王 超 張繼業(yè) 雷彬花

結(jié)直腸癌屬我國(guó)較為高發(fā)的消化系統(tǒng)的惡性腫瘤,其多見(jiàn)于中老年[1]。有研究顯示,我國(guó)直腸癌的發(fā)病率顯著高于結(jié)腸癌,且在直腸癌中,低位直腸癌的發(fā)病率偏高,若不盡早診治,將極大地影響患者的日常生活,甚至危及生命[2]。當(dāng)前臨床主要采取手術(shù)切除的外科手段治療結(jié)直腸癌患者,且隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,腔鏡下直腸癌根治術(shù)已作為直腸癌患者的首選手術(shù)方案,包括腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù)等多種術(shù)式[3]。因此,本研究通過(guò)分析腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù)與直腸經(jīng)肛門拖出切除術(shù)兩種不同微創(chuàng)手術(shù)在低位直腸癌治療中的效果及對(duì)其肛門功能及預(yù)后的影響,旨在為直腸癌微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)化提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2019年3月我科收治的82例行直腸癌手術(shù)治療的患者,根據(jù)手術(shù)治療方式的不同,分為研究組及對(duì)照組兩組(各41例),其中研究組(采用行直腸經(jīng)肛門拖出切除術(shù)治療),男性22例,女性19例;年齡36～58歲,平均年齡為(43.5±6.5)歲;腫瘤平均直徑(3.8±0.6)cm;平均BMI(22.1±2.4)kg/m2;腫瘤距離肛緣的平均距離為(7.2±1.5)cm;術(shù)前腫瘤分期:T1期17例,T2期19例,T3期5例;TNM臨床分期:Ⅰ期15例,Ⅱ期25例,Ⅲ期1例;組織學(xué)分化:高分化26例,中分化13例,低分化2例;而對(duì)照組(采用行腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)治療),男性24例,女性17例;年齡33～59歲,平均年齡(44.8±6.2)歲;腫瘤平均直徑(4.0±0.5)cm;平均BMI(22.7±2.1)kg/m2;腫瘤距肛緣平均距離(6.9±1.3)cm;術(shù)前腫瘤分期:T1期15例,T2期20例,T3期6例;TNM臨床分期:Ⅰ期16例,Ⅱ期23例,Ⅲ期2例;組織學(xué)分化:高分化28例,中分化11例,低分化2例;以上兩組患者的一般資料均具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均經(jīng)內(nèi)鏡及病理組織學(xué)活檢確診;全部直腸癌患者均初次就診,且排除心、腎等嚴(yán)重臟器疾病者;排除其他臟器功能障礙者;術(shù)前MRI、CT及直腸超聲內(nèi)鏡等檢查示均為T1～T3期腫瘤,且腫瘤直徑3～5 cm,腫瘤位置距肛門3～10 cm;所有患者均具有較好的依從性,并簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

全身麻醉及氣管插管后,兩組患者均取截石位,頭低腳高,臍上緣放置10 mm戳卡,充氣后放置腹腔鏡作為觀察孔,平右髂前上棘內(nèi)2橫指處置入12 mm戳卡作為主刀主操作孔。于右鎖骨中線,臍水平或略高置入5 mm戳卡作為主刀副操作孔。于左側(cè)鎖骨中線臍水平處及左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm戳卡作為助手的操作孔。然后探查腹腔情況,明確無(wú)腹腔轉(zhuǎn)移后沿Toldt間隙仔細(xì)解剖分離顯露出腸系膜下動(dòng)靜脈根部,于根部結(jié)扎并離斷腸系膜下動(dòng)靜脈,同時(shí)清掃腸系膜淋巴結(jié)。沿Toldt間隙游離乙狀結(jié)腸及直腸直至盆底肌,注意勿損傷輸尿管并保護(hù)盆底神經(jīng)叢。

研究組:患者肛門消毒后擴(kuò)肛,從肛門外翻將乙狀結(jié)腸拖出直至腫瘤所在的直腸,自腫瘤近端約10 cm處將結(jié)腸離斷,放置蘑菇頭后回納腹腔。而后在距腫瘤遠(yuǎn)端約2 cm處切除直腸、腫瘤及乙狀結(jié)腸,移除標(biāo)本,最后將結(jié)腸及直腸殘端進(jìn)行吻合,并留置盆腔引流管。

對(duì)照組:腹腔鏡下將直腸及系膜組織分離后,在距腫瘤遠(yuǎn)端約2 cm處離斷直腸,而后擴(kuò)大主操作孔至3～4 cm,把直腸及腫瘤拖出腹外,在距腫瘤近端約10 cm處離斷結(jié)腸,移除標(biāo)本,放置蘑菇頭后回納腹腔,在腹腔鏡下完成吻合同時(shí)留置盆腔引流管。

術(shù)后兩組患者均門診隨訪1年。

1.4 血清胃腸動(dòng)力相關(guān)指標(biāo)測(cè)定方法

治療前后采集患者的晨起3 ml的靜脈血,常溫下存放30 min后,以3000轉(zhuǎn)/分鐘的速度進(jìn)行10 min的離心,取上層的清液存放在-80 ℃冰箱。采用ELISA試劑盒檢測(cè)患者相關(guān)血清指標(biāo),操作依據(jù)明書(shū)步驟實(shí)施。

1.5 評(píng)估指標(biāo)

比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異情況;比較手術(shù)前后兩組患者血清胃腸動(dòng)力相關(guān)指標(biāo)(胃泌素、胃動(dòng)素、血管活性腸肽)的表達(dá)差異情況;依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]比較兩組患者術(shù)后肛門功能的差異情況;應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(glasgow prognosis score,GPS)[5]比較兩組患者術(shù)后1年的預(yù)后差異情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用t檢驗(yàn),數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),當(dāng)P<0.05時(shí),有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)圍術(shù)期指標(biāo)的差異比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次術(shù)后排氣、住院時(shí)間及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組顯著下降(P<0.05),而在淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面比較無(wú)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異比較

2.2 手術(shù)前后兩組患者相關(guān)血清胃腸動(dòng)力指標(biāo)差異對(duì)比

術(shù)前兩組患者的相關(guān)血清胃腸動(dòng)力指標(biāo)對(duì)比均無(wú)差異,而術(shù)后3天研究組患者的相關(guān)血清胃腸動(dòng)力指標(biāo)均較對(duì)照組改善明顯(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者相關(guān)血清胃腸動(dòng)力指標(biāo)差異對(duì)比

2.3 兩組患者術(shù)后肛門功能的差異情況比較

術(shù)后1個(gè)月,兩組患者的肛門功能比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后肛門功能的差異情況比較(例,%)

2.4 兩組患者術(shù)后1年預(yù)后的差異情況

研究組患者術(shù)后1年的GPS評(píng)分為[(1.2±0.3)分],與對(duì)照組術(shù)后1年的GPS評(píng)分[(1.4±0.2)分]比較,無(wú)顯著性差異(t=0.258,P>0.05)。

3 討論

隨著臨床醫(yī)師操作手段的不斷提高及器械材料的快速進(jìn)步,腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在直腸癌根治中已得到了廣泛的應(yīng)用,已成為美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)認(rèn)可的治療直腸癌的可選手段。研究表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的治療效果和傳統(tǒng)開(kāi)腹方式一致,但更具微創(chuàng)性,因此深受臨床外科醫(yī)師的青睞[6]。本研究通過(guò)分析腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù)和直腸經(jīng)肛門拖出切除術(shù)兩種不同微創(chuàng)手術(shù)在治療直腸癌的效果及其對(duì)肛腸功能及預(yù)后的影響,以期為直腸癌微創(chuàng)術(shù)式的選擇提供相關(guān)參考。

本研究結(jié)果顯示,研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣及住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),而在淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)。以上結(jié)果充分表明直腸經(jīng)肛門拖出切除術(shù)微創(chuàng)治療直腸癌的療效更為顯著,分析原因可能為直腸通過(guò)肛門拖出切除術(shù)可減小患者腹部的手術(shù)切口,進(jìn)而減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。直視下的手術(shù)操作能夠保證充足的手術(shù)切緣,降低因盆腔狹窄所造成的手術(shù)操作難度[7]。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組患者的血清胃腸動(dòng)力相關(guān)指標(biāo)比較均無(wú)明顯差異,而術(shù)后3天研究組患者的血清胃腸動(dòng)力相關(guān)指標(biāo)均較對(duì)照組改善明顯(P<0.05),推測(cè)可能為直腸經(jīng)肛門拖出切除術(shù)不切開(kāi)腹壁取標(biāo)本,對(duì)患者腹膜損傷較輕,進(jìn)而對(duì)患者胃腸道刺激較小。另外我們比較了兩組患者術(shù)后的肛門功能情況,發(fā)現(xiàn)并無(wú)明顯差異(P>0.05),表明兩種術(shù)式在保肛功能方面效果一致[8]。

格拉斯哥預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(glasgow prognosis score,GPS)是以營(yíng)養(yǎng)及炎性反應(yīng)為基礎(chǔ)的判斷多種癌癥預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn),且有文獻(xiàn)證實(shí)GPS可有效評(píng)估結(jié)直腸癌患者的預(yù)后情況。本研究顯示兩組患者術(shù)后1年GPS評(píng)分情況比較無(wú)明顯差異(P>0.05),表明兩種術(shù)式在治療直腸癌患者方面的預(yù)后相同[9]。

綜上所述,經(jīng)肛門拖出切除術(shù)在直腸癌治療中可縮小患者腹部手術(shù)的切口,同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,且能減少因盆腔狹窄所造成的操作難度,并在短期內(nèi)改善患者的胃腸功能,值得臨床大力推廣應(yīng)用。