器官感染風(fēng)險(xiǎn),病程遷延反復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),不但增加了臨床治療難度,也提高了患者并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。但在以往臨床護(hù)理干預(yù)過(guò)程中,部分護(hù)理人員自身專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)不足,只是單純遵從醫(yī)囑給予患者與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù),未能對(duì)患者在恢復(fù)過(guò)程中存在風(fēng)險(xiǎn)及不良因素進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)防,導(dǎo)致患者肺部感染、靜脈血栓形成、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生率逐漸提高,嚴(yán)重影響了患者的生命安全[11]。因此,采取較為及時(shí)有效、科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,研究組臨床指標(biāo)水平高于對(duì)照組(P<0.01),與楊新華等[12]研究結(jié)果相一致。由此可見(jiàn),通過(guò)在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估量表的借助下,對(duì)患者在機(jī)體恢復(fù)過(guò)程中,存在或可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度等級(jí)的不同制訂針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理干預(yù),彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中存在的不足。護(hù)理人員通過(guò)制訂呼吸肌功能康復(fù)訓(xùn)練,在沙袋的借助下,給予患者腹部負(fù)荷量,從而鍛煉呼吸肌群及吸氣肌,控制患者呼吸肌頻率,在加強(qiáng)患者呼吸肌的耐受力的同時(shí),降低機(jī)體及心肌耗氧量,增加肺部空氣容積量,有利于提高患者肺部功能,改善肺部通氣狀態(tài),緩解患者呼吸癥狀。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn),護(hù)理人員為病程情況允許的患者,制訂漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練,通過(guò)順序系統(tǒng)式肌肉逐步放松的訓(xùn)練,可促使機(jī)體保持松弛狀態(tài),有助于降低運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能,減輕患者自身機(jī)體因機(jī)械通氣刺激而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),提高營(yíng)養(yǎng)性系統(tǒng)功能,改善外周血液循環(huán),減少了患者因臥床而產(chǎn)生的下肢靜脈血栓形成、壓力性損傷等并發(fā)癥。同時(shí),早期給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,可為機(jī)體合理、及時(shí)地進(jìn)行外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充,增加血清蛋白質(zhì)的含量,降低機(jī)體體內(nèi)外分解激素的水平,提高機(jī)體內(nèi)部各種酶類(lèi)活性,加快機(jī)體免疫抵御功能的恢復(fù),有利于機(jī)體創(chuàng)口快速愈合,避免感染、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)失衡等。

綜上所述,對(duì)重癥呼吸衰竭行有創(chuàng)護(hù)理患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估量表下的精細(xì)化護(hù)理,可有效提高患者臨床各項(xiàng)指標(biāo),降低并發(fā)癥發(fā)生率。