李翠花,韓 梅,杜園園,焦琳琳,季 紅*

(1.山東大學護理與康復學院 山東濟南250012;2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院)

冠狀動脈慢性完全閉塞病變(CTO)是指原冠狀動脈閉塞,造影提示前向血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)0級,且閉塞時間≥3個月的病變[1]。目前,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是臨床主要的治療方式,PCI CTO有助于改善冠狀動脈缺血和心臟功能,提高患者生活質量[2]。但PCI CTO需較多的造影劑,射線曝光時間長,容易出現(xiàn)較多并發(fā)癥,從而導致手術成功率低[3]。有研究報道,即使有經(jīng)驗的醫(yī)生操作,PCI CTO心臟穿孔甚至死亡的風險達3%[4]。因此,PCI CTO圍術期實施有效的護理干預,對預防術后并發(fā)癥有積極的意義?；谘C的預見性護理是在結合循證依據(jù)的基礎上,精準分析出現(xiàn)的護理問題,有針對性地制訂風險防范措施,避免不良事件的發(fā)生[5]。既往研究發(fā)現(xiàn),根據(jù)患者具體情況和手術相關注意事項,結合護理工作經(jīng)驗,圍術期實施基于循證的預見性護理對緩解術后患者負性情緒、減少并發(fā)癥發(fā)生具有積極意義[6]。本研究旨在探討基于循證的預見性護理在PCI CTO圍術期患者中的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年2月1日～2022年2月1日收治的90例PCI CTO患者為研究對象。納入標準:①所有患者均符合CTO診斷標準[7],且經(jīng)PCI治療;②年齡18 ～75 歲;③患者意識清楚,有正確的理解力、溝通力。排除標準:①合并有精神障礙;②合并有嚴重的多臟器功能衰竭、惡性腫瘤。采用隨機法將患者分為研究組和對照組各45例。研究組男29例、女16例,年齡39～74(52.56 ±4.34)歲;平均手術時間2.7 h;平均置入支架2.5枚。對照組男 27 例、女 18例,年齡 38～74(51.47±4.12)歲;平均手術時間2.3 h;平均置入支架2.6枚。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準,患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理,具體措施如下。①術前護理:向患者及家屬介紹手術的目的、意義及過程,手術的安全性和必要性;常規(guī)的實驗室檢查。②術中護理:觀察患者自覺癥狀,如出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶等不適,立即處理;術中嚴密監(jiān)測患者的意識及生命體征變化,一旦出現(xiàn)緊急情況,積極配合醫(yī)生進行搶救。③術后護理:給予心電、血壓監(jiān)護24 h,嚴密觀察有無心律失常、再發(fā)心肌梗死等急性期并發(fā)癥;股動脈穿刺處沙袋加壓4～6 h,右下肢制動6 h;術后鼓勵患者多飲水,促進造影劑盡快排出;遵醫(yī)囑給予抗凝劑,并注意觀察有無皮膚黏膜出血;做好腰酸、腹脹、穿刺處血腫、尿潴留、造影劑反應等觀察與護理。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上實施基于循證的預見性護理,具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建循證護理小組 選擇本科室受教育程度本科以上、經(jīng)驗豐富的護理骨干及臨床醫(yī)生組建循證護理團隊。術前護理人員仔細查看患者病例,與主管醫(yī)生充分溝通,閱讀造影光盤,詳細了解患者上次CAG冠狀動脈閉塞情況。根據(jù)患者年齡、TIMI血流分級、心功能、有無并發(fā)癥等全面評估病情,對圍術期可能出現(xiàn)的各種風險進行識別與評價,增強落實護理安全措施的自覺性,在風險出現(xiàn)前敲響警鐘,積極建立相關的應急處理措施。

1.2.2.2 提供循證支持 查閱國內(nèi)外相關文獻、網(wǎng)站及書籍,檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普、PubMed、Medline、Web of Science、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫,檢索近5年有關PCI CTO術后護理的參考文獻,結合患者具體情況,發(fā)現(xiàn)護理中的難點,將理論與實踐相互融合,為制訂基于循證的預見性護理干預進行安全、先進、有效、科學的指導。

1.2.2.3 負性情緒護理 PCI CTO患者均經(jīng)歷至少1次冠脈造影或試圖開通治療,對再次介入治療心存疑慮,表現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮、抑郁等情緒。在醫(yī)療保護制度允許的情況下使患者充分了解PCI CTO治療的必要性、手術風險、手術時間及前景,介紹成功病例,幫助患者消除焦慮、抑郁等不良情緒,端正對再次介入治療的態(tài)度,樹立積極配合手術的信心。與家屬有效溝通,了解家庭關系、經(jīng)濟狀況,盡可能幫助解決患者的實際困難,獲得家屬的理解和支持。

1.2.2.4 并發(fā)癥護理 ①術后所有患者均進入CCU,持續(xù)心電監(jiān)護24～48 h,向介入醫(yī)生詳細了解術中情況,有無出現(xiàn)惡性心律失常、術中搶救情況。主管護士嚴密監(jiān)測患者的生命體征,觀察監(jiān)護儀上心電圖波形的變化,及早發(fā)現(xiàn)危及生命的心電圖,及時處理。除顫儀涂好導電糊、放于床邊充電備用,搶救車上搶救藥品及器材完好備用。嚴密觀察患者心律、心率、血壓及呼吸,并注意意識改變。識別心電監(jiān)護中心電圖變化,如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)多源性、多形性室性早搏、Q-T間期延長、持續(xù)性室速、尖端扭轉性室速、心室顫動等惡性心律失常,立刻通知醫(yī)生并配合搶救。及時捕捉致命性心律失常,迅速進行電除顫心肺復蘇是搶救成功的關鍵[8]。②由于介入時間過長、血容量不足、擴血管藥物的作用、患者緊張、迷走神經(jīng)反射等原因,容易發(fā)生不同程度的低血壓。術后即刻測量血壓1次,術后每30 min測量血壓1次,血壓穩(wěn)定者每1 h測量1次,直至術后12 h。血壓不穩(wěn)定者應增加監(jiān)測頻次,每隔15～30 min監(jiān)測1次,直至保持穩(wěn)定。若血壓持續(xù)下降<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),同時伴頭暈、心悸、面色蒼白,遵醫(yī)囑立即靜脈泵入多巴胺,密切觀察血壓變化,待血壓穩(wěn)定后每1 h測量1次血壓。本組1例手術即將結束時血壓突然下降至76/46 mm Hg,伴面色蒼白,心率增快至123次/min,立即給予生理鹽水或5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml補充血容量,多巴胺3 ml/(kg·min)靜脈泵入,25 min后血壓升至110/70 mm Hg,45 min后心率逐漸升至80次/min,面色轉為紅潤。于術后6 h停止多巴胺泵入,繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測至術后48 h,未再出現(xiàn)血壓下降。③由于CTO病變植入支架多,術后容易發(fā)生血栓,故術后抗凝和抗血小板治療是預防血栓形成、減少再狹窄的關鍵。術后常規(guī)給予替羅非班氯化鈉靜脈泵入24～36 h,替格瑞洛90 mg 每天口服2次,低分子肝素皮下注射 5～7 d?？鼓陂g遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血酶原時間,及時遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物;觀察有無牙齦出血,穿刺部位有無滲血、血腫;注意大小便顏色,有無尿血或黑便,警惕消化道應激性潰瘍出血。④橈動脈穿刺血壓正常者對臥位無要求,抬高術側上肢,有利于靜脈回流,減輕上肢腫脹、疼痛。使用壓迫器加壓止血,注意觀察橈動脈搏動,患側上肢遠端皮膚顏色、溫度,指導患者進行手指局部活動。股動脈穿刺者處使用1 kg沙袋加壓6 h,制動術側下肢6 h,臥床24 h。注意觀察足背動脈搏動,下肢血流緩慢,長時間制動可引起下肢靜脈血栓形成,應按摩患側下肢,指導患者進行足部背曲、柘曲活動,增加局部肌肉收縮。觀察足背動脈搏動是否正常,如較前減弱同時患者伴麻木、疼痛等感覺,應警惕動脈血栓形成。⑤冠狀動脈穿孔和心包填塞的預見性護理。由于PCI CTO術中常規(guī)應用聚合物包裹的硬質導絲,且經(jīng)常出現(xiàn)對于閉塞血管的不確定性,所以PCI CTO術中冠狀動脈穿孔的風險增加,發(fā)生率為2.9%[9]。因此護士需嚴密觀察患者的生命體征,若患者突然血壓下降,伴煩躁不安、胸悶、胸痛、憋喘等癥狀立即給予氧氣吸入,取端坐臥位,床旁準備搶救車、除顫儀、深靜脈穿刺包等。協(xié)助行床旁心臟超聲檢查,確診心臟壓塞后積極協(xié)助醫(yī)生行心包穿刺引流術,穿刺時安撫患者情緒,盡量避免咳嗽,嚴格無菌技術操作,及時記錄置入深度,保持心包引流管通暢,無菌透明敷貼妥善固定穿刺處,避免管路脫出,嚴密觀察引流液的顏色、性狀、量。一旦出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、面色蒼白或發(fā)紺、頸靜脈怒張、煩躁不安、表情淡漠、意識喪失等情況,及時協(xié)助醫(yī)生處理。⑥PCI CTO一般為高齡、多支冠狀動脈病變者,同時合并糖尿病,故術中造影劑的使用量大,易導致造影劑腎病(CIN)的發(fā)生[10]。根據(jù)患者具體情況制訂詳細的水化措施,術前6 h開始口服水化,100 ml/h;術后水化8 h完成,前3 h每小時的口服水化量為500 ml,剩余5 h的口服水化量為300 ml/h,術后口服水化總量為3000 ml[11]。腎功能不全患者監(jiān)測每小時尿量,注意出入量是否平衡。

1.3 觀察指標 ①負性情緒:采用焦慮自評量表(SAS)評估兩組干預前后焦慮狀態(tài),該量表包含 20個項目,每個項目分為 4 級評分,總分 50～59 分代表輕度焦慮,60～69 分代表中度焦慮,>69分代表重度焦慮,得分越高表示焦慮程度越高。采用抑郁自評量表(SDS)評估抑郁狀態(tài),該量表包含 20 個項目,每個項目分為 4 級評分,總分 53～62 分代表輕度抑郁,63～72 分代表中度抑郁,>73 分代表重度抑郁,得分越高表示抑郁程度越高。②心率、血壓、心功能:采用彩色多普勒超聲心動圖測定兩組干預前后的收縮壓、舒張壓、心率、左心室射血分數(shù)指標。③并發(fā)癥發(fā)生情況:包括惡性心律失常、低血壓性休克、心包填塞、靜脈血栓形成、CIN等。④護理滿意度:采用自制護理滿意度調(diào)查表進行評估,滿意度(%)=(特別滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組干預前后 SDS、SAS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后SDS、SAS評分比較(分,

2.2 兩組心率、血壓、左心室射血分數(shù)比較 見表2。

表2 兩組心率、血壓、左心室射血分數(shù)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

CTO病變占冠狀動脈病變30%～50%,PCI CTO可減少心肌缺血發(fā)作,提高左心室收縮功能及長期生存率,但手術難度及風險較高。傳統(tǒng)的護理模式不能完成PCI CTO的風險預警,術后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,甚至猝死。尋找證據(jù)是循證醫(yī)學的關鍵環(huán)節(jié),以患者為出發(fā)點,結合疾病發(fā)展來獲取證據(jù),通過證據(jù)來指導臨床?；谘C的預見性護理干預需要醫(yī)護人員結合疾病發(fā)展規(guī)律、患者自身特點,查閱相關文獻后得到證據(jù),找到現(xiàn)存的潛在問題,然后作出合理的護理判定,制訂個體化的精準護理方案[5]。護理人員應有較強的風險預測能力,不拘泥于傳統(tǒng)護理模式,主動發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的問題,并提前進行干預。

3.1 基于循證的預見性護理能減輕PCI CTO負性情緒 臨床治療冠心病合并 CTO以 PCI治療為主,效果已經(jīng)大量臨床實踐證實,但由于該病多發(fā)于老年群體,患者對疾病缺乏正確認知,加之身體機能處于衰退狀態(tài),圍術期負性情緒嚴重,同時在PCI治療過程中,也會產(chǎn)生應激反應,從而導致依從性差,影響臨床治療效果,需輔以現(xiàn)代化模式的護理,保證手術順利實施。本研究結果顯示,研究組干預后SDS、SAS評分均低于對照組(P<0.05)。提示基于循證的預見性護理干預能夠幫助患者正確認識疾病,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,管理不良情緒,從而減輕心理負擔;同時干預后能加強護患溝通交流,使其依從性好,從而提升護理效果。與徐茜等[12]研究結果一致。

3.2 基于循證的預見性護理能降低PCI CTO并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結果表明,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。提示基于循證的預見性護理與傳統(tǒng)的護理模式相比更有前瞻性,護士具備超前的護理理念,通過術前充分評估CTO病變情況,全面掌握患者病情。術后有針對性地制訂個性化預防護理措施,特別是急危重癥患者,病情進展快,發(fā)展方向未知,護士需要提前做好急救準備,從而降低死亡風險。本組患者術后全部入住CCU,有經(jīng)驗豐富的護理骨干專人全程照護,密切監(jiān)測患者心率、心律、血壓、血氧飽和度變化,認真做好各項護理記錄。除顫儀、氣管插管、呼吸機、搶救藥品等處于緊急備用狀態(tài),熟練掌握惡性心律失常、低血壓性休克、心包填塞、心臟驟停搶救流程,一旦發(fā)現(xiàn)先兆癥狀與體征,立即啟動應急預案,將各種并發(fā)癥降到最低限度,改善預后。與陳麗莉等[13]研究結果一致。

3.3 基于循證的預見性護理能夠提高PCI CTO患者滿意度 基于循證的預見性護理干預實施過程中,護理人員不僅需要掌握豐富的專業(yè)理論知識、熟練的操作技術,還需要具備先進的護理理念和高度的責任心,及時發(fā)現(xiàn)并解決潛在的護理問題,并提高解決復雜、疑難問題的能力,達到使患者滿意的護理效果。本研究結果顯示,研究組護理滿意度高于對照組(P<0.05)。分析原因:患者從入院到出院的整個臨床診療過程離不開護理人員的精心護理,基于詢證的預見性護理干預重視病情觀察,消除安全隱患,從而保證良好的治療結局。另外,醫(yī)院開展優(yōu)質護理服務更加重視患者的心理感受,充分的溝通交流使患者的住院體驗比較滿意。

綜上所述,基于循證的預見性護理干預在PCI CTO圍術期患者護理管理中的作用非常關鍵。術前做好充分的全面評估,加強護患溝通,減輕患者負性情緒,術后密切監(jiān)測各項指標和病情變化,實施有效的風險管理,積極預防和處理各種并發(fā)癥,可提高PCI治療成功率、護理滿意度,獲得良好的社會效益。