姜 惠,牟紅宇,楊 靖,宋 蕾,高玉芳

(青島大學附屬醫(yī)院 山東青島 266000)

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的常見代謝性疾病[1]。2020年我國糖尿病患病率上升至11.2%,其中2型糖尿病患者占90%以上[2]。糖尿病患病率呈現(xiàn)年輕化的趨勢,其中20～59歲的中青年患病人數(shù)占大部分且患病率仍繼續(xù)增長[3]。有研究表明,51.3%的中青年糖尿病患者對疾病知識不了解,20～59歲的患者中參與糖尿病健康知識學習的占40.9%,中青年糖尿病患者參加健康教育情況及自我管理狀況不容樂觀[4]。中青年糖尿病患者是家庭經(jīng)濟的承擔者和主要支柱,糖尿病的治療和控制對工作和生活產(chǎn)生一定的限制,極易產(chǎn)生糖尿病相關(guān)心理應激反應[5]。現(xiàn)階段,WHO指出授權(quán)是一種新型的被證明有效的醫(yī)患關(guān)系,現(xiàn)在已逐漸應用到慢性疾病患者自我管理中,并取得相應成果[6-9]。糖尿病授權(quán)教育授予患者一定權(quán)力和責任,但是忽視授權(quán)后授權(quán)對象的心理體驗。相關(guān)學者認為個體行為受到動機的影響,授權(quán)措施未必就能直接導致期望的個體行為,有必要研究授權(quán)后授權(quán)對象的心理體驗。心理授權(quán)理論是指個體感知到的一種內(nèi)在工作動力體驗,涉及學科主要是心理學,核心思想在于提高個體的認知體驗,激發(fā)其內(nèi)在動機[10]。心理授權(quán)理論由四個維度組成,分別為:工作目的性(meaning)是指個體根據(jù)自己的價值體系和標準,對工作目標或目的產(chǎn)生的價值感受;自我效能感(competence)是指個體對自己成功地完成組織目標所需要的知識、技能和態(tài)度;自主決策(self-determination)是指個體在工作中形成的自主決策,包括對工作的態(tài)度、對目標的努力程度等;影響力(impact)是指個體的行為能對結(jié)果產(chǎn)生多大程度的影響。這四個維度構(gòu)成了心理授權(quán)的完整結(jié)構(gòu),個體對這四個維度的評價,決定了個體的授權(quán)體驗程度,當授權(quán)對象真正感知到工作目的性、自我效能感、自主決策、影響力后,有利于提高認知,激發(fā)其內(nèi)在動機,最大程度的發(fā)揮自我價值(圖1)。心理授權(quán)理論從觀念到行為的轉(zhuǎn)變,是被動接受到主動獲取的方式,讓中青年2型糖尿病患者正確認識糖尿病,從心理層面不斷激勵自己,提升自我效能。國外對糖尿病心理授權(quán)教育的研究取得相應成果,得到了廣泛的接受和認同,國內(nèi)對心理授權(quán)理論的研究較晚,心理授權(quán)理論應用于糖尿病健康管理領(lǐng)域鮮見[11-14]。2021年5月1日～2022年1月1日,我們對60例中青年2型糖尿病患者實施基于心理授權(quán)模型的干預方案,以期為臨床糖尿病健康教育提供新的參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

圖1 理論模型圖

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法,選取同期收治的120例中青年2型糖尿病患者作為研究對象。納入標準:①符合2020年ADA糖尿病診斷標準者;②年齡18～59歲者[15];③病程距首次診斷>6個月者[16];④具有一定書寫和閱讀能力者;⑤對本研究知情同意并簽署知情同意書者;⑥出院后愿意定期隨訪及復查者。排除標準:①合并心、腦、腎等嚴重并發(fā)癥者;②認知和溝通障礙者;③生活不能自理、精神疾病者。按照隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組各60例。干預組男35例(58.3%)、女25例(41.7%),年齡:18～44歲21例(35.0%),45～59歲39例(65.0%);婚姻狀況:已婚59例(98.0%),未婚/喪偶/離異1例(2.0%);受教育程度:初中及以下14例(23.3%),高中及中專15例(25.0%),大專及以上31例(51.7%);家庭人均月收入:<2000元2例(3.4%),2000～5000元29例(48.3%),>5000元29例(48.3%);病程:<5年23例(38.3%),5～9年23例(38.3%),≥10年14例(23.4%);治療方式:口服藥物3例(5.0%),胰島素治療33例(55.0%),口服藥物+胰島素治療24例(40.0%)。對照組男42例(70.0%)、女18例(30.0%),年齡:18～44歲22例(36.7%),45～59歲38例(63.3%);婚姻狀況:已婚55例(93.0%),未婚/喪偶/離異5例(7.0%);受教育程度:初中及以下20例(33.4%),高中及中專14例(23.3%),大專及以上26例(43.3%);家庭人均月收入:<2000元4例(6.7%),2000～5000元35例(58.3%),>5000元21例(35.0%);病程:<5年21例(35.0%),5～9年31例(51.7%),≥10年8例(13.3%);治療方式:口服藥物3例(5.0%),胰島素治療32例(53.3%),口服藥物+胰島素治療25例(41.7%)。在隨訪期間,干預組失訪3例,對照組失訪5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(批號:QYFYWZLL26490)。

1.2 方法

1.2.1 干預組 實施基于心理授權(quán)模型的干預方案,具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 成立研究小組 小組成員包括內(nèi)分泌醫(yī)師1名、心理咨詢師1名、營養(yǎng)師1名、護士長1名、糖尿病?？谱o士2名、中級職稱護士3名,其中2名具有二級心理咨詢師資格;高級職稱4名,中級職稱5名;博士3名、研究生2名、本科4名。護士長負責整個干預實施的協(xié)調(diào)工作;內(nèi)分泌醫(yī)師和心理咨詢師提供疾病相關(guān)知識指導;內(nèi)分泌科護士負責方案的制訂、實施及數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計。

1.2.1.2 干預方案的實施策略 ①在糖尿病常規(guī)護理基礎(chǔ)上基于心理授權(quán)模型的四個維度,設置五次課程,結(jié)合糖尿病飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測、心理相關(guān)知識和技能,每次課程50～60 min,住院期間課程每組5～6人,安排在健康教育宣教室,采用小組面對面教育和訪談的形式,根據(jù)患者平均住院日,住院期間的4次課程安排在3周內(nèi)完成,第五次課程安排在出院后1周完成。每次課程開始前,回顧上一次課程的知識掌握情況,然后進入主題,最后留取空余時間,小組成員相互交流,共同進步。第五次課程采用一對一電話授課的形式,所有課程結(jié)束后繼續(xù)以電話隨訪的方式,按照以上的方法幫助患者發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,強化自我血糖管理能力,每次50～60 min,每月1次。課程與回訪總時間為6個月,幫助患者發(fā)現(xiàn)并解決問題,了解患者自我血糖管理水平,第6個月末進行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集。干預過程中提高患者的主動意識,引導其積極發(fā)現(xiàn)需要解決的問題,醫(yī)務人員幫助患者建立自我管理意識。②課程內(nèi)容:a.第一次課程安排在入院3 d內(nèi),干預主題是“總體把控,消除疑慮”。首先向患者介紹本次研究的目的,然后進行傳統(tǒng)的糖尿病健康教育并糾正常見誤區(qū),簡單介紹本研究實施步驟,最后留取空余時間,小組成員互相認識,營造和諧氛圍,完成“授權(quán)感知”。b.第二次課程安排在血標本結(jié)果回示后,干預主題是“感知危害,識別目的性”。首先回顧知識,鞏固飲食方面相關(guān)知識,以PPT的形式分享臨床收集的真實病例,讓患者意識到并發(fā)癥危害性,然后通過現(xiàn)身說法或遠程直播的方式,分享真實存在的成功控糖案例,讓患者意識可以實現(xiàn)血糖自我管理,分享結(jié)束后留取時間讓患者互相交流心得,完成“激發(fā)內(nèi)在動機”的干預目標。c.第三次課程安排在基線資料收集和整理后,干預主題是“正確引導,提升效能”。第一步回顧知識,鞏固運動方面相關(guān)知識,通過“糖尿病痛苦量表”評估患者的心理狀況;第二步運用認知行為療法[17],向患者介紹認知、情緒、行為三方面的關(guān)系,讓患者學會用一種正確的認知指導自己的行為;第三步發(fā)現(xiàn)問題、介紹認知模式,幫助患者發(fā)現(xiàn)錯誤認知,以及對情緒和行為產(chǎn)生的影響;第四步認知重組、形成正確思維,幫助患者通過尋找證據(jù)識別認知模式正確性,采取步驟解決問題,最后檢驗評價結(jié)果;第五步行為激活、鞏固練習,讓患者反復強化,形成正向的思維模式,教會患者使用放松技巧,提高自我效能,幫助患者“形成積極的內(nèi)在動機”。d.第四次課程院內(nèi)最后1次課,干預主題是“自主決策,設立目標”。首先回顧知識,現(xiàn)場演示血糖測量的操作,幫助患者發(fā)現(xiàn)問題,告知在教育者幫助下可以自主設立目標,個性化指導,調(diào)動患者血糖管理積極性,完成“推動內(nèi)在動機”的干預目標。e.第五次課程以電話回訪的形式,干預主題是“回顧收獲,總結(jié)影響力”。首先回顧知識,鞏固用藥方面相關(guān)知識并鼓勵患者表達,了解患者上一次訪談中設立目標的落實情況,對正確做法給予鼓勵,未實現(xiàn)目標尋找原因直至目標實現(xiàn),然后幫助其回顧和保持學到的技巧并做好記錄,幫助患者“形成能力”。

1.2.2 對照組 在患者入院后借助糖尿病健康教育手冊和圖片進行糖尿病常規(guī)教育和培訓,以小組教育的方式,地點安排在健康教育宣教室,每次50～60 min,健康教育內(nèi)容為糖尿病飲食、運動、用藥注意事項及胰島素正確注射、血糖監(jiān)測的知識及操作、并發(fā)癥的預防、心理指導。借助床頭heals系統(tǒng)提醒患者手機掃碼閱讀糖尿病日常小常識,2次/d,直至出院。出院后以電話隨訪的方式,每個月1次,每次50～60 min,干預時間為6個月,詢問患者血糖管理情況,解答患者存在的問題,第6個月末完成相關(guān)數(shù)據(jù)的收集。干預過程中教育者處于主導地位,以理論灌輸為主,患者處于被動地位。

1.3 評價指標 ①糖尿病授權(quán):采用Anderson等[18-19]翻譯及修訂的中文版糖尿病授權(quán)簡化量表對兩組患者進行授權(quán)能力評估,該量表包含8個條目量表,各條目內(nèi)容效度為0.5～1.0,重測信度為0.817,Cronbach′s α為0.848。②糖尿病自我管理行為:采用由Toobert等[20]修訂、萬巧琴等[21]翻譯的中文版糖尿病自我管理行為量表(SDSCA),本量表共11個條目,采用0～7分評分法,每個條目得分相加為總分,總分為0～77分,分值越高說明自我管理行為越好,Cronbach′s α為0.62,重測信度為0.83。③糖尿病痛苦:采用楊青等[22]翻譯的糖尿病痛苦量表,本量表包括情感負擔、醫(yī)生相關(guān)的痛苦、生活規(guī)律相關(guān)的痛苦和人際關(guān)系相關(guān)的痛苦 4 個維度,共 17 個條目,Cronbach′s α為0.953,分半信度0.91,穩(wěn)定系數(shù)0.84,適用于我國國情。④臨床指標:包括空腹血糖、晚餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。本研究資料采用現(xiàn)場收集的方法,研究者采用統(tǒng)一的指導語,向患者介紹各種問卷和量表的填寫方法,讓患者自行填寫,如有疑問及時給予講解。填寫后再向患者重復一遍確認無誤后方可收回問卷。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后糖尿病授權(quán)能力、SDSCA評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后糖尿病授權(quán)能力、SDSCA評分比較(分,

2.2 兩組干預前后糖尿病痛苦情況比較 見表2。

表2 兩組干預前后糖尿病痛苦情況比較[M(Q1,Q3)]

2.3 兩組干預前后臨床指標情況比較 見表3。

表3 兩組干預前后臨床指標情況比較[M(Q1,Q3)]

3 討論

3.1 以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預方案能提高患者授權(quán)能力 授權(quán)能力是指患者對自身行為的自我認知能力、自我決策能力和自我調(diào)整能力。本研究結(jié)果顯示,干預6個月后,兩組糖尿病授權(quán)能力評分高于干預前(P<0.05),且干預組高于對照組(P<0.01),說明以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預方案對授權(quán)能力的提高更加明顯。分析原因可能是常規(guī)糖尿病教育側(cè)重于以教育者為主導,患者處于被動地位,患者習慣被動接收知識,導致出院后自主性逐漸降低。而以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預方案,通過激發(fā)患者管理血糖的內(nèi)在動機,并側(cè)重以患者為中心,在此過程中不斷提高患者授權(quán)能力,減輕患者對教育者的依賴,重點是教會患者血糖管理的技巧,真正掌握血糖管理的能力,當患者逐漸學會并掌握血糖自我管理后,有利于減少入院次數(shù),減輕家庭和社會經(jīng)濟負擔。

3.2 以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預方案能提高患者自我血糖管理能力 自我管理指應對慢性疾病的癥狀、治療、生理和心理社會變化,改變不良生活方式,已被廣泛應用于慢性病防治中。本研究結(jié)果顯示,干預6個月后,兩組SDSCA評分高于干預前(P<0.05),且干預組高于對照組(P<0.01),說明以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預方案更利于患者自我管理能力的提高。原因是患者血糖管理的動機被激發(fā)后,患者更愿意根據(jù)教育者的方法學習血糖管理技巧。

3.3 以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預方案能改善患者糖尿病相關(guān)心理痛苦 本研究結(jié)果顯示,干預6個月后,兩組糖尿病心理痛苦評分低于干預前(P<0.05),且干預組低于對照組(P<0.05)。分析原因可能是通過長期以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預方案進行糖尿病健康教育,患者飲食、運動、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥等行為得到改善,心理狀況受到相應影響,通過教育者主動和被動指導,患者心理問題得到較好的宣泄和指導。分析原因以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預方案,運用心理學中的認知行為療法,向患者介紹認知、情緒、行為三方面的關(guān)系,讓患者學會一種客觀的方法評價自己的思維,逐漸糾正錯誤認知,養(yǎng)成正確思維習慣并指導自己的行為[17]。

3.4 以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預方案能改善患者臨床指標 糖化血紅蛋白可有效的反映過去8～12周平均血糖水平,是臨床上常用的檢測血糖控制的指標。肥胖是2型糖尿病發(fā)病和發(fā)展的危險因素,故本研究使用BMI作為糖尿病控制的臨床指標。本研究結(jié)果顯示,干預后6個月,兩組空腹血糖、晚餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、BMI均低于干預前(P<0.05),且干預組低于對照組(P<0.05)。以飲食教育為例,教育者在熟練掌握熱量計算、飲食結(jié)構(gòu)和食物交換份相關(guān)知識的基礎(chǔ)上,通過宣傳資料、圖片現(xiàn)場給予患者演示計算方法,以通俗易懂的語言教會患者如何合理分配一日三餐,飲食向合理膳食、食物多樣、健康營養(yǎng)方向轉(zhuǎn)變,指導患者根據(jù)個人喜好計算熱量,學會食物交換,可以提高患者積極性,激發(fā)患者血糖管理的內(nèi)在動機,實現(xiàn)血糖管理。

本研究將心理授權(quán)模型應用于中青年2型糖尿病患者自我血糖管理中,針對中青年這一特殊群體,通過激發(fā)患者的內(nèi)在動機,幫助患者逐漸形成自我血糖,減輕患者心理痛苦、入院次數(shù)、家庭和社會經(jīng)濟負擔,為臨床糖尿病健康教育提供參考。本研究不足之處在于研究地區(qū)比較局限、單中心、樣本量相對較少、干預時間短等問題,今后將開展多中心、遠期干預。