智緒爽，吳 畏，楊新吉，黑 硯，呂小輝，鄧愛軍

1 濰坊醫(yī)學(xué)院，濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(臨床醫(yī)學(xué)院)，山東濰坊 261053；2 解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心眼科醫(yī)學(xué)部，北京 100039

淚腺位于眼眶外上方淚腺窩內(nèi)，是各種良性和惡性病變的好發(fā)位置。我國人群中炎性假瘤和多形性腺瘤占淚腺病變的50%以上[1]；惡性腫瘤較為少見，約占淚腺病變的25%[2-3]。黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)是一種罕見的侵襲性腫瘤，占淚腺惡性上皮性腫瘤的1% ～ 2%[4]。MEC 是由不同比例的表皮樣細(xì)胞、黏液細(xì)胞和中間型細(xì)胞構(gòu)成，并根據(jù)腫瘤組織病理學(xué)特征分為高、中、低3 個級別[5]。既往對于淚腺MEC 的臨床特征研究較少，本文回顧性分析了24 例淚腺MEC 的臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)及組織病理學(xué)特征，為臨床診治淚腺MEC 提供一定參考。

資料與方法

1 研究對象 解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心2010年1 月 - 2021 年12 月連續(xù)收治的經(jīng)組織病理學(xué)證實的24 例淚腺MEC 患者。

2 研究方法 (1)分析患者臨床表現(xiàn)、病理分級、治療方式和預(yù)后。24 例患者的病理切片由2 名高年資病理科主任醫(yī)師進(jìn)行病理分級。(2)分析CT 和MRI 的影像學(xué)特征。CT 檢查采用Siemens雙源Flash CT 掃描機(jī)，掃描體位采取橫軸位、矢狀位和冠狀位，以冠狀和橫軸位影像學(xué)表現(xiàn)為確診基礎(chǔ)；CT 觀察指標(biāo)：病變的范圍、形態(tài)、密度、是否有鈣化及周圍骨質(zhì)改變。MRI 檢查采用3.0T_Trio 型MR 機(jī)，頭顱線圈采集，仰臥位；MRI 檢查包括T1WI、T2WI 橫斷面以及橫斷面增強(qiáng)掃描；MRI 觀察指標(biāo)：占位形狀、特點、是否有液化腔、是否侵犯眼外肌。

結(jié) 果

1 患者一般情況 患者就診年齡為32 ～ 75 歲，平均56.35 歲；其中男21 例，女3 例，男女比例為7∶1；均為單眼發(fā)病。初發(fā)為淚腺MEC 19 例，淚腺多形性腺瘤術(shù)后惡變?yōu)镸EC 5 例。

2 臨床表現(xiàn) 眼球突出最常見(21 例，87.5%)，其次為眼球運動障礙(18 例，75%)，16 例眶前部可捫及腫物(66.7%)，7 例出現(xiàn)上瞼下垂。出現(xiàn)視力下降5 例(20.8%)，眶周疼痛3 例(12.5%)?；颊咧委熐暗霓D(zhuǎn)移情況：24 例患者中，6 例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中3 例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、1 例腮腺和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、1 例腮腺轉(zhuǎn)移、1 例多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見表1。

表1 24 例淚腺黏液表皮樣癌患者的臨床和人口學(xué)特征(例，%)Tab. 1 Clinical and demographic characteristics of the patients (n, %)

3 影像學(xué)表現(xiàn) 24 例中，10 例有CT 影像，其中7 例腫瘤呈不均勻軟組織密度影，1 例可見“楔形征”(圖1A)；7 例腫瘤出現(xiàn)鈣化(圖1C)，7 例腫瘤破壞周圍骨質(zhì)(圖1B，圖1C)，呈“蟲蝕樣”。8 例患者有MRI 影像，腫瘤在T1WI 和T2WI 以不均勻中信號為主，不均勻強(qiáng)化，腫瘤均出現(xiàn)液化腔(圖2A)；3 例腫瘤侵犯顱內(nèi)、鼻旁竇、顳窩(圖2B)。

圖1 淚腺黏液表皮樣癌的CT 表現(xiàn)A：眼眶水平位CT 顯示，右側(cè)淚腺區(qū)占位局限于眶外壁和外側(cè)直肌的三角間隙中，可見“楔形征”；B：眼眶水平位骨窗顯示，左眶外壁骨質(zhì)破壞，呈蟲蝕樣；C：眼眶水平位CT 顯示，左側(cè)淚腺區(qū)軟組織密度影，形狀不規(guī)則，可見鈣化斑，破壞周圍骨質(zhì)Fig.1 CT images of MEC of the lacrimal glandA: CT images in horizontal axial showed the “wedge sign” in the right lacrimal gland, which refers to a sign that the tumor was confined to the triangular space between the outer wall of orbital and the lateral rectus muscle; B: Bone window at orbital horizontal axial showed a worm-like bone destruction of the left outer wall of orbit; C: CT images showed an irregularly shaped soft tissue density shadow in the left lacrimal gland area, with visible calcified spots, which destroyed the surrounding bone

圖2 淚腺黏液表皮樣癌的MRI 表現(xiàn)A：眼眶水平位MRI (T1WI)增強(qiáng)結(jié)合脂肪抑制掃描顯示，右側(cè)淚腺區(qū)腫塊不均勻強(qiáng)化，侵犯右眶外直肌，內(nèi)部可見液化區(qū)；B：眼眶冠狀位MRI (T1WI)增強(qiáng)聯(lián)合脂肪抑制掃描顯示，病灶侵犯左眶外上壁，左側(cè)顳肌，左側(cè)額部腦膜，呈不均勻強(qiáng)化Fig.2 Manifestations of MEC of the lacrimal gland on MRIA: Orbital axial MRI (T1WI) enhanced combined fat-suppressed scan showed that the mass in the region of right lacrimal gland was inhomogeneous enhanced, invading the right lateral rectus muscle, and liquify area was visible inside; B: Orbital coronal MRI (T1WI)enhanced combined fat suppression scan showed that the lesion invaded the left superolateral-orbital wall, left temporalis and left forehead meninges. Heterogeneous enhancement was visible in the lesion

4 治療 24 例患者均進(jìn)行了手術(shù)切除，其中擴(kuò)大切除3 例，完整切除19 例，局部切除2 例。手術(shù)聯(lián)合放療有8 例，手術(shù)聯(lián)合化療有2 例，手術(shù)聯(lián)合放療 + 化療2 例。

5 術(shù)后病理 根據(jù)2001 年涎腺黏液表皮樣癌Brandwein 系統(tǒng)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，2 名高年資病理科主任醫(yī)師診斷24 例患者的腫瘤為Grade 3 級，均為高級別淚腺MEC(圖3)。12 例(50%)為淚腺多形性腺瘤部分惡變?yōu)镸EC。7 例(29%)囊性成分＜20%；23 例(95.8%)可見癌巢、島；5 例(20.8%)可見腫瘤侵犯血管；11 例標(biāo)本中送檢骨組織，其中9 例(37.5%)可見腫瘤侵犯骨質(zhì)；20 例(83.3%)可見腫瘤侵犯神經(jīng)、腫瘤細(xì)胞壞死、4 個以上的核分裂/10 個高倍視野；11 例(45.8%)可見顯著核異型性。3 例接受眶內(nèi)容摘除術(shù)后的患者，術(shù)后病理證實，1 例眶內(nèi)容中可見腫瘤多灶壞死，1 例眶內(nèi)容中可見在肌肉和纖維組織中見腫瘤組織異型性明顯，1 例送檢骨組織中可見異型細(xì)胞。

圖3 淚腺黏液表皮樣癌的HE 形態(tài)(200×)。腫瘤細(xì)胞主要由表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞為主Fig.3 HE of MEC of lacrimal gland (200×). HE staining showed that the tumor cells were mainly composed of epidermoid cells and intermediate cells

6 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 24 例患者中只隨訪到7 例患者的復(fù)發(fā)情況(表2)，7 例隨訪時間為3 ～ 68 個月(平均隨訪時間為22.6 個月)，隨訪到1 例(14.2%)復(fù)發(fā)，6 例未復(fù)發(fā)。

表2 7 例隨訪患者的預(yù)后情況Tab. 2 Prognosis of the 7 patients

討 論

MEC 是常見的唾液腺腫瘤，原發(fā)于淚腺者較少[7-8]。高級別淚腺MEC 則只有零星報道，本組總結(jié)了24 例高級別淚腺MEC 臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)和病理學(xué)特征。本組與Eviatar 和Hornblass[9]報道基本一致。Eviatar 和Hornblass[9]報道的25 例淚腺MEC 中發(fā)病率女性高于男性，比例為3∶2。Andreoli 等[10]報道的淚腺MEC，其男女性別分布相當(dāng)。但本組男女比例為7∶1。這可能是患者選擇性的差異。臨床上淚腺MEC 多表現(xiàn)為眼眶內(nèi)無痛、緩慢增大的腫塊，引起突出和移位[11]。這與本研究中87.5%出現(xiàn)眼球突出、66.7%出現(xiàn)斜視、75%出現(xiàn)眼球運動障礙、僅12.5%出現(xiàn)眶周疼痛的臨床表現(xiàn)一致。除上述表現(xiàn)外，本組患者多表現(xiàn)為眼眶外上方可捫及腫塊、眼瞼腫脹。本組部分患者有淚腺多形性腺瘤手術(shù)史。臨床上多形性腺瘤的復(fù)發(fā)率較高且易惡變?yōu)镸EC[12-13]。嚴(yán)重腫瘤可向顱內(nèi)、鼻旁竇、顳窩等蔓延[14]。本組病例中5 例(20.8%)有此表現(xiàn)。

淚腺MEC 并沒有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，但CT 和MRI 對于明確骨質(zhì)變化的腫瘤范圍具有重要意義[15-16]。淚腺惡性腫瘤的CT 掃描多表現(xiàn)為眶外上方軟組織密度影，形狀不規(guī)則，邊界不清并侵犯鄰近組織；周圍骨質(zhì)受侵犯呈蟲蝕樣改變；嚴(yán)重者腫瘤可經(jīng)眶上裂區(qū)、眶頂向顱內(nèi)蔓延，也可經(jīng)眶外壁侵犯顳肌；腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)鈣化斑[17-18]。本組中病例符合上述大部分表現(xiàn)，多為不均勻軟組織影，破壞或壓迫周圍骨質(zhì)，經(jīng)眶壁、眶頂、眶上裂區(qū)侵犯額竇、篩竇和上頜竇。本組觀察到有淚腺MEC 向眶尖后延伸，腫瘤局限于眶外壁和外側(cè)直肌之間的三角形空隙中，這是淚腺惡性腫瘤中最常見的“楔形征”[19]。此征象也被認(rèn)為是侵襲性淚腺疾病的影像學(xué)征象之一。MRI 示病灶在T1WI 呈中信號和中低信號混雜，在T2WI 呈中信號和中高信號混雜，全部為不均勻強(qiáng)化，均可見液化腔。本組可見腫瘤向顱內(nèi)蔓延，侵犯額竇、篩竇、上頜竇和顳肌等鄰近組織。

惡性淚腺上皮性腫瘤以手術(shù)切除為主，本組24 例均進(jìn)行了手術(shù)，對于已侵犯骨或眼眶軟組織的腫瘤，須行根治性眶內(nèi)容摘除術(shù)；對于復(fù)發(fā)性淚腺多形性腺瘤存在惡變且侵犯骨質(zhì)者，需行全部眶內(nèi)容摘除術(shù)，并擴(kuò)大切除受累的骨質(zhì)[17]。其中1 例有多形性腺瘤手術(shù)史的患者術(shù)中因眼外肌和脂肪組織內(nèi)均有瘤體浸潤，行局部切除腫瘤后再次接受了擴(kuò)大切除，術(shù)中刮除受累的骨質(zhì)。惡性淚腺MEC 術(shù)后須行全身檢查，明確腫瘤是否出現(xiàn)鄰近組織結(jié)構(gòu)蔓延或全身轉(zhuǎn)移，若有全身轉(zhuǎn)移，需行進(jìn)一步治療[20-21]。24 例高級別淚腺MEC患者術(shù)后均行輔助放療。若有腫瘤轉(zhuǎn)移，聯(lián)合放化療治療[8,18]。本研究中2 例行完整切除腫瘤后，不排除腫瘤全身轉(zhuǎn)移，再次接受眶內(nèi)容摘除術(shù)明確診斷后聯(lián)合放化療。本組有6 例發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2 例術(shù)后接受了放射治療和全身化療，2 例接受了術(shù)后化療。

早期有研究發(fā)現(xiàn)MEC 的組織學(xué)分級對腫瘤預(yù)后判斷和治療非常重要，目前最常用的組織學(xué)分級根據(jù)2001 年涎腺黏液表皮樣癌Brandwein 系統(tǒng)分為低、中、高三級[6]。高級別的MEC 主要是表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞為主的實體細(xì)胞團(tuán)，部分瘤巢由黏液杯狀細(xì)胞和中間型細(xì)胞組成，中間腔含有黏液[11]。高級別MEC 具有較高程度的核異形性，多核分裂和壞死，可侵犯骨、血管、神經(jīng)，易復(fù)發(fā)[22]。這與本研究中高達(dá)83.3%患者的病理標(biāo)本中可見侵犯神經(jīng)、腫瘤細(xì)胞壞死和4 個以上的核分裂/10 個高倍視野，45.8%例可見顯著核異型，9 例可見侵犯骨質(zhì)相符。本研究中8 例MRI圖像均可見不均勻強(qiáng)化的液化腔，可能與腫瘤壞死有關(guān)，也與MEC 腫瘤細(xì)胞分泌的黏液有關(guān)。盡管本組淚腺MEC 侵襲神經(jīng)的比例高達(dá)83.3%，僅有1 例自述出現(xiàn)眶周疼痛，這與常見的腫瘤嗜神經(jīng)侵襲性生物學(xué)行為引起高比例自發(fā)痛不同[23]，可能是因為侵犯的神經(jīng)大多為運動神經(jīng)，運動神經(jīng)是傳出神經(jīng)。2 例出現(xiàn)眶周疼痛的患者，其病理切片中未見腫瘤侵犯神經(jīng)，可能是由于手術(shù)標(biāo)本和病理切片的局限性。

惡性淚腺腫瘤復(fù)發(fā)率很高，預(yù)后較差[23]。本研究只隨訪到7 例患者，術(shù)后隨訪時間為3 ～ 68個月(平均隨訪時間為22.6 個月)，1 例接受完整切除腫瘤的中老年男性患者在12 個月后腫瘤復(fù)發(fā)，而另1 例接受完整切除腫瘤的中老年男性患者術(shù)后13 個月未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。其余5 例接受術(shù)后輔助放療的患者根據(jù)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。目前未見關(guān)于淚腺MEC 放療療效的研究。術(shù)后輔助放療的5 例患者中，3 例隨訪時間不足1 年；2 例隨訪時間超過了1 年(45 個月和68 個月)。隨訪病例過少和隨訪信息不完整可能是本研究中復(fù)發(fā)率較低的原因。

綜上，我們發(fā)現(xiàn)淚腺MEC 具有生長緩慢、無痛的特點，其影像學(xué)表現(xiàn)對于明確腫瘤范圍和骨質(zhì)變化有重要意義。治療以手術(shù)為主，與病理學(xué)分級有一定關(guān)系，但需警惕復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

作者貢獻(xiàn)智緒爽：總體構(gòu)思，數(shù)據(jù)管理，規(guī)范分析，調(diào)查研究，軟件處理，可視化處理，撰寫初稿；吳畏：總體構(gòu)思，規(guī)范分析，方法設(shè)計，項目管理，資源提供，監(jiān)督指導(dǎo)，審讀和修訂；楊新吉：項目管理，資源提供，監(jiān)督指導(dǎo)；黑硯：規(guī)范分析，方法設(shè)計，資源提供，監(jiān)督指導(dǎo)；呂小輝：總體構(gòu)思，調(diào)查研究；鄧愛軍：總體構(gòu)思，規(guī)范分析，資金獲取，項目管理，監(jiān)督指導(dǎo)，審讀和修訂。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數(shù)據(jù)共享聲明本論文的關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)(DOI: 10.57760/sciencedb.07075)可在Science Data Bank 數(shù)據(jù)庫(https://www.scidb.cn/s/mY3mUr)中訪問獲取。