龐麗嬌,陳雯佳,肖 沛,黃 琴,楊海萍,何福明

中國(guó)社會(huì)老齡化問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重,伴隨而來(lái)無(wú)牙頜患者日益增多,無(wú)牙頜患者的修復(fù)一直是口腔醫(yī)學(xué)中的難題,特別對(duì)于頜骨嚴(yán)重萎縮的無(wú)牙頜患者來(lái)說(shuō),準(zhǔn)確地恢復(fù)咀嚼功能和面部容貌是一項(xiàng)非常有挑戰(zhàn)性的治療。Maló等[1]在2003年提出無(wú)牙頜All-on-4種植固定修復(fù)技術(shù),在無(wú)牙頜患者單頜中僅植入4顆種植體,前牙區(qū)2顆種植體按軸向植入,后牙區(qū)的2顆種植體則采用角度傾斜植入,以減少懸臂長(zhǎng)度,植入后行即刻負(fù)重,從而得到10～12個(gè)牙位的一體式固定修復(fù)體。該技術(shù)在萎縮的頜骨中能最大限度地利用可用的骨量,對(duì)于牙槽骨嚴(yán)重萎縮的無(wú)牙頜患者,可以避免骨增量等手術(shù),使整個(gè)治療過(guò)程更簡(jiǎn)單化,使其能夠立即恢復(fù)功能,能較快地恢復(fù)患者美觀和咀嚼功能[2]。

All-on-4種植體和修復(fù)體留存率高,邊緣骨吸收情況穩(wěn)定,患者使用滿意度高[3-6],是適合無(wú)牙頜患者且修復(fù)效果較好的一種修復(fù)方式。然而生物和機(jī)械并發(fā)癥也常會(huì)發(fā)生,有研究發(fā)現(xiàn)維持好口腔衛(wèi)生對(duì)種植體支持的固定義齒患者來(lái)說(shuō)是比較困難的[6-7]。要想獲得良好的修復(fù)效果,患者的口腔保健意識(shí)也需要提高,需要做好義齒的清潔和維護(hù)。該治療方案需要多方面綜合評(píng)估,臨床療效仍需進(jìn)一步深入研究。

本研究選取2013年11月—2019年8月期間,在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔種植中心接受All-on-4治療的30例患者,進(jìn)行1～6年的臨床隨訪和分析研究,以評(píng)估該治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究為一項(xiàng)關(guān)于All-on-4無(wú)牙頜種植固定修復(fù)1～6年的臨床回顧性研究,經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批件號(hào):(2019年度)倫審研第(48)號(hào)。選取2013年11月—2019年8月期間,在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔種植中心接受All-on-4治療的患者。

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18周歲,男女不限;②在身體和心理上能夠接受種植手術(shù)和義齒恢復(fù)過(guò)程;③接受All-on-4治療的單頜或者雙頜無(wú)牙頜患者;④有良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣;⑤種植術(shù)后,后期隨訪治療均能在同一所醫(yī)院拍攝曲面斷層片。

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn):①有全身性疾病,如免疫系統(tǒng)紊亂、內(nèi)分泌紊亂、未控制的糖尿病、精神疾病等,有癌癥或放化療史;②不良生活習(xí)慣,藥物和酒精濫用者;③服用雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥;④嚴(yán)重的副功能運(yùn)動(dòng),如夜磨牙、緊咬牙等;⑤無(wú)定期復(fù)查和失訪者。

1.2 治療過(guò)程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前接受詳細(xì)的檢查,告知患者病情、治療方案、費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)等,排除手術(shù)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 種植手術(shù)均在局麻下進(jìn)行,由1位具有多年臨床種植經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)生完成,嚴(yán)格按照術(shù)前制定的種植和修復(fù)計(jì)劃,依照不同種植體系統(tǒng)臨床操作指南,在手術(shù)導(dǎo)板的引導(dǎo)下完成種植體植入手術(shù)。單頜植入4顆種植體(種植體品牌類型詳見(jiàn)表1),其中前牙區(qū)兩顆種植體垂直植入,后牙區(qū)兩顆種植體傾斜30°～45°角植入,植入扭矩35～50 N·cm。選擇糾正植入角度的復(fù)合基臺(tái),以便獲得共同就位道,縫合創(chuàng)口。術(shù)后即刻拍攝口腔曲面斷層片,檢查植體的植入方向及基臺(tái)的就位情況。

表1 All-on-4患者種植體情況

1.2.3 修復(fù)過(guò)程 種植術(shù)后用樹脂將種植體基臺(tái)水平轉(zhuǎn)移桿連成一個(gè)整體,硅橡膠取模,蠟堤確定垂直距離,咬合硅膠確定水平位置關(guān)系,安裝基臺(tái)保護(hù)帽。術(shù)后1周內(nèi)戴入臨時(shí)修復(fù)體,調(diào)整咬合使臨時(shí)修復(fù)體無(wú)咬合干擾,行使咀嚼功能。常規(guī)醫(yī)囑,勿咬硬物,1周后復(fù)查咬合情況,咬合精細(xì)調(diào)整使咬合力均勻分散于前牙區(qū),前磨牙作為主要受力區(qū)域,其余受力均勻,避免局部過(guò)大應(yīng)力集中及牙合干擾[8]。戴牙1個(gè)月后復(fù)診,再次確認(rèn)咬合關(guān)系。待患者完全適應(yīng)并對(duì)臨時(shí)固定義齒滿意后,以此參照取終印模制作最終修復(fù)體,告知使用方法和后期維護(hù)注意事項(xiàng)。

1.2.4 術(shù)后復(fù)查 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月至1年及之后的每6個(gè)月復(fù)查,每次復(fù)查拍攝曲面斷層片,必要時(shí)拍攝CBCT,以便觀察種植體邊緣骨吸收情況。復(fù)查中觀察患者的種植體的松動(dòng)度及留存率、口腔衛(wèi)生維護(hù)狀況、修復(fù)體的咬合狀態(tài)、并發(fā)癥等情況。種植體的留存標(biāo)準(zhǔn)為:種植體在支持和固位義齒功能狀態(tài)下,沒(méi)有松動(dòng)度;垂直方向上的骨吸收不超過(guò)種植完成時(shí)植體在骨內(nèi)長(zhǎng)度的1/3;影像檢查種植體的周圍未見(jiàn)明顯低密度影[9]。修復(fù)體的留存標(biāo)準(zhǔn)為修復(fù)體可行使其咀嚼及美觀等各種功能,患者沒(méi)有主觀不適。

1.2.5 患者滿意度問(wèn)卷調(diào)查 對(duì)完成永久修復(fù)1年以上且功能穩(wěn)定的All-on-4患者采用口腔健康影響量表(OHIP-14)進(jìn)行臨床問(wèn)卷調(diào)查隨訪和電話隨訪。

1.3 種植體邊緣骨丟失測(cè)量

將術(shù)后即刻、之后隨訪時(shí)拍攝的曲面斷層片,用Image J圖像分析軟件評(píng)估種植體邊緣骨水平。該軟件自帶長(zhǎng)度換算功能,利用已知植入種植體的長(zhǎng)度和曲面斷層片上測(cè)量所得長(zhǎng)度值,對(duì)同一張曲面斷層片測(cè)量長(zhǎng)度進(jìn)行數(shù)字化校準(zhǔn)。所有測(cè)量均由同一名操作者進(jìn)行,讀取的參考線是種植體頸部肩臺(tái)(種植體與基臺(tái)之間的水平界面),分別測(cè)量參考線到近、遠(yuǎn)中牙槽嵴邊緣骨的垂直距離,每個(gè)位置測(cè)量3次取平均值。以種植體頸部肩臺(tái)為基準(zhǔn)線,基準(zhǔn)線往冠方的骨水平測(cè)量值為正值,相反基準(zhǔn)線往根方的值記為負(fù)值(圖1)。測(cè)量從術(shù)后即刻(T0)和后期治療隨訪(Tx)每次拍攝的曲面斷層片的邊緣骨吸收量,計(jì)算出Tx-T0的值則為每個(gè)種植體在每個(gè)間隔的邊緣骨丟失量。

圖1 曲面斷層片測(cè)量評(píng)估種植體近中、遠(yuǎn)中的邊緣骨水平

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

測(cè)量所得數(shù)據(jù)錄入Excel表格,并用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件(Version 25)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。由于所有患者行多位點(diǎn)種植,因此該研究以種植位點(diǎn)為單位進(jìn)行分析。用K-S檢測(cè)各組數(shù)據(jù)離散及集中趨勢(shì),檢測(cè)其是否符合正態(tài)分布,檢驗(yàn)結(jié)果表明各組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。描述性結(jié)果用平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比和范圍表示。對(duì)傾斜種植體和垂直種植體各個(gè)時(shí)間段數(shù)值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

參與邊緣骨吸收測(cè)量的All-on-4患者共30例,其中男16例,女14例,年齡51～87歲,平均64.47歲。雙頜種植6例,上頜(單頜)9例,下頜(單頜)15例。

共植入種植體144顆,其中上頜60顆,下頜84顆。Nobel Active(Nobel Biocare,瑞典)、Nobel CC(Nobel Biocare,瑞典)、Straumann(ITI)(Straumann,瑞士)、ANKYLOS C/X(Friadent,德國(guó))系統(tǒng)分別88、4、48、4顆。軸向和傾斜角度分別72顆。種植體長(zhǎng)度和直徑見(jiàn)表1。

2.2 種植體及修復(fù)體的留存率

納入該研究中的144顆種植體在臨床隨訪的1～6年內(nèi)的骨結(jié)合情況良好,植體的留存率為100%。

研究中有1例患者在臨時(shí)修復(fù)體期間,出現(xiàn)過(guò)臨時(shí)修復(fù)體折斷, 但及時(shí)重新修復(fù)后也能繼續(xù)行使功能, 且在對(duì)該患者進(jìn)行修復(fù)術(shù)后義齒常規(guī)使用宣教后,后期至最終修復(fù)體完成,修復(fù)體都能行使其功能。其余臨時(shí)修復(fù)體至All-on-4終修復(fù)時(shí)都可以行使其功能,1～6年臨床隨訪期間修復(fù)體留存率為100%。

2.3 種植體邊緣骨吸收情況

隨訪2年后隨訪人數(shù)隨著隨訪時(shí)間的增加而呈下降趨勢(shì)。對(duì)可讀取的數(shù)據(jù)進(jìn)行最終的統(tǒng)計(jì)分析,不同時(shí)間內(nèi)垂直種植體和傾斜種植體邊緣骨吸收結(jié)果見(jiàn)表2。各個(gè)時(shí)間段的結(jié)果表明垂直種植體和傾斜種植體的邊緣骨吸收量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),All-on-4種植術(shù)后5年觀察到軸向和傾斜種植體的平均邊緣骨丟失量分別為(0.70±0.49)mm和(0.69±0.50)mm,邊緣骨吸收在種植術(shù)后2～3年內(nèi)趨于穩(wěn)定。

表2 All-on-4垂直種植體和傾斜種植體的邊緣骨吸收比較

2.4 修復(fù)后修復(fù)體機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪1～6年,共有17例All-on-4上部修復(fù)體沒(méi)有發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥,有13例All-on-4上部修復(fù)體發(fā)生過(guò)機(jī)械并發(fā)癥,占總修復(fù)體的43.3%(13/30)。其中臨時(shí)修復(fù)體折裂1例,修復(fù)體的基臺(tái)螺絲折斷1例(終修復(fù)體完成后第3年),固位螺絲松動(dòng)2例(分別發(fā)生在終修復(fù)體完成后的第1年和第4年),修復(fù)體出現(xiàn)崩瓷9例(隨訪的1～6年間均有發(fā)生,1次崩瓷3例,多次崩瓷6例)。

2.5 患者滿意度和生活質(zhì)量的評(píng)分

共有20例患者(終修復(fù)體完成后隨訪6年3例,隨訪5年5例,隨訪4年8例,隨訪3年2例,隨訪2年2例)參與了牙列缺損種植重建專用口腔健康影響量表(OHIP-14)的調(diào)查評(píng)分,其余10例失訪。大部分患者對(duì)All-on-4修復(fù)的效果還是較滿意的(表3)。其中有9例患者之前佩戴全口活動(dòng)義齒,完成All-on-4修復(fù)后感覺(jué)較之前的活動(dòng)修復(fù)改善較大,對(duì)修復(fù)效果也非常滿意。從得分結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),在穩(wěn)定性、心理社交及咀嚼恢復(fù)上,患者滿意度較高;而對(duì)于美觀、終修復(fù)體完成后使用過(guò)程中出現(xiàn)疼痛、發(fā)音效果,患者滿意度相對(duì)較低。

表3 All-on-4患者OHIP-14各項(xiàng)得分結(jié)果

3 討 論

3.1 種植體留存率

在該研究觀察期間,All-on-4種植修復(fù)技術(shù)的種植體留存率較高,達(dá)到100%。近期一篇關(guān)于All-on-4的1～4年隨訪回顧性研究,通過(guò)對(duì)325枚種植體的觀察分析發(fā)現(xiàn)累計(jì)種植體和修復(fù)體留存率分別為99.38%和100%,表明該方法具有可靠的短期效果[10]。de Araújo Nobre等[11]對(duì)37例平均年齡59.8歲的All-on-4患者追蹤隨訪3年,修復(fù)體生存率達(dá)98%,種植體生存率為100%。Maló等[12]對(duì)下頜All-on-4治療10～18年隨訪的縱向研究得出,種植體的累計(jì)生存率和成功率分別為93%和91.7%,All-on-4種植修復(fù)技術(shù)是一種長(zhǎng)期有效的治療方案。

雖然文獻(xiàn)報(bào)道的All-on-4種植體留存率都較高,但是目前的研究仍存在一定不足,報(bào)道出來(lái)的大部分研究都是由一小部分研究者完成,他們都是對(duì)All-on-4技術(shù)有著豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)生,其隨訪結(jié)果對(duì)于普通的臨床醫(yī)生不具有普遍代表性。且有關(guān)All-on-4的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較少,目前的大多數(shù)研究對(duì)象都是從滿足手術(shù)要求的健康人群中選取,存在一定的選擇偏倚。要想得到更加客觀準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),應(yīng)進(jìn)行多中心臨床研究,消除單一單位或單一術(shù)者對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的偏倚。

3.2 修復(fù)體留存率和機(jī)械并發(fā)癥

該研究中出現(xiàn)了1例臨時(shí)修復(fù)體的斷裂和多次機(jī)械并發(fā)癥包括基臺(tái)螺絲折斷1例、固位螺絲松動(dòng)2例、修復(fù)體崩瓷9例。機(jī)械并發(fā)癥目前被廣泛關(guān)注,報(bào)道的并發(fā)癥和本研究情況相似。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道只有8.1%的種植修復(fù)體10年內(nèi)沒(méi)有任何并發(fā)癥[5],無(wú)牙頜種植固定修復(fù)中修復(fù)體表面崩瓷是主要的并發(fā)癥,其中金屬烤瓷崩瓷發(fā)生率5年為22.1%,10年則達(dá)到39.3%[13]。Tallarico等[14]對(duì)根據(jù)All-on-4方案接受治療的56例患者的并發(fā)癥進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)7年的隨訪,其中14例患者經(jīng)歷過(guò)并發(fā)癥(10例技術(shù)并發(fā)癥,4例生物并發(fā)癥),但所有并發(fā)癥均為輕微并發(fā)癥,并成功解決。本研究中有2例雙側(cè)后牙區(qū)重度磨耗并崩瓷,是由于患者夜磨牙習(xí)慣導(dǎo)致,給予患者制作夜磨牙墊[15],緩解夜磨牙癥狀,避免產(chǎn)生不良應(yīng)力,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

All-on-4技術(shù)由于將修復(fù)體與種植體固定成一個(gè)整體,使牙合力不易緩沖,易造成載荷過(guò)大。近期一項(xiàng)關(guān)于All-on-4的有限元研究指出,牙槽骨的最大應(yīng)力發(fā)生在種植體頸部附近的皮質(zhì)骨,種植體的最大應(yīng)力發(fā)生在種植體頸部[16]。馬斐斐等[17]用T-scan Ⅲ咬合系統(tǒng)測(cè)量了13例無(wú)牙頜All-on-4種植修復(fù)患者,測(cè)得牙尖交錯(cuò)位時(shí)牙合力相對(duì)集中在種植體所在的前磨牙區(qū)。其中種植體所在的前牙區(qū)、非種植體區(qū)域的尖牙區(qū)及游離端懸臂梁區(qū)域牙合力分布較小且均勻分布;左右側(cè)牙合力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,較健康人更趨于平衡。這與即刻修復(fù)完成時(shí)調(diào)牙合目標(biāo)一致,All-on-4修復(fù)體作為一個(gè)受力整體,前磨牙作為主要受力區(qū)域,其余部分受力均勻。當(dāng)受到過(guò)大的應(yīng)力負(fù)荷時(shí),種植修復(fù)體就會(huì)出現(xiàn)固位體松動(dòng)或破壞,修復(fù)體或基臺(tái)損壞,種植體周圍出現(xiàn)骨吸收,最終種植體松動(dòng)脫落。因此,將種植體咬合控制在生理范圍內(nèi),提供最佳的種植體負(fù)荷,這對(duì)保證種植體的長(zhǎng)期成功非常重要[18]。

很多研究都發(fā)現(xiàn)丙烯酸樹脂的斷裂在修復(fù)治療中更容易發(fā)生[19-20],本研究中出現(xiàn)的臨時(shí)修復(fù)體折裂也是丙烯酸樹脂的斷裂。de Araújo Nobre等[11]提出了一種全弓混合聚醚醚酮-丙烯酸樹脂固定康復(fù)方案,能降低生物和機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率,具有更好的生物學(xué)結(jié)果。傳統(tǒng)的鑄造支架多采用分段后激光焊接的方式制作,精密度較低,容易出現(xiàn)并發(fā)癥。隨著科技進(jìn)步,口內(nèi)掃描儀、三維打印機(jī)、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制造(CAD/CAM)的發(fā)展以及性能優(yōu)越的新材料的引進(jìn),正在使工作模式向數(shù)字化的流程轉(zhuǎn)變[21-22]。

3.3 種植體邊緣骨吸收和角度種植體的應(yīng)用

本研究中,種植體邊緣骨丟失分析的最終數(shù)據(jù)收集存在一定的缺失,原因在于該研究屬于回顧性研究,只能對(duì)現(xiàn)在的資料做回顧性的分析,有一部分曲面斷層片的數(shù)據(jù)不能讀取。為了避免數(shù)據(jù)不平衡導(dǎo)致的偏倚,使所得數(shù)據(jù)可進(jìn)一步用于統(tǒng)計(jì)邊緣骨丟失水平,重點(diǎn)是比較軸向種植體和傾斜種植體,最終分析那些測(cè)量到至少一個(gè)軸向和一個(gè)傾斜種植體的患者。All-on-4種植術(shù)后的各個(gè)時(shí)間段的研究結(jié)果表明,垂直種植體和傾斜種植體的邊緣骨吸收量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與目前大多數(shù)研究All-on-4種植修復(fù)中遠(yuǎn)端傾斜種植體與近端軸向種植體的邊緣骨吸收量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果一致[23-25]。本研究中,All-on-4種植術(shù)后5年左右觀察到軸向和傾斜種植體的平均邊緣骨丟失量分別為(0.70±0.49)mm和(0.69±0.50)mm,邊緣骨吸收量少于目前其他研究中使用All-on-4或類似的治療方式即時(shí)加載無(wú)牙頜的固定種植修復(fù)的中長(zhǎng)期臨床結(jié)果[4,24,26-27]。Niedermaier等[4]使用種植體支持的即刻負(fù)載固定全口義齒(單頜使用4～6個(gè)種植體)治療嚴(yán)重萎縮無(wú)牙頜5年后,測(cè)量軸向種植體的平均邊緣骨丟失為(1.30±0.35)mm,傾斜種植體的平均邊緣骨丟失為(1.30±0.42)mm。各種結(jié)果可能沒(méi)有直接的可比性,因?yàn)椴糠盅芯繘](méi)有區(qū)分治療方案不單純是All-on-4,還包含了All-on-5和All-on-6,有些研究只測(cè)了上頜骨的種植體情況。例如Vervaeke等[28]發(fā)現(xiàn)種植治療后種植體在上頜骨觀察到更多的邊緣骨丟失;Yang等[10]發(fā)現(xiàn)種植治療后種植體在下頜骨觀察到更多的邊緣骨丟失;然而其他一些研究發(fā)現(xiàn)上下頜骨差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29-30]。

Krennmair等[31]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)無(wú)牙頜的近端種植體和遠(yuǎn)端種植體邊緣骨吸收均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是兩組在第1、2、3年種植體總體的骨吸收比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示All-on-4治療方案中種植體周圍骨吸收短期內(nèi)隨時(shí)間呈現(xiàn)進(jìn)行性增長(zhǎng)。Ayna等[32]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)無(wú)牙頜的近端種植體和遠(yuǎn)端種植體邊緣骨吸收均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是兩組在6年內(nèi)種植體總體的骨吸收隨時(shí)間呈現(xiàn)進(jìn)行性增長(zhǎng)。Weinstein等[33]對(duì)用All-on-4技術(shù)修復(fù)的種植體進(jìn)行了為期5年的臨床隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)種植體邊緣骨吸收情況在術(shù)后1～2年內(nèi)趨于穩(wěn)定,之后骨吸收并無(wú)顯著變化。隨著科技的進(jìn)步,數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用,All-on-4技術(shù)的療效也有了很大的提高,針對(duì)邊緣骨吸收現(xiàn)象,仍需進(jìn)一步探討研究。

在前瞻性或回顧性研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)種植體成功率存在差異,也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)傾斜種植體和軸向種植體的邊緣骨丟失存在差異。然而目前的研究中,也存在一定的局限性,例如All-on-4技術(shù)的可變性,缺乏混雜因素的分析,有些研究沒(méi)有區(qū)分下頜和上頜種植體,很多研究的評(píng)估主要是中短期數(shù)據(jù),這些都阻礙了對(duì)長(zhǎng)期臨床效果的最終判斷。

3.4 患者滿意度和口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量

本研究中大部分患者對(duì)All-on-4修復(fù)的效果還是比較滿意的,這與目前多數(shù)臨床研究結(jié)果一致[34-36]。從患者的口腔健康量表(OHIP-14)的評(píng)分來(lái)看,在穩(wěn)定性、心理社交及咀嚼恢復(fù)上,患者滿意度較高;而對(duì)美觀、修復(fù)后疼痛、發(fā)音效果,患者滿意度相對(duì)較低。在該研究中有2例患者對(duì)美觀不滿意,都反映All-on-4最終修復(fù)后面部容貌恢復(fù)得不夠飽滿,未達(dá)到原來(lái)預(yù)期的效果,這可能與患者拔牙后頰側(cè)骨吸收而固定修復(fù)體無(wú)基托部分支撐唇部軟組織輪廓有關(guān)。考慮到無(wú)牙頜患者臨床情況的多樣性和All-on-4技術(shù)的復(fù)雜性,臨床操作中術(shù)前應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合診療,以修復(fù)為導(dǎo)向,合理制定種植和修復(fù)方案。診斷性排牙制作一副臨時(shí)全口活動(dòng)義齒,既可以作為診斷工具,為后期的種植和修復(fù)方案提供依據(jù);又能暫時(shí)解決患者對(duì)功能恢復(fù)和美學(xué)的需求,直到最終修復(fù)體完成[37]。

隨訪中發(fā)現(xiàn)部分患者的口腔衛(wèi)生習(xí)慣較差,基臺(tái)周圍及修復(fù)體與牙齦間存在食物殘?jiān)?導(dǎo)致基臺(tái)周圍和食物嵌塞處牙齦黏膜紅腫、探診出血。一項(xiàng)系統(tǒng)性研究發(fā)現(xiàn)種植體支持的固定義齒對(duì)患者來(lái)說(shuō)維持好口腔衛(wèi)生是比較困難的[7]。All-on-4修復(fù)完成后要想獲得良好的臨床療效,應(yīng)對(duì)患者強(qiáng)調(diào)養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生維護(hù)習(xí)慣的重要性,并對(duì)患者日常飲食生活進(jìn)行指導(dǎo),定期關(guān)注隨訪。

3.5 研究的局限性

首先,選取的研究對(duì)象都是能配合并樂(lè)于參與的患者,且所有病例都是由資深的種植修復(fù)醫(yī)生完成,這使得本研究在樣本選擇過(guò)程中存在一定的偏差,且研究的樣本量較小。其次,此試驗(yàn)設(shè)計(jì)為回顧性研究,隨訪觀察時(shí)間為1～6年,隨訪時(shí)間的不一致會(huì)造成新的誤差。且通過(guò)對(duì)隨訪資料的收集,發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究對(duì)象在隨訪期間只拍攝了曲面斷層片,所以在種植體邊緣骨吸收量的測(cè)量中均采用了曲面斷層片測(cè)量,最后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)還去掉一部分不能讀取的數(shù)據(jù)。由于曲面斷層片所示為二維數(shù)據(jù),不能表現(xiàn)出種植體唇頰側(cè)的骨組織變化情況,對(duì)于在植體的近遠(yuǎn)中骨面形態(tài)不規(guī)則的曲面斷層片中,邊緣線重疊而無(wú)法讀取,造成一定的測(cè)量誤差。

4 結(jié) 論

無(wú)牙頜患者采用All-on-4即刻種植修復(fù)技術(shù)的中短期臨床效果確切可靠,該治療的技術(shù)要點(diǎn)對(duì)修復(fù)效果的影響需要更多長(zhǎng)期高質(zhì)量的大樣本臨床觀察。