王 杰 盧家彬 楊世卿

前縱膈腫瘤多為良性,在患者符合手術(shù)適應(yīng)癥的情況下,一般行手術(shù)切除病灶,以解除患者臨床癥狀。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)在胸骨正中做切口,以獲得良好的術(shù)野,充分顯露腫瘤界限,便于腫瘤的完全切除,但開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)口大,術(shù)中出血量多,術(shù)后疼痛明顯,切口瘢痕明顯[1]。胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小,能有效減少術(shù)中出血量,患者術(shù)后恢復(fù)快,與開(kāi)胸手術(shù)相比,具有微創(chuàng)性?xún)?yōu)勢(shì)[2]。本文對(duì)比分別采用經(jīng)劍突肋緣下入路、胸腔鏡側(cè)胸入路的前縱膈腫瘤切除術(shù)患者臨床資料,分析以上入路對(duì)患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的影響,為臨床前縱膈腫瘤切除術(shù)的手術(shù)入路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2017年01月至2021年01月間行前縱膈腫瘤切除術(shù)的95例患者納為研究對(duì)象,根據(jù)患者手術(shù)方式及入路,將其分為兩組,包括劍突組(經(jīng)劍突肋緣下入路,n=44),側(cè)胸組(胸腔鏡側(cè)胸入路,n=51)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):患者經(jīng)胸部CT檢查明確為前縱膈腫瘤,檢查提示腫瘤病灶局限,與周?chē)M織界限清晰,可一次性切除;患者凝血功能、血生化、肺功能等均符合手術(shù)要求,可耐受手術(shù);由資歷相當(dāng)?shù)闹髦吾t(yī)生完成手術(shù)治療。(2)排除腫瘤較大,累及肺葉者;合并精神障礙者;合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 劍突組手術(shù)方法 患者取仰臥位,行胸腔鏡劍突下入路前縱膈腫瘤切除術(shù)。行單腔氣管插管麻醉,常規(guī)消毒輔巾,于劍突下2～3 cm做一橫行切口,切口長(zhǎng)度約為2 cm,作為觀察孔,術(shù)者手指緊貼劍突后,向上鈍性分離胸骨后間隙,分別在左右鎖骨中線肋弓下緣作0.5 cm切口,置入直徑為5 mm的Trocar,放入抓鉗與超聲刀,觀察孔內(nèi)置入10 mm的Trocar,并置入30°胸腔鏡,充入CO2,建立人工氣腹。推開(kāi)肺組織,顯露無(wú)名靜脈、膈神經(jīng)以及心包之間的組織,利用超聲刀切開(kāi)縱膈胸膜,沿縱膈胸膜自下而上切除心包旁、膈肌上方、雙側(cè)膈神經(jīng)至無(wú)名靜脈之間區(qū)域的前縱膈脂肪組織,切斷胸腺靜脈,再行全胸腺切除,后將標(biāo)本取出,期間注意仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)上腔靜脈、無(wú)名靜脈及膈神經(jīng)。術(shù)后在觀察孔內(nèi)放置引流管,縫合創(chuàng)面。

1.2.2 側(cè)胸組手術(shù)方法 患者取平臥位,雙腔氣管插管麻醉,取健側(cè)90°側(cè)臥位,將患側(cè)上肢上舉固定,常規(guī)消毒輔巾,根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料選擇手術(shù)側(cè)。在術(shù)側(cè)腋中線與腋前線之間的第6或7肋間切開(kāi)一長(zhǎng)為1 cm的切口,置入10 mm Trocar,并置入30°胸腔鏡,于腋前線第三或第四肋間切開(kāi)一3～4 cm切口,作為操作孔,置入切口保護(hù)套,健側(cè)行單肺通氣,利用超聲刀逐步分離粘連,鈦夾夾斷滋養(yǎng)血管,常規(guī)全胸腺及其周?chē)厩谐?。術(shù)后在觀察孔內(nèi)置入引流管,縫合創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間。

比較兩組術(shù)后傷口疼痛程度及止痛藥使用情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)估兩組術(shù)后切口疼痛程度,VSA得分0～10分,其中0～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～9分為重度疼痛,10分別為劇痛。VAS評(píng)分為7～10者給予肌注鹽酸哌替啶,4～6分者給予口服雙氯芬酸鈉,2～3分者給予口服塞來(lái)昔布,1分者無(wú)需應(yīng)用止痛藥物。

比較兩組術(shù)后24 h血清疼痛應(yīng)激指標(biāo):術(shù)后24 h,采集患者外周靜脈血,3000 r/min高速離心5 min,分離上層血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者疼痛應(yīng)激指標(biāo),包括5-羥色胺(5-HT)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ATCH)以及前列腺素E2(PGE2)。試劑盒均購(gòu)自南京森貝伽生物技術(shù)有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒相關(guān)說(shuō)明進(jìn)行操作。

比較兩組術(shù)后并發(fā)癥,包括肺部感染、切口愈合不佳、胸腔積液、呼吸功能不全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別比例、年齡、BMI、腫瘤最大直徑、基礎(chǔ)性疾病以及術(shù)后病理類(lèi)型比較,均無(wú)顯著性差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

劍突組與側(cè)胸組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),劍突組術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間均顯著優(yōu)于側(cè)胸組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及止痛藥物使用情況

術(shù)后12 h、24 h及72 h,兩組患者疼痛VAS評(píng)分均隨術(shù)后時(shí)間的推移呈依次下降趨勢(shì)(P<0.05),劍突組術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分均顯著低于側(cè)胸組同時(shí)間段水平(P<0.05),其術(shù)后止痛藥使用時(shí)間顯著短于側(cè)胸組(P<0.05),見(jiàn)表3～4。

表3 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分

表4 兩組術(shù)后止痛藥物使用情況

2.4 兩組術(shù)后血清應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后12 h、24 h及72 h,其血清應(yīng)激指標(biāo)5-HT、ATCH及PGE2水平均隨時(shí)間推移呈依次下降趨勢(shì)(P<0.05),而劍突組術(shù)后各時(shí)間段血清5-HT、ATCH及PGE2水平均顯著低于側(cè)胸組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后血清應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

劍突組與側(cè)胸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例,%)

3 討論

早期前縱膈腫瘤可能無(wú)明顯異常表現(xiàn),但隨著縱膈腫瘤體積的不斷增大,以及腫瘤生長(zhǎng)部位,患者可能出現(xiàn)呼吸困難,胸腔積液,心悸甚至肌無(wú)力表現(xiàn)。前縱膈腫瘤一般為良性,故手術(shù)切除病灶是治療前縱膈腫瘤最常見(jiàn)的方式。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)常以縱劈胸骨作為手術(shù)入路,開(kāi)胸手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可獲得廣闊清晰的手術(shù)視野,術(shù)者可輕松掌握腫瘤及其周?chē)彽慕馄赎P(guān)系,進(jìn)而完整地切除腫瘤,解除腫瘤相關(guān)臨床癥狀[3]。雖然開(kāi)胸手術(shù)可有效保障腫瘤完全切除,但手術(shù)創(chuàng)傷性大,對(duì)于年老體弱,或機(jī)體承受能力差者并不適用。且隨著臨床醫(yī)療條件及技術(shù)的提高,患者對(duì)微創(chuàng)治療的需求也越來(lái)越強(qiáng)烈。胸腔鏡下前縱膈腫瘤切除較開(kāi)胸手術(shù)而言,手術(shù)創(chuàng)口更小,術(shù)中出血量更少,患者術(shù)后疼痛程度更低,且術(shù)后恢復(fù)更快[4]。

但由于胸腔鏡下縱膈腫瘤切除的手術(shù)切口必然經(jīng)過(guò)肋間,故無(wú)論是幾孔操作,均可能損傷肌肉及肋間神經(jīng),進(jìn)而引起術(shù)后急性或慢性疼痛,影響術(shù)后恢復(fù)[5]。

胸腔鏡下前縱膈腫瘤切除術(shù)的手術(shù)入路是目前臨床研究的重點(diǎn)。本文對(duì)比胸腔鏡下劍突下肋緣入路及胸腔鏡側(cè)胸入路兩種入路方式在前縱膈腫瘤切除中的效果發(fā)現(xiàn),劍突下肋緣入路及側(cè)胸入路在手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量中無(wú)明顯差異,但劍突下肋緣入路患者術(shù)后引流量更少,術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間及第一次下床活動(dòng)時(shí)間均明顯縮短,且術(shù)后72 h內(nèi)疼痛程度更低。說(shuō)明與胸腔鏡側(cè)胸入路相比,劍突下肋緣入路更利于患者術(shù)后恢復(fù)。側(cè)胸入路是臨床上最常使用的入路方式,但經(jīng)側(cè)胸入路難以完全顯露膈神經(jīng)、對(duì)側(cè)胸腺以及腫瘤周?chē)窘M織,不利于腫瘤的徹底切除,此外,側(cè)胸入路需行單肺通氣,進(jìn)而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。

謝澤華等[7]對(duì)比經(jīng)劍突下與經(jīng)右胸胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)在重癥肌無(wú)力中的治療效果發(fā)現(xiàn),經(jīng)劍突下入路腫瘤切除更徹底,術(shù)后疼痛程度更低,患者術(shù)后恢復(fù)更快。于永濤等[8]研究發(fā)現(xiàn),胸腔經(jīng)劍突下切口入路與單側(cè)肋間切口入路相比,能有效減少老年縱膈腫瘤患者術(shù)中出血量,減輕患者術(shù)后疼痛程度。以上研究均與本文研究結(jié)論相似,證實(shí)經(jīng)劍突下肋緣入路更具微創(chuàng)性?xún)?yōu)勢(shì)。

經(jīng)劍突下肋緣入路無(wú)需在胸口做切口,進(jìn)而避免對(duì)肋間神經(jīng)及肌肉造成的損傷,最大程度上減輕術(shù)后疼痛,減少止痛藥物使用劑量及時(shí)間[9]。經(jīng)劍突下肋緣入路能充分暴露手術(shù)術(shù)野,顯露腫瘤及其周邊解剖結(jié)構(gòu),利于腫瘤的徹底切除,并允許術(shù)者對(duì)雙側(cè)胸腔的探查,進(jìn)而處理雙側(cè)病變[10],本文研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)劍突下肋緣下入路者術(shù)后疼痛程度更低,止痛藥物使用時(shí)間更短,且術(shù)后72 h內(nèi)血清應(yīng)激指標(biāo)5-HT、ATCH及PGE2水平均低于側(cè)胸組,提示經(jīng)劍突下肋緣入路的安全性與微創(chuàng)性。

但經(jīng)劍突下肋緣入路也存在明顯的局限性,該入路并不適用于處理胸膜及肺尖病變,且在左側(cè)胸腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作時(shí),可能因手術(shù)器械壓迫心臟造成術(shù)后心律失常。故要求醫(yī)生熟練手術(shù)操作,掌握手術(shù)技巧,以避免以上情況。

綜上所述,胸腔鏡下經(jīng)劍突下肋緣入路與側(cè)胸入路相比,在減輕患者術(shù)后疼痛,縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間中更具優(yōu)勢(shì)。