馬暄妍 王蒙蒙 史金鑫

肝門(mén)部膽管癌(HCCA)屬于膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤,HCCA發(fā)生率約占肝外膽管癌的70%。手術(shù)為治療HCCA的重要手段,主要包括膽管引流術(shù)、姑息性切除術(shù)及根治性切除術(shù)等,但采取何種術(shù)式治療能讓患者最大獲益尚未達(dá)成共識(shí)。同時(shí)HCCA起病隱匿,早期確診率低,多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期,手術(shù)切除難度較大[1]。有研究指出,HCCA患者手術(shù)切除率在50%左右,且患者術(shù)后5年生存率較低[2]。對(duì)影響HCCA患者術(shù)后生存狀態(tài)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行明確,對(duì)評(píng)估患者預(yù)后、改進(jìn)HCCA治療策略具有重要意義。鑒于此,本研究將分析HCCA外科手術(shù)治療效果及生存狀況影響因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月至2019年10月于我院治療的145例HCCA患者。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咧心行?7例,女性68例;年齡31～79歲,平均年齡(62.08±3.10)歲;腫瘤大小0.8～2.9 cm,平均腫瘤大小(2.14±0.32)cm;TNM分期:Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期各有16例、40例、51例、38例;Bismuth-Corlette分型:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型各有23例、43例、45例、34例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者簽署知情同意書(shū);②HCCA患者均經(jīng)病理檢查確診;③均接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①非原發(fā)性HCCA;②行為異常,患有精神疾病;③合并其他惡性腫瘤;④兩側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、腹膜種植轉(zhuǎn)移。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)治療 術(shù)前完善患者的影像學(xué)及心電圖檢查,對(duì)肝、腎功能進(jìn)行檢查,145例患者均進(jìn)行手術(shù)治療,其中行膽管引流術(shù)治療患者30例、姑息性切除治療51例、根治性切除治療64例。

1.3.2 基線(xiàn)資料及圍手術(shù)期資料 收集患者一般資料,主要包括年齡、性別、癌抗原199(CA199)、總膽紅素(TBIL)水平;同時(shí)收集患者圍手術(shù)期資料,包括患者TNM分期、Bismuth-Corlette分型、腫瘤大小、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、門(mén)靜脈侵犯等情況。

1.3.3 術(shù)后隨訪(fǎng) 通過(guò)電話(huà)及門(mén)診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪(fǎng),術(shù)后第1年每2～3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪(fǎng),術(shù)后第2年每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)24個(gè)月,統(tǒng)計(jì)患者生存率。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)分析HCCA外科手術(shù)治療效果。(2)統(tǒng)計(jì)患者2年總生存率(OS),分析影響患者生存狀況的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示,用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸方法,以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 HCCA外科手術(shù)治療效果

根治性切除患者2年OS高于膽管引流術(shù)、姑息性切除,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);姑息性切除患者2年OS略高于膽管引流術(shù),但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 HCCA外科手術(shù)治療效果(例,%)

2.2 影響患者生存狀況的單因素分析

死亡組TBIL≥10 mg/dl、TNM分期Ⅲ期+Ⅳ期、膽管引流術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低分化、門(mén)靜脈侵犯患者占比高于存活組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);2組在年齡、性別、CA199、Bismuth-Corlette分型、腫瘤大小方面比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響患者生存狀況的單因素分析/例

2.3 影響患者生存狀況的多因素分析

Logistic回歸分析顯示,TBIL、TNM分期、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、門(mén)靜脈侵犯是影響患者生存狀況的危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)。見(jiàn)表3。

表3 影響患者生存狀況的多因素分析

3 討論

HCCA解剖位置復(fù)雜,且呈侵襲性生長(zhǎng),臨床治療難度大,患者預(yù)后較差。近年來(lái)隨著外科技術(shù)及影像學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展,HCCA診斷及治療獲得重大進(jìn)步,手術(shù)治療適用范圍逐漸擴(kuò)大,手術(shù)切除成功率不斷提高,但HCCA患者的總體生存率并不高[3]。根治性手術(shù)切除為治療HCCA最為有效手段,也是唯一可能治愈HCCA的途徑,但受到HCCA的疾病特點(diǎn)影響,多數(shù)患者無(wú)法在發(fā)病早期得到根治性切除[4]。

本研究分析HCCA外科手術(shù)治療效果,研究結(jié)果顯示,根治性切除患者2年OS高于膽管引流術(shù)、姑息性切除;姑息性切除患者2年OS略高于膽管引流術(shù),但差異不大。提示不同外科手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后生存狀況影響較大,根治性切除腫瘤更有利于降低患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞負(fù)荷,改善患者機(jī)體功能,延長(zhǎng)生存期,提高OS[5]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示,死亡組TBIL≥10 mg/dl、TNM分期Ⅲ期+Ⅳ期、膽管引流術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低分化、門(mén)靜脈侵犯患者占比高于存活組;2組在年齡、性別、CA199、Bismuth-Corlette分型、腫瘤大小方面比較相近;Logistic回歸分析顯示,TBIL、TNM分期、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、門(mén)靜脈侵犯是影響患者生存狀況的危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)。黃疸屬于HCCA患者常見(jiàn)癥狀,TBIL水平越高表明腫瘤侵犯所致的膽道梗阻越嚴(yán)重,會(huì)導(dǎo)致膽汁排泄障礙,膽汁酸反流會(huì)破壞肝細(xì)胞,導(dǎo)致機(jī)體代謝、免疫功能障礙,且TBIL水平過(guò)高,會(huì)對(duì)患者術(shù)后肝臟功能恢復(fù)造成影響,增加并發(fā)癥發(fā)生率,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。TNM分期可對(duì)HCCA侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行反映,分期越高則腫瘤侵犯深度越深,會(huì)對(duì)周?chē)M織器官造成影響,外科手術(shù)治療效果差,切緣陽(yáng)性率高,患者預(yù)后較差[7]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為影響HCCA患者預(yù)后的重要因素,出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高,5年生存率低于20%[8]。腫瘤分化程度可反映HCCA生物學(xué)特性,低分化腫瘤惡性程度較高,對(duì)周?chē)M織侵襲、轉(zhuǎn)移率較高,預(yù)后相對(duì)較差[9]。HCCA由于其特殊的解剖位置,早期即可侵犯門(mén)靜脈,門(mén)靜脈侵犯為HCCA穿透膽管壁表現(xiàn),特別是在浸潤(rùn)血管后,會(huì)出現(xiàn)血行播散[10]。但本次研究中僅納入145例HCCA患者,樣本量小,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定影響,還有待臨床深入分析研究,以進(jìn)一步分析HCCA外科手術(shù)治療效果及生存狀況影響因素,為HCCA患者治療方案的制定、預(yù)后評(píng)估提供確切指導(dǎo)。

綜上所述,HCCA患者中采用根治性切除治療后2年OS相對(duì)較高。TBIL、TNM分期、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、門(mén)靜脈侵犯是影響患者生存狀況的獨(dú)立因素,臨床上應(yīng)該針對(duì)性做出評(píng)估并給予合理治療,以改善患者預(yù)后。