劉彩霞 郭寶芝 周新華 劉愛珍 方明珠 蔡海瑜

宮頸上皮內瘤變(CIN)是育齡期女性的常見疾病。宮頸冷刀錐切術(CKC)是傳統(tǒng)的普通刀片操作,LEEP(LEEP刀HF-120B金科威)是近年婦產科常見手術方法,其操作簡單且切緣清晰,可保留有生育要求的年輕女性的生育功能[1]。LEEP和CKC治療已成為常見治療方式,本研究旨在明確LEEP和CKC治療CIN的效果和對生育功能的影響,以期為臨床決策提供可能的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年1月至2019年12月期間收治CIN患者,共108例,隨機分組,試驗取得醫(yī)學倫理會和受試者知曉同意。均為年齡≥20歲有性生活史的女性患者,高危型HPV-DNA檢測為陽性,病理檢查為CIN Ⅱ～Ⅲ,排除免疫功能下降、妊娠期哺乳期婦女、急性生殖道炎癥婦女。治療方案為LEEP 52例(LEEP)組,行宮頸冷刀錐切術(CKC)治療56例(CKC組),LEEP組年齡21～37歲,平均(31.25±2.03)歲;CKC組年齡22～38歲,平均(31.47±2.01)歲。

1.2 方法

術前準備:患者術前3天禁止性生活,術前完善基本檢查(血尿糞常規(guī)+白帶常規(guī)+凝血功能+生化+傳染病+心電圖+婦科彩超),定于月經結束后3～7天內實施手術,連續(xù)每天沖洗1次陰道共清洗2次。

手術方法:LEEP組:無特殊無需麻醉,術前30 min抗生素常規(guī)預防感染,選擇合適的環(huán)形或錐形電極,調節(jié)LEEP治療儀為Ⅱ～Ⅲ檔的電切凝檔功能,根據宮頸病變情況進行切割,切除范圍在病變組織2 ～3 mm以外,病變級別高的病變采用多次錐形切除法或環(huán)切法,嚴格控制切割速度和監(jiān)測出血量,完全切除病變后修整宮頸外形,碘伏紗布填塞陰道24 h取出,術后口服抗生素24 h。CKC組:入手術室腰硬聯合阻滯麻醉,術前30 min用靜滴抗生素取膀胱截石位,常規(guī)消毒,碘實驗指導下觀察病變范圍,在碘不著色區(qū)外3～5 mm處環(huán)形切開宮頸黏膜,并以30°～50°角、根據CIN情況向頸管內斜官頸錐形切除。碘伏紗布填塞陰道24 h取出,術后口服抗生素24 h。

1.3 觀察指標

從治療開始對患者進行門診隨訪,術后1個月內每周隨訪1次,以后每3個月1次,隨訪持續(xù)24個月。

(1)統(tǒng)計高危型HPV的轉陰率、復發(fā)率,門診復查時用陰道鏡檢查及宮頸細胞學檢查患者是否存在復發(fā)和高危型HPV的轉陰例數,經細胞學檢查發(fā)現未見明顯異常,陰道鏡無肉眼病變,即為轉陰;經細胞學檢查發(fā)現有異常,陰道鏡有糜爛或有無肉眼病變,即為復發(fā)[2]。

(2)宮頸機能不全發(fā)生率,宮頸機能不全診斷[3]:①妊娠中期出現無痛性宮頸擴張,羊膜囊突出,繼而胎膜破裂,發(fā)生流產,流產2個月后非孕期間于黃體期行婦科檢查宮頸內口松弛,可順利通過8號宮頸擴張棒,并伴有中晚期孕流產或早產史;②臨床上妊娠中期婦科檢查發(fā)現宮頸縮短≥75%、宮口擴張≥2 cm、伴羊膜囊達到或超過宮頸外口水平,而無伴明顯腹痛,無出血、感染等明確的病理因素;經超聲檢查提示患者宮頸內口存在1～3 cm不同程度擴張及宮頸管長度≤2.5 cm;符合上述標準其一均可診斷為宮頸機能不全。記錄發(fā)生宮頸機能不全的例數。

(3)統(tǒng)計妊娠率,隨訪期間記錄患者發(fā)生妊娠反應的例數。

(4)妊娠結局,隨訪期間記錄患者自母體妊娠起的早產、流產、新生兒窒息發(fā)生例數。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 LEEP組、CKC組轉陰及復發(fā)情況比較

LEEP組、CKC組高危型HPV轉陰率、CIN轉陰率、復發(fā)率經統(tǒng)計學分析,呈相近趨勢,P>0.05,見表1。

表1 LEEP組、CKC組轉陰及復發(fā)情況比較(例,%)

2.2 LEEP組、CKC組妊娠情況比較

LEEP組、CKC組術后24個月內妊娠率經統(tǒng)計學分析,呈相近趨勢,P>0.05,詳見表2。

表2 LEEP組、CKC組妊娠情況比較 (例,%)

2.3 LEEP組、CKC組宮頸機能不全率比較

LEEP組宮頸機能不全率為3.85%(2/52)、CKC組宮頸機能不全率為5.36%(3/56),呈相近趨勢,P>0.05。

2.4 LEEP組、CKC組妊娠結局比較

LEEP組、CKC組妊娠例數分別是42例、47例,所有妊娠婦女均接受隨訪,LEEP組早產率高于CKC組,存在顯著差異,P<0.05;LEEP組、CKC組流產率、新生兒窒息率經統(tǒng)計學分析,呈相近趨勢,P>0.05,見表3。

表3 LEEP組、CKC組妊娠結果比較(例,%)

3 討論

CIN已經成為常見的婦科疾病,其發(fā)展到癌的自然演變一般是10年左右,且該過程為連續(xù)性進展的過程,因此早期診斷和治療對提高患者生育功能尤為重要。CKC具有切緣清晰、操作簡單、利于病理檢查、手術操作時間短等優(yōu)點,但該治療是有損傷性的,對于一些有生育要求的年輕患者來說具有創(chuàng)傷性[4]。也有學者認為CKC術后會造成宮頸粘連狹窄,損害宮頸腺體,影響宮頸;同時局部免疫屏障功能,進而增加患者上行感染發(fā)生率,引發(fā)輸卵管性不孕[5]。亦有學者認為應采用LEEP術積極治療,且該治療對持續(xù)CIN Ⅱ～Ⅲ或CINI隨訪不便者尤為適用[6]。LEEP治療一方面可清除病灶,減少HPV的負荷量;同時還可發(fā)現一些隱匿于宮頸管的病灶,對宮頸的低度病變向高級別宮頸病變的發(fā)展達到預防及治療目的。但宮頸LEEP治療術后可能會并發(fā)脫痂出血或重復感染、不良妊娠結局發(fā)生等的風險。且宮頸LEEP治療無法多次重復應用,研究表明,部分患者術后仍有HPV持續(xù)感染或重復感染,宮頸病變殘留、復發(fā)可能[7]。本研究分別給予CIN患者LEEP和CKC治療,旨在分析其優(yōu)勢。

轉陰率及復發(fā)率在CIN治療監(jiān)測指標中尤為重要,本文對兩組患者其指標進行觀察發(fā)現,雖CKC組與LEEP組高危型HPV轉陰率、CIN轉陰率、復發(fā)率無明顯差異,與既往報道[8]相似,提示本研究的可普及型;但CKC組CIN轉陰率略高于LEEP組,且復發(fā)率略低于LEEP組;表明CKC治療更利于患者CIN轉陰,低復發(fā)率。本研究考慮到患者術后性生活、個人衛(wèi)生、健康教育、個人的文化程度等多因素對術后恢復的影響。為此,隨訪24個月,結果顯示,兩組患者術后24個月內妊娠率均超過80%,且兩組患者妊娠率無顯著差異;表明兩組治療方案有相似的近期療效。但CKC組術后24個月內妊娠率略高于LEEP組,而受術后恢復的危險因素影響,仍需進一步探討。

CKC組宮頸機能不全率略高于LEEP組,表明CKC術后宮頸機能不全率更高。CIN患者術后妊娠結果一直是臨床關注熱點,本文對患者隨訪24個月后,結果顯示CKC組早產率顯著低于LEEP組,與黃偉娟等[9]的報道有所不同,可能與近年來人們生活水平提高和社會因素有關。而CKC組與LEEP組的流產、新生兒窒息發(fā)生率無顯著差異,表明兩組治療方法有相似趨勢的妊娠結局,與有關報告[10]結果一致,提示CKC和LEEP治療均可發(fā)生不良妊娠事件。

綜上所述,將LEEP和CKC應用于CIN患者治療中,兩種方法臨床效果相似;與LEEP比較,CKC術后宮頸機能不全率更高。但由于本研究樣本量小、隨訪時間短,本文仍有待在今后的臨床工作中進一步探討。