陳 潔,張貝磊,蔡玉娟,陳會敏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

支氣管哮喘好發(fā)于小兒,大多患兒在接觸花粉、香水、煙霧等刺激性氣體后,會出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急、喘息等癥狀,通常在清晨或夜間癥狀加劇,若干預(yù)不及時(shí)會誘發(fā)呼吸衰竭、呼吸困難,威脅患兒生命安全,故應(yīng)盡早治療[1]。目前以藥物治療為主,雖可擴(kuò)張支氣管,緩解氣喘、咳嗽等癥狀,但患病復(fù)發(fā)率并未明顯下降。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展,支氣管哮喘患兒行為、精神、心理等方面?zhèn)涫荜P(guān)注[2]。有研究表明,在藥物治療期間,實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠滿足患兒身心需求,有效加速病情恢復(fù)、控制,降低復(fù)發(fā)率[3]。預(yù)見性護(hù)理能夠防患于未然,通過優(yōu)化生活、飲食、治療步驟,可減少誘發(fā)源,降低發(fā)作次數(shù)、頻率[4]。任務(wù)清單指導(dǎo)是一項(xiàng)新型護(hù)理模式,能夠規(guī)范某項(xiàng)操作,提高護(hù)理質(zhì)量,但目前臨床關(guān)于任務(wù)清單指導(dǎo)下預(yù)見性護(hù)理效果報(bào)道較少,仍處于探索階段。2021年1月1日～2023年1月1日,我們對71例支氣管哮喘患兒實(shí)施任務(wù)清單指導(dǎo)下預(yù)見性護(hù)理,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的143例支氣管哮喘患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者;②年齡5～15歲者;③能夠完成簡單對答者;④臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并先天性疾病者;②合并氣流受限性疾病者;③合并血液系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、嚴(yán)重心腦血管疾病者;④合并導(dǎo)致氣流受限其他疾病者;⑤咳嗽變異性哮喘者;⑥遺傳代謝性疾病者。根據(jù)不同護(hù)理方法將患兒分為觀察組71例和對照組72例。觀察組男37例、女34例,年齡(9.45±2.46)歲;病程(8.46±2.33)個(gè)月;哮喘嚴(yán)重程度分級:輕度42例,中度29例。對照組男39例、女33例,年齡(10.68±2.33)歲;病程(8.51±2.42)個(gè)月;哮喘嚴(yán)重程度分級:輕度44例,中度28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施預(yù)見性護(hù)理,具體內(nèi)容如下。①行為干預(yù):護(hù)理前與家屬做好溝通工作,獲取其配合,通過做游戲了解患兒心理狀態(tài),并給予相應(yīng)安撫工作,拉近彼此關(guān)系,在患兒表現(xiàn)優(yōu)異情況下可發(fā)放卡通貼紙、小紅花等,激勵(lì)患兒配合。②病情干預(yù):在患兒出現(xiàn)打噴嚏、干咳、咽部發(fā)癢時(shí),需指導(dǎo)患兒放松身心。由于支氣管哮喘會誘發(fā)多種并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭,因此,護(hù)理人員需警惕各類癥狀發(fā)生。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒呼吸困難或呼吸加重并伴隨胸痛時(shí),需考慮氣胸及時(shí)給予相應(yīng)治療;當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸道分泌物異常增多,伴隨發(fā)熱,需考慮肺部感染,因此,需監(jiān)測血氧,預(yù)防呼吸衰竭。同時(shí)在患兒癥狀緩解、穩(wěn)定后,可采用看動畫片、聽音樂、做游戲等形式分散其注意力,避免長時(shí)間沉浸于痛苦中。③生活干預(yù):幫助患兒提高免疫力和抵抗力,給予適當(dāng)生活和飲食指導(dǎo),防止因進(jìn)食引起變態(tài)反應(yīng)的誘發(fā)哮喘,在哮喘發(fā)作期間需以富含營養(yǎng)的半流質(zhì)或流質(zhì)食物為主,加強(qiáng)水分?jǐn)z入。④環(huán)境優(yōu)化:調(diào)整適宜的室溫(濕度≥70%,溫度23～25 ℃),保持室內(nèi)環(huán)境安靜、空氣流通;每日進(jìn)行晨間護(hù)理,嚴(yán)控每日探訪人數(shù)和次數(shù),避免交叉感染;同時(shí)清除病房內(nèi)可能導(dǎo)致哮喘的過敏原,禁止擺放盆栽、鮮花等植物,在哮喘發(fā)作時(shí)保持患兒抬高頭部,緩解其不適感。⑤健康教育:向家屬介紹治療期間的相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施任務(wù)清單指導(dǎo)下預(yù)見護(hù)理,具體內(nèi)容如下。①制訂護(hù)理方案:收集患兒疾病相關(guān)資料整合后,根據(jù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),預(yù)判治療期間可能會出現(xiàn)的癥狀誘因、不良反應(yīng),并在每周1次的護(hù)理會議中開啟頭腦風(fēng)暴,制訂對應(yīng)措施,根據(jù)每例患兒不同情況制訂專屬方案。②執(zhí)行護(hù)理措施:a.在患兒入院后對家長進(jìn)行常規(guī)健康教育,主要包括哮喘臨床表現(xiàn)、誘因、藥物使用、環(huán)境管理、預(yù)防措施等,并發(fā)放自制的《支氣管哮喘預(yù)防手冊》;b.在患兒治療第1天開始制訂量化清單,內(nèi)容涉及治療各時(shí)間段具體標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范治療行為。在護(hù)理人員指導(dǎo)下,由家長負(fù)責(zé)按照任務(wù)表格中霧化前、中、后預(yù)見性護(hù)理,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督,每次實(shí)施相應(yīng)措施后在方框內(nèi)標(biāo)記“√”。見表1所示。

表1 哮喘患兒家庭預(yù)見性護(hù)理任務(wù)表格

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①哮喘癥狀:護(hù)理前后依據(jù)《支氣管哮喘診斷與防治指南》[6]中評分標(biāo)準(zhǔn)判定,分為日間癥狀評分、夜間癥狀評分2個(gè)維度。日間癥狀評分:5分無法進(jìn)行正常生活、工作,癥狀嚴(yán)重;4分對生活和工作造成較大影響,以日間癥狀為主;3分對工作、生活影響小,日間存在輕微癥狀;2分癥狀發(fā)作時(shí)間≥2次;1分少許癥狀,且持續(xù)時(shí)間段;0分無癥狀。夜間癥狀評分:4分夜間無法入睡,3分夜間頻繁蘇醒,2分早醒2次以上,1分早醒1次,0分無癥狀。②生存質(zhì)量:采用中文版兒童生存質(zhì)量哮喘特異性量表(Peds QLTM)[7]評估兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量,由Varni等創(chuàng)立編制,被彭艷芬等[8]改編成中文版本。分為溝通相關(guān)問題、擔(dān)心相關(guān)問題、治療相關(guān)問題、癥狀相關(guān)問題4個(gè)維度,共28個(gè)條目,采用0～4分的5級評分法,分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。本量表Cronbach′s α為0.89。③哮喘控制情況:采用哮喘控制測試(ACT)評估兩組護(hù)理前后哮喘控制情況,該問卷由Nathan等[9]于2004年設(shè)計(jì)而成。改良版包含患者對哮喘控制、急救藥物的使用、因哮喘癥狀夜間覺醒、呼吸困難、哮喘對生活的影響5個(gè)條目,每個(gè)問題采用Likert 5級評分法,最高分25分,分?jǐn)?shù)越高表示哮喘控制越好[10]。本量表Cronbach′s α為0.84。④焦慮敏感性:采用兒童焦慮敏感指數(shù)(CASI)[11-12]評估兩組護(hù)理前后焦慮敏感性,由Silverman修訂而來,是一種篩查兒童焦慮敏感性的工具。全量表包括18個(gè)項(xiàng)目,采用3級評分法,最高分36分,得分越高表示患者焦慮敏感性水平越高。Cronbach′s α為0.85。⑤治療依從性:采用支氣管哮喘用藥依從性量表(MARS-A)評估兩組護(hù)理前后治療依從性,由Cohen等于2009年設(shè)計(jì)而成,再由田慶秀等[13]按照Brislin翻譯模型的雙人翻譯-回譯法將量表翻譯成中文。包括哮喘特異性條目和一般性條目共10個(gè)條目,采用自我報(bào)告式評價(jià),根據(jù)患兒近期情況與條目符合性評判,采用Likert 5級評分法,最高分50分,分?jǐn)?shù)越高表示依從性越好。Cronbach′s α為0.85。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理各時(shí)間哮喘癥狀評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理各時(shí)間哮喘癥狀評分比較(分,

2.2 兩組護(hù)理前后Peds QLTM、ACT、CASI、MARS-A評分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后Peds QLTM、ACT、CASI、MARS-A評分比較(分,

3 討論

支氣管哮喘是氣道慢性炎癥性疾病,屬于兒童高發(fā)疾病之一,表現(xiàn)為多變性、廣泛性的可逆性氣流受限,進(jìn)而造成咳嗽、喘息、胸悶、氣促等癥狀,由于疾病反復(fù)發(fā)作,可對患兒造成嚴(yán)重影響,因此,需盡早干預(yù)。由于支氣管哮喘無法完全治愈,但通過正確護(hù)理、治療干預(yù),能夠控制哮喘發(fā)作次數(shù)、頻率,減輕負(fù)性情緒,提高生活質(zhì)量[14]。雖常規(guī)護(hù)理能夠通過優(yōu)化環(huán)境,減少病癥發(fā)作,但護(hù)理過程不夠?qū)I(yè)、完善,無法滿足患兒身心需求。而預(yù)見性護(hù)理在于“先預(yù)防、后治療”,通過對可能出現(xiàn)的潛在問題進(jìn)行預(yù)見性分析、推測,有效做出正確護(hù)理判斷,預(yù)防意外事件發(fā)生,配合任務(wù)清單指導(dǎo)能夠使家長在短時(shí)間內(nèi)提升對疾病的認(rèn)知度。

預(yù)見性護(hù)理是一項(xiàng)“以人為本”的責(zé)任制護(hù)理模式,但隨著護(hù)理內(nèi)涵不斷延伸及護(hù)理工作的范疇不斷擴(kuò)大,當(dāng)前存在護(hù)理工作任務(wù)不清晰、輔助支持系統(tǒng)不健全等問題,不僅增加了護(hù)理人員的工作量,還影響整體護(hù)理質(zhì)量,存在較大的安全隱患?；诖?還需完善護(hù)理內(nèi)容和模式。最初任務(wù)清單管理是為了配合中國質(zhì)量管理推出的一項(xiàng)管理工具,并不是流程,但隨著近年來,此項(xiàng)管理模式開始被推廣于臨床中,也逐漸偏向流程化,且已有研究佐證,任務(wù)清單護(hù)理在提高護(hù)理質(zhì)量中具有顯著優(yōu)勢[15]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后,兩組各時(shí)間段哮喘癥狀評分、CASI評分低于護(hù)理前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05),說明任務(wù)清單指導(dǎo)下預(yù)見性護(hù)理能夠減輕患兒焦慮不安、緊張感,提高對醫(yī)務(wù)人員依從性,有利于臨床護(hù)理、治療工作順利實(shí)施。推測原因:任務(wù)清單指導(dǎo)能夠便于家屬了解霧化期間各項(xiàng)步驟,增強(qiáng)家長對治療的自信心,提高依從性;同時(shí)預(yù)見性護(hù)理中的生活干預(yù)、病情干預(yù)、行為干預(yù),不僅讓患兒病情得到較大控制、緩解,還可拉近患兒與護(hù)理人員的關(guān)系、距離,讓其感受到護(hù)理人員的關(guān)心和愛護(hù),提高患兒治療依從性,緩解治療期間恐懼、焦慮感,有效提高整體效果。此外,Peds QLTM是測量兒童生命質(zhì)量的核心量表,與傳統(tǒng)特異性量表不同,能夠增加對治療、疾病癥狀的評價(jià),更能夠反映患兒生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后,兩組Peds QLTM、ACT、MARS-A評分均高于護(hù)理前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05),說明任務(wù)清單指導(dǎo)下預(yù)見性護(hù)理利于緩解患兒日間、夜間咳嗽等癥狀,改善預(yù)后,提高生活質(zhì)量。推測原因在于:一方面任務(wù)清單指導(dǎo)能夠細(xì)化各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容,通過教導(dǎo)家長正確霧化,在根本上降低意外事件發(fā)生率,提高家長對支氣管哮喘相關(guān)知識的了解度;另一方面,在任務(wù)清單基礎(chǔ)上開展預(yù)見性護(hù)理,能夠讓護(hù)理人員運(yùn)用自身所學(xué)的護(hù)理知識分析、評判患兒目前風(fēng)險(xiǎn)因子和系數(shù),通過評估預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)值采取相應(yīng)護(hù)理措施,不僅保證了護(hù)理方案有秩序、有目的、有計(jì)劃地實(shí)施,還可排除醫(yī)療過程中存在的安全隱患,從而減輕患兒痛苦,利于治療順利開展。

綜上所述,將任務(wù)清單指導(dǎo)下預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用到支氣管哮喘患兒中,能夠保證護(hù)理服務(wù)的全面、優(yōu)質(zhì)、科學(xué)、系統(tǒng)化,有利于減輕咳嗽、哮喘等癥狀,提高治療依從性。但本研究仍存在不足,首先樣本量相對較小、代表性不足,其次患兒本身在較大程度上影響臨床效果和治療依從性,故需通過今后擴(kuò)大樣本,加強(qiáng)對患兒的整體觀察、評估,進(jìn)一步探索任務(wù)清單指導(dǎo)下預(yù)見性護(hù)理的優(yōu)勢。