錢金燕,金海君,林立梅,武海燕,顏 欣

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250021)

2型糖尿病(T2DM)屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病,具有治愈難度大、病情遷延不愈等特點(diǎn),在長期的疾病困擾及治療中,患者會產(chǎn)生病恥感、精神應(yīng)激,形成不健康的行為方式[1]。因此,如何從根本上提升T2DM患者健康行為、自我護(hù)理能力已成為內(nèi)分泌科護(hù)理研究的熱點(diǎn)。目前,國內(nèi)外多開展知信行、健康信念等健康教育理論模式,雖可幫助患者建立健康行為,但這些理論模式重點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)相關(guān)知識掌握及健康信念建立,缺乏對現(xiàn)有健康行為保持、不良行為改正的指導(dǎo)與監(jiān)督[2-3]。健康行動過程取向(HAPA)模型由德國學(xué)者Schwarzer[4]提出,該理論模型具有較高的理論性、科學(xué)性,廣泛用于青少年健康行為、醫(yī)療衛(wèi)生、保健及預(yù)防等諸多領(lǐng)域[5]。但目前關(guān)于HAPA是否可用于改善內(nèi)分泌門診患者的自我管理行為中尚不明確。鑒于此,本研究基于HAPA模型構(gòu)建適用于內(nèi)分泌科門診T2DM患者的健康行為管理模式,并分析該管理模式對患者健康行為、遵醫(yī)行為、自我護(hù)理能力等的影響,旨在為護(hù)理工作的開展提供新模式?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年7月1日～2021年10月31日于內(nèi)分泌科門診就診的130例T2DM患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國2型糖尿病防治指南》[6]中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡18～70歲者;③意識清楚,可正常溝通者;④軀體狀態(tài)可進(jìn)行基礎(chǔ)性運(yùn)動者;⑤自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有認(rèn)知功能障礙、交流能力障礙、精神障礙或嚴(yán)重軀體疾病者;②既往有癲癇、腦癱等病史者;③患有惡性腫瘤者;④入組前3個月內(nèi)服用抗抑郁、抗焦慮等藥物者;⑤伴有嚴(yán)重心血管疾病、呼吸道疾病、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等疾病者;⑥中途退出或出院后失訪者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組各65例。對照組男34例、女31例,年齡23～69(45.86±5.13)歲;病程2～14(5.21±1.36)年;受教育年限(11.63±3.02)年;體質(zhì)量指數(shù)(23.65±2.11)。研究組男30例、女35例,年齡27～71(46.97±5.06)歲;病程3～15(6.03±1.42)年;受教育年限(10.86±3.16)年;體質(zhì)量指數(shù)(23.02±2.05)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)用藥指導(dǎo)及健康教育,為患者建立健康檔案,并發(fā)放單張健康教育宣傳卡(內(nèi)容包括疾病發(fā)病原因、誘因、發(fā)作癥狀、治療方案等),采取口頭結(jié)合紙質(zhì)健康教育手冊方式對患者及家屬進(jìn)行常規(guī)健康教育,并告知患者藥物服用時間、劑量及飲食指導(dǎo)、門診隨訪等。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于HAPA模型構(gòu)建的健康行為管理,具體內(nèi)容如下。①組建健康行為管理小組:由內(nèi)分泌科專家2名、主管護(hù)師4名、護(hù)師2名組成,所有成員受教育程度均為?？萍耙陨?且經(jīng)?？婆嘤?xùn)及考核。定期召開總結(jié)會,并根據(jù)反饋信息探討潛在問題及現(xiàn)存問題,以循環(huán)往復(fù)的方式不斷改進(jìn)護(hù)理工作,制訂下一步實(shí)施計(jì)劃及護(hù)理程序。②干預(yù)形式:由內(nèi)分泌科相關(guān)專家根據(jù)患者不同行為變化階段的病情特點(diǎn),經(jīng)2輪商討制訂、修訂,最終形成1套健康行為管理策略。于首診、每月復(fù)診時,以現(xiàn)場一對一指導(dǎo)方式進(jìn)行干預(yù),指導(dǎo)時間>15 min,復(fù)診后2周借助微信群、電話等進(jìn)行隨訪、答疑解惑。③干預(yù)內(nèi)容(見表1)。

表1 基于HAPA模型構(gòu)建的健康行為管理具體內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo) ①依從性:采用Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)[7]評估患者服藥依從性,量表共8個問題,第1～7個問題0分為是、1分為否,第8個問題0分為所有時間、0.25分為經(jīng)常、0.5分為有時、0.75分為偶爾、1分為從不,總分8分為完全依從,≥6分且<8分為部分依從,<6分為不依從。②健康行為:采用健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ(HPLP-Ⅱ)[8]評估兩組干預(yù)前后的健康行為,量表共6個維度、52個條目,包括健康責(zé)任、體育運(yùn)動、營養(yǎng)、壓力管理、精神成長、人際關(guān)系,每個條目采用1～4分Likert 4級評分法,總分52～208分,分值越高表明生活方式越健康。③知信行水平:采用自擬調(diào)查問卷評估患者干預(yù)前后知信行水平,該問卷共3個維度,知識維度(80分)包括疾病知識(發(fā)病原因、誘因、臨床癥狀及體征、并發(fā)癥等)、治療知識(治療方案、藥物、目的、注意事項(xiàng)等),態(tài)度維度(40分)包括飲食管理(多食富含維生素C、膳食纖維食物、控制總熱量、限制脂肪攝入量等),行為維度(30分)包括定期復(fù)查(預(yù)防復(fù)發(fā))、健康生活(保障睡眠質(zhì)量、定期鍛煉、戒除煙酒等),總分150分,分值越高表明知信行水平越高。④病恥感、自我護(hù)理能力、焦慮程度:采用慢性疾病病恥感量表-8條目(SSCI-8)[9]、自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)[10]、漢密頓焦慮量表(HAMA)分別評估患者干預(yù)前后病恥感、自我護(hù)理能力、焦慮程度。SSCI-8包括外在病恥感(6個條目)、內(nèi)在病恥感(2個條目),總分8～40分,分值低表明病恥感低;ESCA共4個維度、43個條目,包括自我責(zé)任感、自我概念、健康知識及自我護(hù)理技能,總分172分,分值高表明自我護(hù)理能力高;HAMA共14個條目,每個條目采用0～4分Likert 5級評分法,分值高表明焦慮程度嚴(yán)重。⑤滿意度及復(fù)診率:為患者發(fā)放本院自擬的護(hù)理滿意度調(diào)查表,從護(hù)理態(tài)度、溝通技巧、健康教育等方面評估患者的滿意度。滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)患者干預(yù)3個月后的復(fù)診率。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性比較 見表2。

表2 兩組依從性比較

2.2 兩組干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后知信行水平比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后知信行水平比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后SSCI-8、ESCA、HAMA評分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后SSCI-8、ESCA、HAMA評分比較(分,

2.5 兩組滿意度、復(fù)診率比較 見表6。

表6 兩組滿意度、復(fù)診率比較

3 討論

由于大多數(shù)T2DM患者缺乏疾病、康復(fù)相關(guān)知識,加之疾病具有病情遷延、病程長、治療周期長等特點(diǎn),常導(dǎo)致患者治療依從性、自我效能降低,影響疾病治療效果[11]。因此,醫(yī)護(hù)人員需從愛護(hù)、關(guān)懷患者的角度出發(fā),盡量緩解其負(fù)性情緒,改善健康行為,以加快患者康復(fù)進(jìn)程。常規(guī)內(nèi)分泌門診護(hù)理以一般護(hù)理、執(zhí)行醫(yī)囑為主,缺乏靈活性,常忽略患者心理、精神、社會及文化的整體需求,護(hù)理效果常無法達(dá)到預(yù)期[12]。

HAPA是社會認(rèn)知領(lǐng)域中新興的理論框架,認(rèn)為健康行為從行為動機(jī)、意向、計(jì)劃到健康行為的產(chǎn)生、維持屬于一個階段性的過程,需根據(jù)患者所處階段的不同實(shí)施針對性的干預(yù)措施[13]。將個體健康行為分為前意向、意向、計(jì)劃、行動4個階段,不僅彌補(bǔ)意圖與行動之間空白,還制訂了意圖、行為之間的意志過程,可促使行為意圖向?qū)嶋H行動轉(zhuǎn)化,從而幫助患者將健康行為意向有效轉(zhuǎn)化為具體的外在行動。近年來,HAPA模型在不同健康行為、不同疾病人群的探索研究得到了積極的反饋與驗(yàn)證。Asgari等[14]研究報道,基于HAPA理論基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的護(hù)理干預(yù)可提高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者藥物依從性,減輕負(fù)性情緒。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組依從性、HPLP-Ⅱ評分、知信行評分、ESCA評分高于對照組(P<0.01,P<0.05),證實(shí)HAPA模型對構(gòu)建內(nèi)分泌科門診T2DM患者規(guī)范的用藥行為、健康行為具有積極的指導(dǎo)意義。有研究發(fā)現(xiàn),HAPA模型可改善T2DM患者生活方式,提高自我管理能力,糾正不健康行為,與本研究結(jié)果基本相似。究其原因:通過多元化形式對患者及家屬同步知識教育,可提高雙方了解、解決問題的知識及技能,提升疾病的知信行水平;協(xié)助患者制訂運(yùn)動、服藥等健康行動計(jì)劃,可幫助患者掌握自我護(hù)理的技能,從而促使護(hù)理過程由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?積極建立自發(fā)行為及健康行為;強(qiáng)調(diào)社會環(huán)境(家屬、醫(yī)護(hù)人員、病友等)對患者的支持作用,充分調(diào)動家屬的學(xué)習(xí)熱情及照顧積極性,不僅可促使患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員之間形成良性互動循環(huán),還有助于激發(fā)患者行為改變的內(nèi)在動機(jī),增強(qiáng)其健康行為管理能力。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組復(fù)診率高于對照組(P<0.05),SSCI-8、HAMA評分低于對照組(P<0.01),表明基于HAPA模型構(gòu)建的健康行為管理有助于緩解T2DM患者焦慮情緒及病恥感,提升患者復(fù)診自覺性。分析原因:與患者、家屬積極交流,聆聽患者各種需求,幫助患者樹立治愈疾病的信心,避免自我價值降低,可幫助患者合理排遣焦慮等不良心理;鼓勵患者回憶自身在患病期間出現(xiàn)的健康行為、不良行為,強(qiáng)化健康行為的重要性,有助于降低患者個體負(fù)性感知、病恥感,提高疾病獲益感;通過微信、電話等途徑與患者保持聯(lián)系,有助于醫(yī)護(hù)人員動態(tài)追蹤患者康復(fù)狀態(tài)及病情進(jìn)展,及時解答患者階段性健康問題,并根據(jù)反饋信息提供針對性意見,從而為患者提供延續(xù)性的護(hù)理服務(wù),避免因出院后無法得到專業(yè)指導(dǎo)而造成的不良事件。此外,研究組滿意度高于對照組(P<0.01),表明該健康行為管理模式更受患者青睞,患者滿意度高。

綜上所述,基于HAPA模型構(gòu)建的健康行為管理用于內(nèi)分泌科門診T2DM患者中效果滿意,可增強(qiáng)遵醫(yī)行為,提高知信行水平、自覺復(fù)診率,改善自我護(hù)理能力,減輕病恥感及焦慮程度,從而養(yǎng)成健康生活行為。但受本人科研水平及研究條件等因素限制,本研究尚存在樣本量少、隨訪時間短、樣本來源單一等不足,且干預(yù)3個月后的指標(biāo)可能無法全面反映患者康復(fù)過程,故后期需展開大樣本量、多中心的前瞻性研究,以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。