陳艷林 朱梅菊 張 華 許陽(yáng)陽(yáng) 李紅霞 李彥鵬 牛廣君

在全球范圍內(nèi),結(jié)直腸癌在惡性腫瘤發(fā)病率中居第三位,死亡率居第二位[1]。既往有研究顯示[2],全球范圍內(nèi),2018年新增結(jié)直腸癌病例數(shù)約180萬(wàn),死亡約88.1萬(wàn)人,且我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率逐年遞增,因此如何提高結(jié)直腸癌的診斷仍是臨床亟待解決的問(wèn)題。目前治療結(jié)直腸癌的首選方案為手術(shù),其治療原則是盡可能徹底清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、腫瘤組織[3]。而手術(shù)前精確診斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以明確淋巴結(jié)清掃范圍,為臨床治療提供可靠依據(jù)[4]。PET/CT可廣泛用于健康體檢和腫瘤診斷中,在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有獨(dú)特價(jià)值[5]。為了提高PET/CT對(duì)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值,本文探討了雙時(shí)相PET/CT在結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷效能,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2019年5月至2022年5月行雙時(shí)相PET/CT檢查的82例結(jié)直腸癌患者共183枚淋巴結(jié)作為研究對(duì)象,以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),按照淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組(n=52例,112枚)、未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組(n=30例,71枚)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組男性27例,女性25例;年齡41～68歲,平均年齡(56.52±5.48)歲;腫瘤直徑3.2～7.9 cm,平均直徑(5.10±1.25)cm。未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組男性16例,女性14例;年齡40～69歲,平均年齡(56.45±5.52)歲;腫瘤直徑3.1～8.0 cm,平均直徑(5.12±1.22)cm。2組臨床年齡、性別等資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[6]中關(guān)于結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)病理學(xué)確診為結(jié)直腸癌;②無(wú)其他惡性腫瘤;③在PET/CT檢查前未接受任何治療;④手術(shù)策略為結(jié)直腸癌切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃;⑤卡氏功能評(píng)分[7](Karnofsky,KPS)≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)PET/CT檢查存在禁忌證;②合并肝功能衰竭;③既往存在手術(shù)治療史;④合并乙型肝炎、感染性肺炎等感染性疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員審核批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

PET/CT掃描儀:西門(mén)子Biography64,18F-FDG顯像利用劑:日本住友 HM-20回旋加速器自行制備,保證化學(xué)純度大于95%。檢查前準(zhǔn)備:空腹4～6 h,指尖血糖控制為4～11 mmol/L,根據(jù)患者不同體重靜脈注射4.44～5.55 Mqb/kg18F-FDG顯像劑,臥床休息1 h,排尿后行PET/CT早期顯像檢查(單時(shí)相PET/CT),掃描顱頂至股骨上三分之一,額定電壓140 kV,額定電流665 mA,螺距9.875 mm,仰臥位掃描4～5個(gè)床位,2 min/床位。早期顯像檢查完成后,患者服用呋塞米,期間進(jìn)行不斷喝水,2～3 h后完成延遲顯像。采用有序子集期望最大化迭代算法重組圖像,將圖像傳至聯(lián)影工作站(北京美智醫(yī)療科技有限公司)進(jìn)行圖像融合。

1.3 圖像分析

由2名副高及以上的職稱(chēng)醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析,確保報(bào)告準(zhǔn)確性。PET/CT早期顯像測(cè)量淋巴結(jié)長(zhǎng)徑(long diameter of lymph node,L)、淋巴結(jié)短徑(short diameter of lymph node,D),并計(jì)算淋巴結(jié)長(zhǎng)徑/短徑(L/D)、最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmaxL1)、標(biāo)準(zhǔn)攝取值峰值(SUVpeak)、平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmean)、腫瘤代謝體積(metabolictumor volume,MTV)、總糖酵解量(totallesion glycolysis,TLG)、病灶最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmaxT)、肝臟最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmaxH)、腹主動(dòng)脈最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmaxA)。延遲顯像測(cè)量最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmaxL2)、滯留指數(shù)(retention index,RI),并計(jì)算△SUVmax(SUVmaxL2-SUVmaxL1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,先對(duì)測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),然后采用t檢驗(yàn),對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,并分別建立單時(shí)相、雙時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模型。使用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線(xiàn)并記錄曲線(xiàn)下面積(area under curve,AUC),同時(shí)采用Z檢驗(yàn)比較單時(shí)相、雙時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組代謝參數(shù)比較

結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組SUVmaxL1、SUVpeak、SUVmean、MTV、SUVmaxL1T、 SUVmaxL1H、SUVmaxL1A、SUVmaxL2、RI、△SUVmax均高于未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組(P<0.05),但L/D低于未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組代謝參數(shù)比較

2.2 單時(shí)相、雙時(shí)相PET/CT代謝參數(shù)的Logistic多因素分析

Logistic多因素分析結(jié)果顯示,單時(shí)相PET/CT代謝參數(shù)SUVpeak、L/D是預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素(P<0.05);雙時(shí)相PET/CT代謝參數(shù)SUVmaxL2是預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 單時(shí)相、雙時(shí)相PET/CT代謝參數(shù)的Logistic多因素分析

2.3 將結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素建立聯(lián)合預(yù)測(cè)模型

將結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素建立聯(lián)合預(yù)測(cè)模型,單時(shí)相PET/CT代謝參數(shù)診斷淋巴結(jié)聯(lián)合預(yù)測(cè)模型為P=1/[1+e(16.623-0.949X1-0.608X2)];雙時(shí)相PET/CT代謝參數(shù)診斷淋巴結(jié)聯(lián)合預(yù)測(cè)模型為P=1/[1+e(21.095-1.278X1)]。

2.4 單時(shí)相、雙時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)診斷模型對(duì)結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能分析

ROC曲線(xiàn)顯示,單時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.859、特異度為80.4%、敏感度為77.5%,雙時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)模型對(duì)結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移AUC為0.877、特異度為88.4%、敏感度為83.1%,單時(shí)相、雙時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)模型對(duì)結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有一定的診斷價(jià)值,但雙時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷價(jià)值高于單時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷價(jià)值(P<0.05),見(jiàn)表3,圖1。

圖1 單時(shí)相、雙時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線(xiàn)

表3 單時(shí)相、雙時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)診斷模型對(duì)結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能分析

3 討論

結(jié)直腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤,早期未出現(xiàn)明顯癥狀,隨著疾病進(jìn)展表現(xiàn)便血、局部疼痛和腹瀉等,晚期表現(xiàn)貧血、體重減輕等全身癥狀,嚴(yán)重影響到患者生活質(zhì)量[8-9]。既往研究顯示[10],結(jié)直腸癌死亡率在惡性腫瘤中居第二位,同時(shí)也是消化道腫瘤中發(fā)生率最高的腫瘤疾病。通常情況下,早期結(jié)直腸癌未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可通過(guò)簡(jiǎn)單內(nèi)鏡手術(shù)治療[11]。因此,準(zhǔn)確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方法對(duì)臨床治療策略指導(dǎo)十分重要。PET/CT在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[12]。李晶等[13]研究表示,PET/CT顯像在探查乳腺腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶方面具有優(yōu)勢(shì)。但近年來(lái)雙時(shí)相PET/CT在結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究較少。故本研究探討雙時(shí)相PET/CT對(duì)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組SUVmaxL1、SUVpeak、SUVmean、MTV、SUVmaxL1T、 SUVmaxL1H、SUVmaxL1A、SUVmaxL2、RI、△SUVmax均高于未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組,但L/D低于未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組,結(jié)果表明雙時(shí)相PET/CT代謝參數(shù)可用于結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因素。Lee等[14]表明,PET/CT在檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面,敏感性為44%、特異性為84%、準(zhǔn)確率為67%,雖具有較高的特異性,但敏感性較低。惡性腫瘤中PDG攝取會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加,一般情況下在1個(gè)小時(shí)內(nèi)不能達(dá)到攝取巔峰,但增生或陽(yáng)性細(xì)胞代謝不活躍,則PDG在1小時(shí)內(nèi)可達(dá)到攝取巔峰,隨時(shí)間延長(zhǎng)攝取減少。有研究顯示[15],PET/CT對(duì)不同病因誘導(dǎo)某些感染性等病變存在局限性,同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致操作者及患者受到更多輻射。因此,本研究為了排除上述因素,大量引入了雙時(shí)相代謝參數(shù),多因素分析結(jié)果顯示,單時(shí)相PET/CT代謝參數(shù)SUVpeak、L/D是預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素(P<0.05);雙時(shí)相PET/CT代謝參數(shù)SUVmaxL2是預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素(P<0.05)。在以往的研究中有學(xué)者表示[16],PET/CT顯像對(duì)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷有重要價(jià)值。本文通過(guò)多因素結(jié)果建立相關(guān)的單時(shí)相與雙時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較,發(fā)現(xiàn)雙時(shí)相PET/CT代謝參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能高于單時(shí)相PET/CT代謝參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷效能,表明通過(guò)原發(fā)灶的形態(tài)學(xué)信息及代謝特征在一定程度上能提高對(duì)淋巴結(jié)的診斷效能。雙時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為88.4%、敏感度為83.1%、AUC為0.877,均高于單時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度80.4%、敏感度77.5%、AUC 0.859,表明雙時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的漏診率,提高診斷效能,從而可以幫助臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案,提高患者生存率及生活質(zhì)量。胡曉燕等[17]學(xué)者指出,呋塞米介入雙時(shí)相PET/CT能提高宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度,與本研究結(jié)果有相似之處。但本研究仍存在一定的局限性和不足:①該研究為回顧性分析,結(jié)果可能存在一定偏倚;②病例樣本數(shù)量及淋巴結(jié)數(shù)量較少,對(duì)結(jié)果準(zhǔn)確性可能產(chǎn)生一定影響。

綜上所述,雙時(shí)相PET/CT聯(lián)合預(yù)測(cè)診斷模型在結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值,能夠準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,提高診斷效能,值得推廣。