崔俊飛 楊志忠 劉銀龍

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮細(xì)胞的胃部癌癥,在我國(guó)發(fā)病率較高,其早期無(wú)明顯臨床癥狀,隨著病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)腹痛、厭食、嘔血等癥狀。疾病的預(yù)后與分期相關(guān),早期胃癌治愈率較高[1]。內(nèi)鏡根治手術(shù)是臨床治療早期胃癌(early gastric cancer,EGC)的常見(jiàn)手段,有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[2]。近年來(lái)腹腔鏡在臨床胃癌術(shù)中被頻繁使用,有關(guān)腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用研究成為了研究熱點(diǎn)[3]。基于此,為進(jìn)一步探討腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,本研究回顧性分析103例行胃癌根治術(shù)的EGC患者的臨床資料,探討內(nèi)鏡-腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療EGC的手術(shù)效果及對(duì)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年5月至2022年5月收治的103例行胃癌根治術(shù)的EGC患者的臨床資料,其中行內(nèi)鏡-腹腔鏡胃癌根治術(shù)的53例納入內(nèi)鏡組,采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行胃切除的50例納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):①均接受胃鏡檢查及胃組織病理活檢確診為EGC[4];②CT掃描及超聲檢查提示周?chē)鞴俳?rùn)及腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)侵及;③符合手術(shù)指征[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并凝血障礙或肝、腎等器官功能障礙;②合并嚴(yán)重心腦血管疾病或呼吸功能不全者;③妊娠期女性;④臨床資料不全者。內(nèi)鏡組男性28例,女性25例;年齡41～73(57.81±4.96)歲;病灶直徑7～20(13.18±2.21)mm;病灶位置:胃底15例,胃體18例,胃竇部20例;基礎(chǔ)疾病:高血壓6例,糖尿病5例,高血脂3例。對(duì)照組男性29例,女性21例;年齡44～75(59.53±5.04)歲;病灶直徑8～20(13.86±2.02)mm;病灶位置:胃底13例,胃體19例,胃竇部18例;基礎(chǔ)疾病:高血壓4例,糖尿病6例,高血脂3例。2組基線資料無(wú)顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡下活檢明確病灶大致位置、大小及病理學(xué)類型,且所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁水。

對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù):患者仰臥,術(shù)中均采用靜脈全麻。取上腹正中位置為手術(shù)切口(9～20 cm),逐層分離腹壁組織,探查腹腔至充分暴露病灶。若病灶在胃中上部則需對(duì)近端切除,病變面積較大者則行全胃切除;若病灶在胃下部則需對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行切除。其后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,結(jié)束后沖洗腹腔,逐層關(guān)閉腹腔。

內(nèi)鏡組行腹腔鏡輔助下胃切除術(shù):患者仰臥,微頭高腳低(即手術(shù)臺(tái)端向下傾斜約15°),雙腿分開(kāi),行氣管插管及全麻。于臍孔處穿刺,建立15 mmHg氣腹,于臍下緣和左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處分別置入Trocar(10 mm)作為主操作孔和觀察孔,于左右鎖骨中線平臍上和右側(cè)腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下2 cm處分別置入Trocar(5 mm)作為牽引孔和助手操作孔。常規(guī)探查后從右開(kāi)始分離大網(wǎng)膜、右靜脈和動(dòng)脈后行胃切除和淋巴結(jié)清掃。

2組均采用全腹腔內(nèi)手術(shù)吻合。術(shù)后均常規(guī)禁食24 h并進(jìn)行制酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2 應(yīng)激反應(yīng) 分別于術(shù)前(麻醉誘導(dǎo)前)、術(shù)后(即刻)取患者外周靜脈血2 ml,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)水平,試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.3.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)量 統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

1.3.4 手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后如切口感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪了解術(shù)后半年內(nèi)癌癥復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較

內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)、術(shù)中出血量較對(duì)照組少、手術(shù)切口長(zhǎng)度較對(duì)照組短、術(shù)后排氣時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間均早于對(duì)照組,術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.2 2組應(yīng)激指標(biāo)水平比較

術(shù)前2組血清NE、Cor水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組術(shù)后NE、Cor指標(biāo)水平均較術(shù)前升高(P<0.05),但內(nèi)鏡組術(shù)后的NE、Cor水平均較對(duì)照組低(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較

2組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組淋巴清掃數(shù)量比較(枚,

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

內(nèi)鏡組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.77%,較對(duì)照組16.00%低(P<0.05);2組半年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較(例,%)

3 討論

胃癌在我國(guó)屬于高發(fā)病,而疾病早期的治愈率相對(duì)較高,因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)該病的預(yù)后有重要意義。疾病早期治療手段一直是臨床醫(yī)者所探討的問(wèn)題,其中手術(shù)治療是常用治療手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡被逐漸應(yīng)用于胃癌根治術(shù)中。

本研究中內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng),考慮因?yàn)閮?nèi)鏡組采用內(nèi)鏡-腹腔鏡輔助手術(shù)會(huì)增加手術(shù)步驟如建立氣腹、置入操作孔或觀察孔等因而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,且腹腔鏡下病灶切除后病灶重建較開(kāi)腹手術(shù)更具有技術(shù)難度,所需時(shí)間亦更久[6]。而對(duì)照組在定位手術(shù)入路后可直接進(jìn)行手術(shù),因此可減少操作步驟,縮短手術(shù)時(shí)間。結(jié)果中內(nèi)鏡組術(shù)中出血量較對(duì)照組少,手術(shù)切口較對(duì)照組短,術(shù)后首次排氣時(shí)間和下床時(shí)間均早于對(duì)照組,且內(nèi)鏡組術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組少。這說(shuō)明采用內(nèi)鏡-腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷比開(kāi)腹手術(shù)小,術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥較少。分析原因?yàn)?腹腔鏡手術(shù)無(wú)需開(kāi)腹,可避免較長(zhǎng)的手術(shù)切口,亦可減少皮下組織的層層分離動(dòng)作,進(jìn)而減少術(shù)中出血量,減輕手術(shù)創(chuàng)傷。而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)會(huì)留下較長(zhǎng)手術(shù)切口,手術(shù)創(chuàng)傷較大,可能增加手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn),亦會(huì)增加術(shù)后腹腔出血風(fēng)險(xiǎn);而術(shù)后患者由于手術(shù)切口疼痛而延遲下床活動(dòng)時(shí)間,延緩術(shù)后恢復(fù)速度,延長(zhǎng)住院時(shí)間,且術(shù)后由于手術(shù)切口疼痛影響患者有效咳嗽,可能導(dǎo)致呼吸道分泌物難以排出而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn),從而增加并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡組術(shù)后的NE、Cor水平均較對(duì)照組低,這表明采用內(nèi)鏡-腹腔鏡手術(shù)可降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),考慮與腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷較小有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)切口小,創(chuàng)傷小,術(shù)中出血量少,因此可降低應(yīng)激反應(yīng)。疼痛是手術(shù)應(yīng)激的重要影響因素[7],微創(chuàng)手術(shù)可一定程度減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛應(yīng)激,進(jìn)而減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

本研究中2組淋巴結(jié)清掃數(shù)量及半年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異,這表明腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃效果及短期預(yù)后與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。但術(shù)中為達(dá)到微創(chuàng)效果,避免術(shù)中出血量過(guò)多,腹腔鏡下清掃淋巴結(jié)具有一定操作難度,要求術(shù)者有過(guò)硬的技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述,內(nèi)鏡-腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)EGC有較好的手術(shù)效果,其短期預(yù)后與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng),且手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較小,術(shù)后恢復(fù)較快,但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。本研究觀察時(shí)間較短,有關(guān)內(nèi)鏡-腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)EGC患者遠(yuǎn)期預(yù)后的效果還需再觀察分析。