張奔龍，高云鶴，魯意迅，李 力，梁文全，郗洪慶，王鑫鑫，張珂誠，陳 凜

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部，北京 100853

胃癌(gastric cancer，GC)是起源于胃黏膜細(xì)胞的惡性腫瘤，發(fā)病率約為17/10 000，在全球癌癥發(fā)病率中居第5 位，死亡率居第4 位[1]。胃癌是一組高度異質(zhì)性的腫瘤，不同組織學(xué)類型的胃癌有著不同的臨床病理學(xué)特征和預(yù)后[2]。胃腺癌(adenocarcinoma，AC)是最常見組織病理亞型，約占全部胃癌的95%[3]；胃惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasms，NEN)，包括胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)和含有NEC 成分的混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 (mixed neuroendocrine & non-neuroendocrine，MiNEN)，MiNEN 絕大多數(shù)為腺-神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adenoendocrine carcinoma，MANEC)，僅占胃癌的0.1% ～ 0.6%，臨床上較為少見[4]。目前我國缺乏該類腫瘤完整的流行病學(xué)資料，鮮有全面的基礎(chǔ)和臨床研究來指導(dǎo)治療，NEN 患者的預(yù)后較差[5-7]。既往有研究報道，相比于腺癌，NEC 的總生存(overall survival，OS)情況更差[8]，同時包含NEC 和MiNEN 的胃惡性NEN 患者的預(yù)后及研究卻罕有報道。本研究以胃腺癌患者為對照，回顧性分析我中心胃惡性NEN 患者的臨床資料，比較其OS，探究胃惡性NEN 臨床病理學(xué)特征，分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，旨在加深對該類腫瘤的認(rèn)識，以期為臨床實踐提供一定指導(dǎo)。

資料與方法

1 研究對象 本研究采用回顧性病例對照研究的方法，回顧性分析2008 年1 月 - 2018 年12 月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心行手術(shù)根治的胃癌患者，收集患者的臨床、病理、隨訪信息。本研究已獲得解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：S2022-13701)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)解放軍總醫(yī)院病理科依據(jù)WHO 分類標(biāo)準(zhǔn)確診的神經(jīng)內(nèi)分泌癌或混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腺癌；(2)腫瘤發(fā)生在胃部；(3)未合并其他惡性腫瘤；(4)無其他嚴(yán)重的伴隨疾病且器官功能良好；(5)所需臨床資料及隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)術(shù)前診斷為cM1；(2)原位癌；(3)同時合并其他惡性腫瘤或確診5 年內(nèi)存在其他惡性腫瘤史，除外已治愈的皮膚基底細(xì)胞癌及子宮頸原位癌；(4)存在其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病或狀況；(5)臨床資料不全或未獲得隨訪。

2 研究方法

2.1 分類方法 分類方法是根據(jù)2019 年WHO 第5 版消化系統(tǒng)腫瘤分類中的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級標(biāo)準(zhǔn)，胃惡性NEN 包括低分化NEC、包含NEC 成分的MiNEN，對于MiNEN 要求每種成分的占比要超過30%[9]。既往病例已經(jīng)按照最新標(biāo)準(zhǔn)重新判讀，本研究納入MiNEN 患者均為腺癌與NEC 的混合，多數(shù)為MANEC。

2.2 分期方法 采用國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合會(Union for International Cancer Control/American Jiont Committee on Cancer，UICC/AJCC)第8 版胃癌TNM 分期系統(tǒng)。

2.3 隨訪策略 本研究按照胃癌術(shù)后規(guī)范化隨訪策略[10]，主要采用門診復(fù)查登記、電話回訪等方式對患者進(jìn)行隨訪。為了同時確保較高的隨訪率和較長的隨訪時間，對2010 - 2017 年3 530 例患者進(jìn)行隨訪，其中3 090 例(87.54%)完成隨訪，包括2 875 例胃AC 患者和215 例胃惡性NEN 患者，隨訪終點指標(biāo)為總生存期。

2.4 傾向性評分匹配分析 為了準(zhǔn)確比較胃惡性NEN 與胃腺癌的預(yù)后，我們采用PSM 來平衡兩組間差異。PSM 通過SPSS 26.0 軟件中的Pamatching 3.04 插件執(zhí)行。使用logistic 回歸模型估計基于首診年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤部位、手術(shù)方法、胃切除方式、T 分期、N 分期、TNM 分期等基線資料的傾向分?jǐn)?shù)?？ㄣQ值取0.2，執(zhí)行1∶3最近鄰匹配。χ2檢驗和Mann-WhitneyU檢驗用于進(jìn)一步驗證匹配結(jié)果。

3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，繪圖采用GraphPad Prism 8 軟件。計數(shù)資料組間比較使用Pearson χ2檢驗或連續(xù)校正法或Fisher確切概率法。采用Cox 回歸模型分析預(yù)后關(guān)聯(lián)因素，以風(fēng)險比(hazard ratio，HR)和95%CI表示死亡風(fēng)險。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，并用log-rank 檢驗分析組間生存率差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 胃腺癌與胃惡性NEN 患者的臨床病理資料及預(yù)后比較

1.1 胃惡性NEN 與胃腺癌臨床病理資料的比較本研究共納入5 669 例患者，胃腺癌患者5 443 例，胃惡性NEN 患者226 例，其臨床病理特征見表1。胃惡性NEN 與胃腺癌在首診年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤部位、手術(shù)方法、胃切除方式、T 分期、N 分期、TNM 分期方面的構(gòu)成有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；與胃腺癌相比，胃惡性NEN 患者首診年齡更大、男性患者占比更高、腫瘤直徑更大、浸潤程度更高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)更多、TNM 分期更晚，其腫瘤好發(fā)于胃上部，因此決定了手術(shù)方式以近端胃切除為主。

表1 胃惡性NEN 與胃腺癌患者一般及臨床病理特征比較(例，%)Tab. 1 Comparison of characteristics of patients with gastric malignant NEN and AC (n, %)

1.2 胃惡性NEN 與胃腺癌預(yù)后OS 的比較 2 875例胃腺癌、215 例胃惡性NEN 有完整的隨訪資料，經(jīng)過1∶3 PSM 后，共有胃腺癌645 例、胃惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤215 例納入研究，見表1。PSM 前后，胃腺癌患者的總生存率均明顯優(yōu)于胃惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，見圖1；亞組分析顯示，胃腺癌患者的OS 優(yōu)于NEC、MANEC 患者(3 年、5 年生存率：67.3%vs57.5%和61.1%，59.8%vs50.5% 和44.9%，P均＜0.05)，NEC患者與MANEC 患者的總生存率無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.993)，見圖2。

圖1 PSM 前后，胃腺癌與惡性NEN 患者OS 的比較A：PSM 前胃腺癌與惡性NEN 患者OS 的比較；B：PSM 后胃腺癌與惡性NEN 患者OS 的比較Fig.1 Comparison of OS between gastric AC and malignant NEN before and after PSMA: Comparison of OS between gastric AC and malignant NEN before PSM; B: Comparison of OS between gastric AC and malignant NEN after PSM

圖2 NEC、MANEC、腺癌患者之間OS 的比較A：NEC、腺癌患者之間OS 的比較；B：MANEC、腺癌患者之間OS 的比較；C：NEC、MANEC 患者之間OS 的比較Fig.2 Comparison of OS among NEC, MANEC and AC patientsA: Comparison of OS between NEC and AC patients; B: Comparison of OS between MANEC and AC patients; C: Comparison of OS between NEC and AC patients

2 不同類型胃惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床病理資料及預(yù)后分析

2.1 NEC 與MANEC 臨床病理資料的比較 本研究共納入胃惡性NEN 患者226 例，其中NEC 148例，MANEC 78 例，其臨床病理特征見表2，NEC與MANEC 患者在首診年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤部位、手術(shù)方法、胃切除方式、T 分期、N分期、TNM 分期等方面的構(gòu)成無統(tǒng)計學(xué)差異。特異性免疫組化標(biāo)志物CgA、Syn、CD56 在NEC和MANEC 的表達(dá)情況見圖3。CgA 在NEC 和MANEC 的表達(dá)率分別為63.3%、68.4%；Syn 在NEC 和MANEC 的表達(dá)率分別為94.2%、97.4%；CD56 在NEC 和MANEC 的表達(dá)率分別為71.2%、81.6%；上述3 指標(biāo)在NEC 和MANEC 表達(dá)陽性率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.452、0.298、0.094)。

圖3 NEC 和MANEC 免疫組化結(jié)果A：NEC 和MANEC 中Syn、CgA 和CD56 表達(dá)的情況；B：CgA 在NEC 和MANEC 中的表達(dá)情況；C：Syn 在NEC 和MANEC 中的表達(dá)情況；D：CD56 在NEC 和MANEC 中的表達(dá)情況Fig.3 Illustrations of immunohistochemical staining patterns in NEC and MANECA: An overview of the expression of Syn, CgA, and CD56 in NEC and MANEC; B: CgA expression in NEC and MANEC; C: Syn expression NEC and MANEC; D: CD56 expression in NEC and MANEC

表2 神經(jīng)內(nèi)分泌癌與腺-神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者一般及臨床病理特征比較(例，%)Tab. 2 Comparison of characteristics of patients with NEC and MANEC (n, %)

2.2 胃惡性NEN 的預(yù)后分析 215 例胃惡性NEN患者有隨訪資料。對胃惡性NEN 患者生存時間進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，不同首診年齡、腫瘤部位、胃切除方式、腫瘤大小、TNM 分期的胃惡性NEN 患者其總體生存有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；多因素分析結(jié)果顯示，年齡、腫瘤大小、TNM 分期與胃惡性NEN 患者生存獨立關(guān)聯(lián)(P＜0.05)。見表3、圖4。

圖4 不同臨床病理特征的惡性NEN 患者OS 的比較A：不同性別患者OS 的比較；B：不同年齡患者OS 的比較；C：不同手術(shù)方式患者OS 的比較；D：不同胃切除方式患者OS 的比較；E：不同腫瘤部位患者OS 的比較；F：不同腫瘤大小患者OS 的比較；G：不同TNM 分期患者OS 的比較Fig.4 Comparison of OS in malignant NEN patients with different clinicopathological featuresA: Comparison of OS between male and female patients; B: Comparison of OS between different age groups; C: Comparison of OS between different operation approaches; D: Comparison of OS between different types of gastrectomy; E: Comparison of OS between different tumor locations; F: Comparison of OS between different tumor size groups; G: Comparison of OS between different tumor TNM stage

表3 胃惡性NEN 患者生存情況的單因素及多因素Cox 回歸分析Tab. 3 Univariate and multivariate Cox regression analysis of overall survival in patients with gastric malignant NEN

討 論

胃NEN 是一類起源于胃內(nèi)不同神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的少見腫瘤，近幾年胃NEN 的發(fā)病率顯著升高，引起了學(xué)者們的廣泛關(guān)注[11]。根據(jù)2019 年WHO 第5 版消化系統(tǒng)腫瘤分類中的NEN 的分級標(biāo)準(zhǔn)，其包括表現(xiàn)為惰性、緩慢生長、低度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)和表現(xiàn)為高轉(zhuǎn)移性、高度惡性的NEC，這兩種類型不僅有不同的病理學(xué)形態(tài)特點和分子病理學(xué)改變，且流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療策略和預(yù)后轉(zhuǎn)歸也各不相同[12]，因此其異質(zhì)性及復(fù)雜性給臨床工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)。據(jù)以往研究報道，NET患者預(yù)后較好，而胃惡性NEN 預(yù)后較差[13-15]。遺憾的是，目前我國仍缺乏相對完善的胃惡性NEN流行病學(xué)資料，亟需多中心大樣本的研究提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。因此本研究以胃腺癌作為對照，探究胃惡性NEN 臨床病理特征及其OS，以進(jìn)一步加深對該類腫瘤的全面認(rèn)識，期待為臨床治療提供一定參考。

為了減少因樣本量不足對結(jié)果造成的偏倚，本研究回顧性分析2008 - 2018 年于我中心行根治手術(shù)的胃惡性NEN 患者臨床病理資料，其中NEC患者148 例(65.5%)，MiNEN 患者78 例(34.5%)，男女比例為5.8：1，平均年齡為62.6 歲，來源于胃上部的腫瘤134 例(59.3%)，平均大小為4.8 cm，進(jìn)展期患者(Ⅱ期、Ⅲ期) 196 例(86.7%)，提示胃惡性NEN 好發(fā)于老年男性的胃上部，腫瘤體積較大，發(fā)現(xiàn)時多處于進(jìn)展期，此結(jié)果與國外相關(guān)報道結(jié)果相近[16-17]。

根據(jù)2021 版 CSCO 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療指南，對于可切除的G-NEN 首選手術(shù)切除。切除方法主要包括內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)切除，具體方式應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而選擇，對于可切除的NEC/MANEC，應(yīng)選擇外科手術(shù)治療。我們研究中的患者均為非晚期患者，全部進(jìn)行胃癌根治性外科手術(shù)治療，對胃惡性NEN 患者生存時間進(jìn)行生存分析發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤部位、手術(shù)方式、腫瘤大小、腫瘤TNM 分期是影響胃惡性NEN 患者生存的危險因素。將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素納入多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、腫瘤大小、TNM 分期是影響胃惡性NEN 患者生存的獨立危險因素。因此想要提高胃惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的預(yù)后，重要的是應(yīng)提高診斷水平，讓更多患者在腫瘤早期就能得到相應(yīng)的治療，對于年齡≥60 歲、腫瘤較大、進(jìn)展期的患者，要給予更多的關(guān)注。

本研究中我們對比了胃惡性NEN 與胃腺癌的臨床病理特征，發(fā)現(xiàn)胃惡性NEN 患者腫瘤更大、浸潤深度更深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)更多、分期更晚，表明胃NEN 更具浸潤性和侵襲性。此外，我們還對比了胃惡性NEN 與胃腺癌的預(yù)后情況，在PSM 前后，胃惡性NEN 患者OS 都要劣于胃腺癌，表明胃惡性NEN 患者具有更差的OS。目前對于胃惡性NEN 患者的治療，多采用外科手術(shù)為主的綜合治療，切除方式和范圍同胃腺癌。此外有學(xué)者認(rèn)為，對于胃惡性NEN 患者的治療過程，應(yīng)最大限度發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作組(multidisciplinary team，MDT)的價值，因此了解胃腺癌與胃惡性NEN 的差異對于預(yù)后評估和定制最優(yōu)規(guī)范化個體治療方案非常重要[18]。關(guān)于NEC、MANEC、腺癌預(yù)后OS 的比較，我們的研究與大部分研究得出一致的結(jié)論：NEC 和MANEC 預(yù)后OS 劣于腺癌[6,8]，但對于MANEC 與NEC 的預(yù)后OS 仍有較大的爭議，部分研究認(rèn)為MANEC 預(yù)后介于NEC 與腺癌之間[19-20]，而另一些文獻(xiàn)報道，NEC 與MANEC有相同的OS[17,21]。

MiNEN 屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，定義為同時存在神經(jīng)內(nèi)分泌和非神經(jīng)內(nèi)分泌兩種成分，每種成分至少占病變的30%，MANEC 是胃MiNEN中最常見的一種，其特征是同時具有NEC 和腺癌的病理學(xué)特征[22]。胃腺癌主要起源于胃上皮的消化功能細(xì)胞，而胃NEC 起源于胃壁深層的類腸嗜鉻細(xì)胞、腸嗜鉻細(xì)胞、G 細(xì)胞等神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞[23-24]，目前關(guān)于MiNEN 的干細(xì)胞起源仍不十分明確，存有較大爭議，當(dāng)前研究主要持有兩種觀點，一是認(rèn)為同時或先后起源于不同的干細(xì)胞，二是認(rèn)為來源于同一種多能干細(xì)胞的多向分化[25-26]。結(jié)合我們的研究，MANEC 與胃腺癌患者首診年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤部位、手術(shù)方法、胃切除方式、T 分期、N 分期、TNM 分期等臨床病理特征有統(tǒng)計學(xué)差異，患者預(yù)后OS 也有統(tǒng)計學(xué)差異。MANEC 和NEC 患者不僅有著相似的臨床病理學(xué)特征和預(yù)后OS，免疫組化顯示，CgA、Syn、CD56 的陽性率在MANEC 與NEC 患者間也無統(tǒng)計學(xué)差異，所以我們的研究表明，MANEC 和NEC可能來源于同一種干細(xì)胞，并在形成腫瘤的過程中雙向分化。

多項回顧性分析顯示，局限期手術(shù)根治的消化道NEC，可從術(shù)后輔助化療獲益[27]。由于MANEC 同時包含腺癌和NEC，其術(shù)后輔助化療方案也充滿爭議，目前臨床化療方案多采用針對NEC 或腺癌的一種[28]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)腫瘤指南(NCCN)對混合組織學(xué)的胃腸道腫瘤，建議根據(jù)腺癌指南而非NEC 指南進(jìn)行治療[29]；也有部分研究建議以腺癌成分為主的腫瘤，應(yīng)給予針對腺癌的治療方案，如伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶方案；如以NEC 成分為主的病變，主要采用依托泊苷聯(lián)合 + 順鉑/卡鉑方案[19]。

綜上所述，胃惡性NEN 與胃腺癌有著截然不同的臨床病理學(xué)特征，其浸潤性更強(qiáng)，侵襲性更高，OS 也明顯劣于胃腺癌；年齡≥60 歲、腫瘤≥3 cm、Ⅲ期多提示患者較差的預(yù)后，應(yīng)給予更多的關(guān)注；NEC 和MANEC 有著相似的臨床病理特征及OS，預(yù)示著其可能有著共同干細(xì)胞來源，為MANEC 的臨床治療提供一定參考；MANEC 術(shù)后輔助化療方案仍需要大樣本臨床研究提供更高級別的循證學(xué)證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)張奔龍：論文選題，數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)整理，起草文章，論文修改；高云鶴：數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)整理；魯意迅：論文修改；李力：數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)整理，起草文章；梁文全：數(shù)據(jù)收集；郗洪慶：論文選題，論文修改；王鑫鑫：論文選題，論文修改；張珂誠：統(tǒng)計學(xué)分析，論文選題，論文修改；陳凜：論文選題、指導(dǎo)，論文修改。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數(shù)據(jù)共享聲明本篇論文相關(guān)數(shù)據(jù)可依據(jù)合理理由從作者處獲取，Email：benlong970401@sina.com。